《增訂通俗傷寒論》~ 第一編　傷寒要訣 (3)

1. 第六節，六經脈象

太陽脈浮，浮為在表。浮緊浮遲，皆主表寒；浮數浮洪，皆主表熱；浮而細澀，浮而軟散，凡證皆虛；浮而緊數，浮而洪滑，凡證皆實。

秀按，此以浮脈辨寒熱虛實也。浮脈輕手一診，形象彰彰，最多兼脈，如浮緊而澀，為寒邪在表；浮弦而緩，為風邪在表；浮緊而數，為邪欲傳裡；浮而長，為傳並陽明；浮而弦，為傳並少陽。要以脈中有力為有神，可用汗解；若浮而遲弱，浮而虛細，浮而微澀，皆屬浮而無力為陽虛，便當溫補，不可發汗；浮而尺中弱澀遲細，皆內虛夾陰，急宜溫補，尤忌妄汗，恐釀誤汗亡陽之危候。

浮緊風寒，浮數風熱，浮濡風濕，浮澀風燥，浮虛傷暑，浮洪火盛。

白話文：

太陽脈浮於表面，浮脈的表現可分為緊、遲、數、洪、細澀、軟散等。緊或遲的浮脈，代表表寒；數或洪的浮脈，代表表熱；細澀或軟散的浮脈，代表虛證；緊數或洪滑的浮脈，代表實證。

浮脈的變化還可以進一步推斷病邪的性質，例如浮緊而澀，代表寒邪在表；浮弦而緩，代表風邪在表；浮緊而數，代表邪欲傳入內裡；浮而長，代表傳入陽明經；浮而弦，代表傳入少陽經。

浮脈有力，代表正氣充足，可用汗法治療；浮脈遲弱、虛細、微澀，則代表陽虛，需要溫補，不可發汗。浮脈尺中弱澀遲細，代表內虛夾陰，需要溫補，更要忌諱發汗，以免誤汗亡陽。

浮緊代表風寒，浮數代表風熱，浮濡代表風濕，浮澀代表風燥，浮虛代表傷暑，浮洪代表火盛。

秀按，同一浮脈而兼脈不同，則其病各異。蓋風證多浮，寒證多緊，熱證多數，濕證多濡，燥證多澀，暑證多虛，火證多洪，此外感脈候之常象也。惟感證脈無單至，最多兼脈，臨證者尤宜細辨。

廉勘，六經感證，浮為風，緊為寒，虛為暑，濡為濕，澀為燥，洪為火，前哲皆以此為依據，然余歷所經驗，亦難盡拘。假如風無定體者也，兼寒燥者緊數而浮，兼暑濕者濡緩而浮。暑濕挾穢之氣，多從口鼻吸受，病發於內，脈多似數似緩，或不浮不沉而數，甚或濡緩模糊，至數不清。即燥證亦無定體，上燥主氣，脈右浮澀沉數；下燥主血，脈左細弦而澀。火則無中立者也，六氣多從火化，火化在經在氣分，脈必洪盛；化火入胃腑，與渣滓相搏，脈必沉實而小，或沉數而小，甚則沉微而伏。實而小，微而伏，皆遏象也。迨里邪既下，脈轉浮緩而不沉遏，日內必得汗解。若汗後脈仍沉數者，邪未盡也；汗後脈轉浮躁者，邪勝正也。汗後必身涼脈靜，乃為邪盡。夫靜者沉細之謂，然脈雖沉細，而至數分明，與暑濕之澀滯模糊者不同。數日內進食虛回，則脈轉圓浮矣。至若溫病疫證，則又不同。溫病有風溫、冷溫、濕溫、溫熱、溫燥、溫毒之各異。風溫之脈，脈必右大於左，左亦盛躁，尺膚熱甚；冷溫之脈，右雖洪盛，左反弦緊；濕溫之脈，右濡而弱，左小而急；溫熱之脈，尺寸俱浮，浮之而滑，沉之散澀；溫燥之脈，右多浮澀沉散，左多浮弦搏指；溫毒之脈，脈多浮沉俱盛，愈按愈甚。疫症雖多，總由吸受種種黴菌之毒，釀成傳染諸病。其為病也，不外陽毒陰毒，陽毒則血必實熱，脈多右手洪搏，左則弦數盛躁；陰毒則氣多虛寒，脈多微軟無力，甚則沉微似伏，或浮大而散，病初雖由外而受，成證必由內而發。此六淫感證及一切疫證脈象之異如此。故俞東扶謂：治病之難，難在識證，識證之難，難在識脈，良有以也。竊為吾國診斷學，以切脈居其末。非謂脈不可憑，謂僅恃乎脈而脈無憑，徒泥乎脈而脈更無憑，必也觀形察色、驗舌辨苔、查病源、度病所、審病狀、究病變，然後參之以脈。雖脈象無定，而治法在人，自不為脈所惑矣。

