《增訂通俗傷寒論》~ 第二編 病理診斷 (7)
第二編 病理診斷 (7)
1. 第二節，看口齒
凡口與鼻氣粗，疾出疾人者，為外感邪氣有餘；口與鼻氣微，徐出徐入者，為內傷正氣不足。此辨內外虛實之大法也。若口臭、口燥者胃熱，口有血腥味者亦胃熱；口淡乏味者，胃傷津液；口膩無味者，胃有濕滯；口乾不喜飲者，脾濕內留；口咸吐白沫者，腎水上泛；口甜者脾癉，口苦者膽熱，口辛者肺熱入胃，口酸者肝熱犯胃；口乾舌燥者心熱，口燥咽痛者腎熱；口燥咬牙者風痙，口噤難言者風痰；口角流稀涎者脾冷，口中吐黏涎者脾熱；口吐紫血者胃絡受傷，口唾淡血者脾不攝血；口張大開者脾絕，口出鴉聲者肺絕；環口黧黑者死，口燥齒枯者死，口如魚嘴尖起者死，口中氣出不返者死。凡唇焦赤者脾熱，唇燥烈者亦脾熱。
唇焦而紅者吉；唇焦而黑者凶。唇乾而焦者，脾受燥熱；唇淡而黃者，脾積濕熱。唇淡白者血虛，又主吐涎失血；唇紅紫者血瘀，又主蟲齧積痛。唇紅而吐血者胃熱，唇白而吐涎者胃虛。唇紅如朱者，血熱而心火旺極；唇白如雪者，血脫而脾陽將絕。唇紫聲啞者蟲積；唇繭舌裂者毒積。
上唇有瘡，蟲食其臟者為狐；下唇有瘡，蟲食其肛者為蜮。唇燥舌乾者，心脾熱極；唇腫齒焦者，脾腎熱極。唇蹇而縮，不能蓋齒者脾絕；唇卷而反，兼連舌短者亦脾絕。唇口顫搖不止者死，唇吻反青氣冷者死。凡病齒燥無津者胃熱，齒焦而枯者液涸。咬牙齘齒者，風動而口筋牽引；但咬不齘者，熱甚而牙關緊急。
前板齒燥，脈虛者中暑；下截齒燥，脈芤者便血。上齒齦燥者胃絡熱極，多吐血；下齒齦燥者腸絡熱極，多便紅。經行多而齒忽齧人者，衝任涸竭，病必危；虛損久而齒忽齧人者，心腎氣絕，病不治。
廉勘，葉香岩先生曰：齒為腎之餘，齦為胃之絡。凡病看舌後，亦須驗齒。齒垢由腎熱蒸胃濁所結，其色如糕者，則枯敗而津氣俱亡，胃腎兩竭為無治。齒焦腎水枯無垢則胃液竭，多死；有垢則火雖盛而液尚未竭，當微下之。齒光燥如石者，胃熱甚也，宜辛涼泄胃；齒如枯骨色者，腎液枯也，宜甘鹹救腎。若上半截潤，水不上承，心火炎上也，宜清火救水。熱邪耗腎液者，齒色必黃，黃如醬瓣，症多險，宜救腎；熱邪耗胃津者，齒色必紫，紫如干漆，尚可治，宜安胃。齒縫流血而痛者，胃火沖激也，宜清胃；不痛而出於牙根者，腎火上炎也，宜滋腎，此皆葉先生經驗之心得，足補俞氏之未備。
白話文：
第二節，看口齒
觀察口腔與牙齒的狀況是診斷病情的重要方法。口鼻氣息粗重且急促的，多因外感邪氣過盛所致；口鼻氣息微弱且緩慢的，則屬內傷導致正氣不足。這是辨別外感內傷、虛實病證的基本原則。具體而言：
口腔症狀辨別
- 口臭、口乾者，屬胃熱；口中血腥味也是胃熱的表現
- 口淡無味者，是胃陰耗傷；口黏膩無味者，屬胃有濕滯
- 口乾卻不願飲水者，是脾濕內停
- 口咸且吐白沫者，因腎水上泛
- 口甜者屬脾熱（脾癉），口苦者為膽熱
- 口中有辛辣感者，是肺熱傳胃；口酸者為肝熱犯胃
- 口乾舌燥者屬心熱，口燥咽痛者為腎熱
- 口燥伴咬牙者為風痙，口緊閉不語者為風痰
- 口角流清涎者屬脾寒，吐黏涎者為脾熱
- 吐紫黑血塊者胃絡受損，唾淡紅血沫者脾不統血
- 口常大張者為脾氣衰絕，發聲如鴉啼者為肺氣絕
