《增訂通俗傷寒論》~ 第二編　病理診斷 (3)

1. 第九節　里真熱而表假寒證

凡口燥舌乾，苔起芒刺，咽喉腫痛，脘滿腹脹，按之痛甚，渴思冰水，小便赤澀，得涓滴則痛甚，大便膠閉，或自利純青水，臭氣極重，此皆里真熱之證據。惟通身肌表如冰，指甲青黑，或紅而溫，六脈細小如絲，尋之則有，按之則無，吳又可所謂「體厥脈厥」是也。但必辨其手足自熱而至溫，從四逆而至厥，上肢則冷不過肘，下肢則冷不過膝，按其胸腹，久之又久則灼手，始為陽盛格陰之真候。其血必瘀，營衛不通，故脈道閉寒而肌膚如冰。

治宜先用燒酒浸蔥白、紫蘇汁出，用軟帛浸擦胸部四肢，以溫助血脈之運行；內治宜桃仁承氣湯急下之，通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯，亦十難救一矣。

白話文：

[第九節 體內真正炎熱而外表假裝寒冷的症狀]

只要出現口乾舌燥，舌苔上有如芒刺般的突起，喉嚨腫痛，胃部飽脹，腹部脹痛，一按更痛，非常想喝冰冷的水，小便呈現赤色且排尿時感覺疼痛，排便困難，或者拉肚子拉出的是純綠色的水，且臭味極濃，這些都是身體內部真正炎熱的證據。

然而，全身的肌肉表面卻冰冷如冰，手指甲青黑，或者紅色且溫暖，脈搏細微如絲，輕輕摸可以摸到，用力按就感覺不到，這就是吳又可所說的「體厥脈厥」的情況。但必須辨別，如果手腳從溫暖轉變為冰冷，上肢的冷不超過肘部，下肢的冷不超過膝蓋，而且按壓胸腹部，長時間後會感覺到灼熱，這纔可能是體內陽氣過盛，導致陰氣被排斥在外的真實情況。這是因為血液凝滯，營養和防禦系統無法正常運行，所以脈絡閉塞且肌膚冰冷。

治療上，應先使用燒酒浸泡蔥白和紫蘇，然後用柔軟的布料浸濕這種藥酒，擦拭胸部和四肢，以幫助血液脈絡的運行；內部治療上，宜使用桃仁承氣湯緊急瀉下，以疏通血液脈絡並保存體內的陰液。然而，病態如此嚴重，救治成功的機會非常低，可能十次中只能救活一次。

2. 第十節，里真寒而表假熱證

其證有二：一寒水侮土證。吐瀉腹痛，手足厥逆，冷汗自出，肉瞤筋惕，語言無力，納少脘滿，兩足尤冷，小便清白，舌肉胖嫩，苔黑而滑，黑色止見於舌中，脈沉微欲絕，此皆里真寒之證據。惟肌表浮熱，重按則不熱，煩躁而渴欲飲水，飲亦不多，口燥咽痛，索水至前復不能飲，此為無根之陰火，乃陰盛於內，逼陽於外，外假熱而內真陰寒，格陽證也。法宜熱壯脾陽，附子理中湯救之。

一腎氣凌心證。氣短息促，頭暈心悸，足冷溺清，大便或溏或瀉，氣少不能言，強言則上氣不接下氣，苔雖黑色直底舌尖，而舌肉浮胖而嫩，此皆里真虛寒之證據。惟口鼻時或失血，口燥齒浮，面紅嬌嫩帶白，或煩躁欲裸形，或欲坐臥泥水中，脈則浮數，按之欲散，或浮大滿指，按之則豁豁然空，雖亦為無根之陰火，乃陰竭於下，陽越於上，上假熱而下真虛寒，戴陽證也。治宜滋陰納陽，加味金匱腎氣湯救之。

總而言之，傷寒變證百出，總不外表裡寒熱四字。表裡寒熱，亦不一致，總不外此章精義。此十者，皆辨明表裡寒熱之要訣也。

秀按，此辨表裡寒熱之總訣，初學務熟讀而切記之。

廉勘，表裡寒熱，尚不難辨。即假寒假熱，能熟用溫度計，以測病狀發熱之高低，試驗精透者，亦不難辨。惟用藥最難，冷用犀、羚、牛黃，熱用附、桂、硫黃，補用人參、熟地，瀉用大黃、芒硝。幸中病機，膽小者尚詆其猛；不幸而死，則庸醫殺人，異口同聲。故名醫用藥，輒多避重就輕。

白話文：

第十節，內部真正寒冷但表面假裝熱的病症

這種病症可分為兩種：

一種是寒水侵擾脾胃的症狀。會出現嘔吐、腹瀉、腹部疼痛，手腳冰冷，冷汗自出，肌肉和筋骨抽搐，說話無力，食慾不佳且胃部飽脹，兩腳尤其冰冷，小便清澈，舌頭肥大且嫩，舌苔黑且滑，黑色只在舌頭中間部分，脈搏極弱似將斷絕，這些都是內部真正寒冷的徵兆。然而皮膚表面有浮熱，深按則不熱，會感到煩躁並想喝水，但喝的不多，口乾喉嚨痛，想喝水但到了嘴邊卻又無法吞下，這是無根的陰火，是因為體內陰氣過剩，把陽氣逼到體外，外面假裝熱而裡面真正寒冷，這就是格陽症狀。治療方法應當熱壯脾臟的陽氣，用附子理中湯來治療。