白話文：

秀按

同一種浮脈，但伴隨的脈象不同，則病症也不同。風證多見浮脈，寒證多見緊脈，熱證多見數脈，濕證多見濡脈，燥證多見澀脈，暑證多見虛脈，火證多見洪脈。這些都是外感證脈象的常見表現。不同的外感證脈象不會單獨出現，常有多種脈象同時存在，臨牀上應仔細辨別。

廉勘

六經感證中，浮脈為風邪，緊脈為寒邪，虛脈為暑邪，濡脈為濕邪，澀脈為燥邪，洪脈為火邪。前人皆以此為依據，但根據我的經驗，也難以完全拘泥。比如說，風邪沒有固定的表現，兼有寒燥邪氣時脈象會緊數而浮，兼有暑濕邪氣時脈象會濡緩而浮。暑濕夾雜穢氣，多從口鼻吸入，病發於內，脈象常似數似緩，或不浮不沉而數，甚至濡緩模糊，難以計數。燥證同樣沒有固定的表現，上燥主氣，脈象右浮澀而沉數；下燥主血，脈象左細弦而澀。火證則沒有中立者，六氣多由火化，火化在經在氣分，脈象必然洪盛；火化入胃腑，與渣滓相搏，脈象必然沉實而小，或沉數而小，嚴重時沉微而伏。沉實而小，微而伏，都是邪氣遏制的表現。當裡邪已消退，脈象轉為浮緩而不沉遏，幾天內必能發汗而解表。如果出汗後脈象仍然沉數，說明邪氣未盡；出汗後脈象轉為浮躁，說明邪氣勝正。出汗後必須身涼脈靜，纔是邪氣已盡的表現。靜脈指沉細之脈，但沉細之脈至數分明，與暑濕之澀滯模糊不同。數日內進食後虛熱消退，脈象則轉為圓浮。至於溫病疫證，脈象表現又不同。溫病有風溫、冷溫、濕溫、溫熱、溫燥、溫毒之分。風溫之脈，脈象右大於左，左脈也盛躁，尺膚熱甚；冷溫之脈，右脈雖洪盛，左脈反弦緊；濕溫之脈，右脈濡而弱，左脈小而急；溫熱之脈，尺寸俱浮，浮之而滑，沉之散澀；溫燥之脈，右脈多浮澀沉散，左脈多浮弦搏指；溫毒之脈，脈象浮沉俱盛，按之愈甚。疫症雖多，總因吸受各種黴菌之毒，釀成傳染諸病。其病因不外陽毒陰毒，陽毒則血熱實，脈多右手洪搏，左脈弦數盛躁；陰毒則氣虛寒，脈多微軟無力，嚴重時沉微似伏，或浮大而散，病初雖由外感病邪，成證必由內而發。以上是六淫感證及各種疫證脈象的區別。所以，俞東扶說：治病之難，難在識證，識證之難，難在識脈，是有道理的。我認為我國的診斷學，以切脈居於末位。並非說脈象不可憑藉，而是僅靠脈象而脈象不可憑藉，徒泥於脈象而脈象更不可憑藉，必須觀形察色、驗舌辨苔、查病源、度病所、審病狀、究病變，然後參之以脈。儘管脈象無定，但治療方法在於醫生，自然不會被脈象所迷惑。

少陽脈弦，弦主半表半裡。弦而浮大，偏於半表；弦而緊小，偏於半里。弦遲風寒，弦數風熱，弦滑夾痰，弦急多痛，浮弦寒飲，沉弦熱飲。浮弦而長，腠理邪郁；浮弦而數，相火已盛；弦少而實，邪實胃強；弦多而虛，正虛胃弱；右弦勒指，土敗木賊；左弦細搏，水虧木旺。