- 口周晦暗發黑、口燥齒枯、唇尖縮如魚嘴、呼氣不返者均為危證
唇部症狀辨別
- 唇紅乾燥屬脾熱；唇焦紅者為吉兆，焦黑主凶險
- 唇乾裂是脾燥熱，淡黃者為脾濕熱
- 唇淡白主血虛或失血；唇紫紅為血瘀或蟲積疼痛
- 唇紅伴吐血屬胃熱，唇白流涎為胃虛
- 唇艷紅如朱為心火熾盛；唇蒼白如雪為脾陽將絕
- 唇紫暗伴聲啞為蟲積；唇繭皺舌裂為毒積
- 上唇生瘡（狐病）提示內臟蟲積，下唇生瘡（蜮病）為肛部蟲蝕
- 唇腫齒焦為脾腎熱極；唇縮不能蔽齒或外翻伴舌短縮為脾絕
牙齒症狀辨別
- 齒乾燥無津屬胃熱，焦枯為津液枯涸
- 牙關緊咬或摩擦者為風證；僅緊咬者為熱極痙攣
- 門齒乾燥脈虛為中暑，下齒乾燥脈芤為便血
- 上牙齦燥熱多致吐血，下牙齦燥熱易便血
- 經期大量出血或久病虛損者突發咬牙嚙人，均屬危候
【附葉香岩先生經驗摘要】
齒為腎之余，齦屬胃之絡。診病除察舌外，必須驗齒：
- 齒垢由腎熱蒸騰胃濁形成，色如腐糕者胃腎俱絕，難治
- 齒焦無垢為腎水枯竭，多屬死證；有垢者尚可微下清熱
- 齒光亮燥如石宜清胃熱；色如枯骨需滋腎陰
- 齒上半潤下半燥者宜降心火；齒黃如醬瓣需急救腎陰
- 齒紫如乾漆尚可治，宜和胃；齒縫流血疼痛者清胃火，不痛者滋腎陰
（此節補充了葉氏臨床心得，完善了俞氏理論未詳述之處）
2. 第三節，看舌苔
《內經》云：心在竅為舌，舌者，聲音之機也。又云：足太陰脾之脈，絡胃，上挾咽，連舌本，散舌下；足少陰腎之脈，循喉嚨，挾舌本。由是推之，舌為心、腎、脾、胃之外候。心主血，故舌色本紅，成無己所謂「舌者心之苗，本紅而澤。傷寒三四日，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥、或澀、或黃、或黑，是數者，熱氣之淺深」也。
脾主濕而胃主燥，腎主五液，舌上生苔者，由胃熱蒸脾濕所結，故苔白而滑，或灰滑，或黑滑者，皆脾濕上潮也。若舌生黃苔，則熱已入胃，其則焦黑，或生芒刺，或糙、或澀、或燥、或干，甚或卷短者，皆由胃熱已極，燥氣上灼，腎陰下竭，不能由廉泉、玉英輸出津液以上布舌本也。故舌本主心腎所屬，舌膜主三焦內膜所統，舌苔主脾胃氣蒸。
心屬上焦，故舌尖主上焦；腎屬下焦，故舌根主下焦；脾胃屬中焦，故舌中主中焦。而各臟腑之表裡寒熱，氣血虛實，畢形於舌者，皆由臟腑之經氣，由三焦膜絡為之傳遞，以分布於舌本也。故舌上有苔，則辨其苔之現色；無苔，則辨舌肉之本色及其形質，於診法上為第三要訣。
其診法，已詳前六經舌苔中，及後列辨舌舉要，茲不贅。
秀按，元人杜清碧《舌鏡》，尚嫌其簡；國初張誕先《舌鑑》，似嫌其繁。繁簡得中，其惟俞氏之辨舌乎？
廉勘，茂名梁特岩先生曰：舌居肺上。腠理與胃腸相連，腹中邪氣，熏蒸醞釀，親切顯露，有病與否，昭然若揭。亦確然可恃，參之望聞問切，以判表裡寒熱虛實之真假，雖不中，不遠矣。申江周雪樵同社友曰：舌膜與消化部各器具連，故能顯胃腸等消化部之病；又與循環器、呼吸器有密切之關係。驗苔之法，以潤燥為兩大綱。血熱而多，則色紅；血寒而少，則色淡（與牙齦唇色，蓋皆相同）。若胃有燥糞，膽汁無事，則逆流而上，其色即黃；其所以色黑者，表明血中有毒也。而舌與心、肺、肝、胃、大小腸等相關，故苔色為治病一要據。西醫柯為良曰：凡舌上面有刺，刺中有腦蕊，能主嘗味，亦有苔，用以察病，最為有益。合而觀之，辨舌為診斷上之最要，中西一致，實有可據。張誕先著《舌鑑》，列圖疏方，繁而寡要。惟葉香岩先生《溫熱論》，辨舌色獨出手眼，洵不傳之妙法也。故從石芾南重訂本，附錄其說，以見嚮往欽佩之忱。