秀按，凡病脈弦，皆陽中伏陰之象。蓋初病雖在少陽，久則必歸厥陰也，且多氣結血鬱之候。在感證表邪全盛之時，凡浮脈中按之斂直，緊脈中按之埂指，滑脈中按之勒指，便當弦脈例治，和解法中須參解結開鬱之藥，則弦脈漸見柔緩，而應手中和矣。若里邪傳腑入臟，屬邪盛而見弦滑者，十常二三，腑病居多；屬正虛而見弦細者，十常六七，臟病居多。凡沉脈中按之強直，澀脈中按之細急，皆當弦脈類看，非肝陽上亢，即肝陰鬱結。所以傷寒壞病，弦脈居多；雜證內傷，弦常過半。豈僅少陽一經多見弦脈哉？

白話文：

少陽脈浮緊有力，表示表半裏半的症狀。脈浮緊且大，偏於表症；脈浮緊且小，偏於裏症。脈浮緊而遲緩，為風寒所致；脈浮緊而數，為風熱所致；脈浮緊而滑，挾有痰飲；脈浮緊而急迫，多伴疼痛；浮脈浮緊而長，表示肌膚腠理間有邪氣鬱積；浮脈浮緊而數，表示相火旺盛；浮緊脈少而實，表示胃氣強盛，實證；浮緊脈多而虛，表示胃氣虛弱，虛證；右邊的浮緊脈勒住手指，表示土氣衰敗，肝氣旺盛；左邊的浮緊脈細而有力，表示水氣虧損，木氣旺盛。

秀按，凡是病人脈象浮緊，都是陽中潛伏陰邪的現象。初期疾病雖在少陽，久後必定會轉為厥陰，而且多伴有氣血鬱結的情況。在感受外邪，表邪盛行的時候，凡是浮脈按壓後會收斂挺直，緊脈按壓後會勒住手指，滑脈按壓後會勒住手指，這時都應該用治療弦脈的方法，在和解方中須加入解結行氣的藥物，這樣浮緊脈才會逐漸變得緩和，而反映出手上的中和之氣。如果裏邪傳入臟腑，屬於邪氣盛而出現浮緊滑脈的情況，十之二三多為臟腑疾病；屬於正氣虛而出現浮緊細脈的情況，十之六七多為臟腑疾病。凡是沉脈按壓後有力挺直，澀脈按壓後細而急促，都應當像弦脈一樣看待，不是肝陽上亢，就是肝陰鬱結。所以傷寒或溫病，浮緊脈較多；雜證或內傷，浮緊脈也常常超過一半。豈止是少陽一經多見浮緊脈呢？

陽明脈大，大主諸實，亦主病進，統主陽盛。大偏於左，邪盛於經；大偏於右，熱盛於腑；大堅而長，胃多實熱；大堅而澀，胃必脹滿；浮取小澀，重按實大，腸中燥結；浮取盛大，重按則空，陰竭陽越；諸脈皆大，一部獨小，實中夾虛；諸脈皆小，一部獨大，虛中夾實；前大後小，陽邪內陷，其證多變；乍大乍小，元神無主，其病必凶。

秀按，大脈者，應指形闊，倍於尋常，有陰陽虛實之不同。大而洪搏，主熱盛邪實；大而虛軟，主陰虛陽亢。在傷寒脈大為陽盛，在雜證脈大為虛勞。同一大脈，當知陽盛者最易爍陰，胃為津液之腑，必直清陽明，而津液乃存；陰虛者不能維陽，腎為真陰之主，務交其心腎，而精血自足。尤必知陽傷及陰者，清必兼滋，張景岳所以創立玉女煎也；陰損及陽者，補必兼溫，馮楚瞻所以創立全真益氣湯也。一清陽明實證，一補少陰虛證，皆為大脈之生死開頭，臨證者毋以大脈作純實無虛證勘。

白話文：

陽明脈脈象強大，主有實證，也主病情加重，總主陽氣亢盛。若偏於左側，邪氣盛於經脈；偏於右側，熱邪盛於腑臟；堅硬而長，胃中實熱較多；堅硬而澀，胃必脹滿；浮按稍渋，重按實大，腸中燥結；浮按盛大，重按則空，陰津枯竭，陽氣過盛；諸脈皆大，唯有一脈較小，實證中夾有虛證；諸脈皆小，唯有一脈較大，虛證中夾有實證；脈先大後小，陽邪內陷，病情多變；脈忽大忽小，元神虛弱，病情危重。

註解

脈大應是指脈象寬闊，較平常寬兩倍，有陰虛陽虛之分。脈大而洪搏，主熱盛邪實；脈大而虛軟，主陰虛陽亢。在傷寒病中脈大為陽盛，在其他疾病中脈大則為虛勞。對於同為脈大的情況，要知道陽盛最容易損耗陰津，胃為貯藏津液的腑臟，必須使陽明脈通暢，津液才能儲存；陰虛則不能維持陽氣，腎為真陰的根本，要使心腎相通，精血才能充足。尤其要知道，陽氣損傷及於陰氣，治療時必須同時滋補陰津，張景嶽因此創立了「玉女煎」；陰氣損傷及於陽氣，治療時必須同時溫補陽氣，馮楚瞻因此創立了「益氣湯」。陽明脈的實證和少陰脈的虛證，都是大脈證的生死攸關處，臨牀診治時不要把大脈當成純粹的實證而忽略虛證。

太陰脈濡，濡主濕滯氣虛。浮濡風濕；沉濡寒濕；濡而兼數，濕鬱化熱；濡而兼澀，濕竭化燥；濡而兼微，脾陽垂絕；濡而兼細，脾陰將涸。

秀按，濡作軟讀，其脈虛軟少力，應指柔細，輕按浮軟，重按小弱，為脾經濕滯，胃氣未充之象。但氣雖不充，血猶未敗，不過含一種軟滯之象。輕手乍來，按之卻窒滯不來；重手乍去，舉之卻窒滯不去耳。以脈參證，濕重而氣滯者，當以芳淡化濕為君，佐調氣以導滯；濕著而氣虛者，當以溫補中氣為君，佐香燥以化濕。亦不得一見濡脈，恣用峻補峻溫也。惟濡而微，急宜峻溫；濡而細，急宜峻補。

少陰脈細，甚則兼微，細主陰虛，微主陽虛。寸細而浮，心陰虛竭；尺細而沉，腎陰涸極；細而兼數，陰虛火亢；細而兼弦，水虧木旺；細而兼澀，陰枯陽結；細而兼微，陰竭陽脫；沉細欲絕，亡陰在即；沉微欲絕，亡陽頃刻。

白話文：

太陰脈濡

脈象濡軟，表示濕氣滯留，氣虛。

浮濡：風濕 沉濡：寒濕 濡而兼數：濕氣積聚化熱 濡而兼澀：濕氣耗盡化燥 濡而兼微：脾陽衰微 濡而兼細：脾陰將盡

秀按

濡，讀作軟。這種脈象虛軟無力，應指細軟、輕按浮軟、重按微弱。這代表脾經濕氣滯留，胃氣不足。然而，雖然氣不足，但血氣未敗，只表現出一種軟滯的現象。輕輕觸按時，感覺脈象窒滯不流暢；重按提離時，脈象仍窒滯不散。根據脈象判斷，濕氣重而氣滯者，應以芳香淡滲化濕為主要治療方法，佐以理氣導滯；濕氣著著而氣虛者，應以溫補中氣為主要治療方法，佐以辛燥化濕。但也不能看到濡脈就隨意使用峻補峻溫之藥方。只有濡而微者，才需要緊急使用峻溫之藥；濡而細者，才需要緊急使用峻補之藥。

少陰脈細

脈象細，嚴重時兼微，細表示陰虛，微表示陽虛。

寸脈細而浮：心陰虛竭 尺脈細而沉：腎陰極度衰竭 細而兼數：陰虛火旺 細而兼弦：水虧木旺 細而兼澀：陰枯陽結 細而兼微：陰竭陽脫 沉細欲絕：陰將耗盡 沉微欲絕：陽將耗盡

秀按，張長沙以脈微細為少陰主脈，微主陽氣衰弱而言，細主陰血虛極而言。微者薄也，微薄如紙，指下隱然，屬陽氣虛；細者小也，細小如發，指下顯然，屬陰血虛。蓋衛行脈外，陽氣虛，則約乎外者怯，脈故薄而微，故少陰脈微欲絕，仲景用通脈四逆湯主治；營行脈中，陰血虛，則實其中者少，脈故小而細，故厥陰脈細欲絕，仲景用當歸四逆湯主治。一主回陽，一主救陰，兩脈陰陽各異，最宜細辨。若形盛脈細，少氣不足以息，及病熱脈細，神昏不能自持，皆脈不應病之危候。