一、初起舌苔白而欠津者，燥熱傷肺津也，宜輕清泄熱，為其上者上之也。如杏仁、桔梗、牛蒡之類，辛潤以解搏束；桑葉、蔞皮之類，輕清以解燥熱；佐山梔皮、連翹殼之微苦微燥，以燥屬金，微苦能勝之也。舌苔白而底絳者，濕遏熱伏也，須防其變干，宜辛淡輕清，泄濕透熱，不使濕邪遏熱為要。
白話文：
[第三節，看舌苔]
《內經》記載：心開竅於舌，舌是發聲的關鍵。又提到：足太陰脾經的脈絡連接胃部，向上環繞咽喉，聯繫舌根，散布於舌下；足少陰腎經的脈絡沿喉嚨上行，環繞舌根。由此推論，舌頭是心、腎、脾、胃的對外表現。
心主血，因此舌頭原本呈紅色，成無己曾說：「舌是心的外現，本應紅潤有光澤。傷寒病三四天後，舌上可能出現白滑如苔的薄膜，嚴重時甚至會變乾、澀、黃或黑，這些變化反映熱邪的深淺。」
脾主濕，胃主燥，腎主津液。舌苔的形成是因胃熱蒸騰脾濕所致，所以苔色白滑、灰滑或黑滑，都是脾濕上泛的現象。若舌苔變黃，表示熱邪已侵入胃；若進一步焦黑、出現芒刺，或變得粗糙、乾澀甚至萎縮，則代表胃熱極盛，燥氣上灼，導致腎陰虧虛，無法透過「廉泉」、「玉英」等輸送津液滋潤舌根。
因此，舌根主要反映心腎狀況，舌苔與三焦內膜相關，而舌苔的生成則受脾胃氣機影響。
- 舌尖對應上焦（心、肺）；
- 舌根對應下焦（腎）；
- 舌中對應中焦（脾、胃）。
各臟腑的寒熱虛實、氣血盛衰，皆能通過舌象顯現，這是因為臟腑經氣透過三焦膜絡傳遞至舌根。診斷時：
- 有苔，則觀察苔色；
- 無苔，則辨別舌質本色與形狀，此為診脈第三要訣。
具體診法已詳述於前文「六經舌苔」及後續「辨舌舉要」，此處不再贅述。
秀按：元代杜清碧的《舌鏡》過於簡略；清代張誕先的《舌鑑》則稍顯繁瑣。繁簡適中的，當屬俞氏對舌象的辨析。
廉勘：
- 梁特岩認為：舌頭位於口腔，與胃腸黏膜相連，體內邪氣蒸騰時，會直接反映於舌象，清晰可辨，結合望聞問切，能準確判斷病症虛實寒熱。
- 周雪樵指出：舌膜與消化、循環、呼吸系統密切相關。驗苔以「潤燥」為關鍵：
- 血熱充沛則舌色紅；
- 血寒不足則舌色淡（與牙齦、唇色同理）。
- 胃燥結時，膽汁上逆使苔色變黃；
- 苔色黑則提示血中有毒。舌象與心、肺、肝、胃、腸等臟腑相關，為診病重要依據。
- 西醫柯為良補充：舌面乳突含味蕾，其上的舌苔對診病極有幫助。
綜觀中西，舌診在診斷中至關重要。張誕先《舌鑑》內容繁雜，而葉香岩（葉天士）在《溫熱論》中對舌色的辨析獨具慧眼，堪稱經典。
辨舌示例
- 初起舌苔白而乾燥：燥熱傷肺津，宜輕清洩熱（如杏仁、桔梗、牛蒡子），配合桑葉、瓜蔞皮清燥，佐以梔子皮、連翹殼微苦化燥（因燥屬金，苦能剋金）。
- 舌苔白而舌底絳紅：濕邪阻遏熱氣，須防轉化為燥症，宜辛淡輕清之藥（如藿香、佩蘭）洩濕透熱，避免濕邪鬱熱。