白話文：

秀按：

張長沙認為，脈象微細是少陰脈的主脈象，其中「微」代表陽氣衰弱，「細」代表陰血虛竭。

「微」指的是脈搏薄弱，像紙一樣輕，按在脈搏上感覺隱隱約約，這是陽氣虛的表現；「細」指的是脈搏細小，像頭髮一樣細，按在脈搏上感覺明顯，這是陰血虛的表現。

這是因為衛氣運行於脈外，陽氣虛弱，則外圍的衛氣虛弱，所以脈搏薄弱而微弱，這就是少陰脈微欲絕的原因。仲景用通脈四逆湯來治療。

而營氣運行於脈中，陰血虛弱，則脈中充盈的營氣減少，所以脈搏細小，這就是厥陰脈細欲絕的原因。仲景用當歸四逆湯來治療。

一個回陽，一個救陰，兩條脈象代表陰陽的不同，最需要細心辨別。

如果病人外形強盛但脈象細弱，氣息微弱難以維持，或病人患病發熱但脈象細弱，神志昏迷無法自主，都是脈象不符合病情危重的徵兆。

厥陰脈澀，澀主陰虛化燥。初病右澀，濕滯血結；久病左澀，血虛精極。右寸浮澀，上燥主氣；左關尺澀，下燥主血；兩寸弦澀，心痛亡血；兩關弦澀，絡中瘀結；兩尺澀弱，陰陽並竭。舉之浮澀，按之數盛，陰虛伏熱；舉之浮大，按之反澀，陽盛挾積。

秀按，澀脈往來澀滯，輕刀刮竹，如雨沾沙，俱極形似，良由血虛液燥，不能濡潤經脈，脈道阻滯，所以澀滯不利也。凡物少雨露滋培，勢必乾澀；人少血液灌溉，亦必乾澀，故以澀脈屬陰虛化燥之病。此惟三陽經邪熱，傳入厥陰經為然。若初病見澀數模糊，多屬痰食膠固；或浮澀數盛，亦有霧傷皮腠，濕流關節之候。兼有傷寒陽明腑實，不大便而脈澀，溫病大熱而脈澀，吐下微喘而脈澀，水腫腹大而脈澀，消癉大渴而脈澀，痰證喘滿而脈澀，婦人懷孕而脈澀，皆脈證相反之候。故前哲有舍脈從證，舍證從脈之名論。

白話文：

厥陰脈如果摸起來澀澀的，表示陰虛化燥。剛生病時，右手的脈澀澀的，表示濕氣滯留，血液凝結；生病久了，左手的脈澀澀的，表示血虛精盡。右手寸口的脈浮起又澀，表示上焦燥熱，主氣；左手關脈和尺脈澀澀的，表示下焦燥熱，主血；兩寸口的脈弦而澀，表示心痛出血；兩關脈的脈弦而澀，表示經絡中有瘀血；兩尺口的脈澀而弱，表示陰陽都衰竭。抬手指抬起時脈浮澀，按下去後脈象數盛，表示陰虛內有伏火；抬手指抬起時脈浮大，按下去後反而變成澀脈，表示陽氣亢盛，有內積。

秀按

澀脈摸起來時會感到澀滯，就像輕輕用刀刮竹子，或像雨水沾濕沙子那樣，都極為形象。這是因為血虛液燥，無法滋潤經脈，脈道因此阻滯，所以澀澀而不順。凡是缺乏雨露滋養的事物，必定會乾澀；人體如果缺乏血液滋養，也會乾澀，因此澀脈屬於陰虛化燥之病。只有三陽經的邪熱傳入厥陰經時，才會出現這種情況。

如果發病初期出現澀脈數模糊的情況，大多是因為痰食黏滯；或浮澀脈象數盛，也有可能是皮膚腠理受霧氣侵襲，濕氣流入關節所致。此外，傷寒陽明腑實不排便而脈澀、溫病高熱而脈澀、吐下後略微喘而脈澀、水腫腹大而脈澀、消渴症嚴重口渴而脈澀、痰證喘滿而脈澀、婦女懷孕而脈澀，都是脈證相反而非的症狀。因此，前人有「舍脈從證，舍證從脈」的說法。