另一種是腎氣衝擊心臟的症狀。會出現呼吸急促，頭暈心跳加速，腳冷尿清，大便或軟或稀，氣短無法言語，勉強說話會上氣不接下氣，舌苔雖是黑色直到舌尖，但舌頭本身卻浮腫且嫩，這些都是內部真正虛弱寒冷的徵兆。然而偶爾會從口鼻出血，口乾牙齒浮動，臉色紅潤但帶些白色，或者會感到煩躁想要裸身，或者想要坐在泥水中，脈搏雖浮且快，但深按則散開，或者脈搏浮大滿指，深按則空空如也，這雖也是無根的陰火，是因為體內陰氣耗盡，陽氣上升，上面假裝熱而下面真正虛弱寒冷，這就是戴陽症狀。治療方法應當滋養陰氣收納陽氣，用加味的金匱腎氣湯來治療。

總的來說，傷寒病變的症狀很多，總不出表面、內部、寒氣、熱氣四個字。表面、內部、寒氣、熱氣的情況也各不相同，總的來說都不出本章所講的精華。這十種症狀，都是辨別表面、內部、寒氣、熱氣的重要關鍵。

秀按：這是辨別表面、內部、寒氣、熱氣的總結，初學者必須熟讀並牢記。

廉勘：表面、內部、寒氣、熱氣，尚不難辨別。即使是假寒真熱，如果能熟練使用溫度計，測量病情發熱的程度，也不難辨別。但用藥是最困難的，寒症用犀角、羚羊角、牛黃，熱症用附子、肉桂、硫磺，補用紅參、熟地，瀉用大黃、芒硝。如果幸運的符合病情，膽小的人仍會批評藥效太猛；如果不幸死亡，庸醫殺人的罪名，眾口一詞。所以有名的醫生用藥，往往都會避重就輕。

3. 第四章　氣血虛實

凡勘傷寒，既明病所之表裡，病狀之寒熱，尤必明病人之氣血，病體之虛實。《內經》云：精氣奪則虛，邪氣盛則實。竊思精賅血液而言，氣賅陰陽而言，盛與衰為對待，不曰衰則虛，而曰奪則虛者，知其必有所劫奪，而精血、精液、陰氣、陽氣乃虛。劫奪者何？非情志內傷，即邪氣外侵。

故《經》曰：邪之所湊，其氣必虛者，蓋謂邪湊氣分則傷氣，邪湊血分則傷血，氣血既傷則正氣必虛，醫必求其所傷何邪而先去其病，病去則虛者亦生，病留則實者亦死。雖在氣血素虛者，既受邪氣，如酷暑嚴寒，卻為虛中夾實，但清其暑散其寒以去邪，邪去則正自安；若不去其邪，而先補其虛，則病處愈實，未病處愈虛，以未病處之氣血，皆挹而注於病處，此氣血因奪而虛之真理也，醫可不深思其理而漫曰虛者補之乎。

然間有因虛不能托邪者，亦須略佐補托，如仲景《傷寒論》中「輕則佐草、棗，或佐草、米；重則佐芍、草、棗，或佐參、草、棗之類」是也。茲姑不具論，第論氣血。氣有盛衰，盛則實，衰則虛；血有虧瘀，虧則虛，瘀則實。析而言之，有氣虛，有氣實；有血虛，有血實；有氣血皆虛，有氣血皆實；有氣虛血實，有氣實血虛；有氣真虛而血假實，有血真實而氣假虛，試舉其要而述之。

白話文：

在診斷感冒的情況下，我們除了需清楚病症的表面與內部狀況，以及症狀的冷熱表現，更必須明瞭患者本身的氣血狀態，以及身體整體的虛實情況。根據《內經》的說法，當精氣被耗損時，人體會變得虛弱；反之，邪氣過盛時，則表示身體實證。

這裡所提到的精氣，涵蓋了血液和液體，而氣則包含陰氣和陽氣。實證和虛證是相對的概念，我們並非說衰弱就是虛證，而是強調在某種因素的劫奪下，導致精血、精液、陰氣、陽氣出現虛弱。這些劫奪的因素可能是內心的情緒傷害，或是外來的邪氣侵犯。

因此，《內經》中有這樣的描述：當邪氣聚集，人體的正氣必定已虛弱。這意味著邪氣影響到氣分，會傷害氣；邪氣影響到血分，則會傷害血。一旦氣血受到傷害，正氣自然會虛弱。醫生必須判斷是哪種邪氣造成傷害，然後先去除病因。一旦病因消失，原本虛弱的部分也會逐漸恢復；反之，如果病因持續存在，即使原本實證的部分也可能會死亡。

即便對於本身氣血就較虛弱的人，在遭受邪氣侵擾後，如酷熱或嚴寒，這種情況實際上是虛弱中夾帶著實證。醫生應先清除邪氣，如消暑或散寒，邪氣一去，正氣自然就會穩定。如果先補充虛弱的部分，而不去除邪氣，那麼病情部分會變得更實，未病的部分反而會更虛。這是因為原本健康部位的氣血，都轉移到病變部位，這就是氣血因被劫奪而虛弱的真正道理，醫生不能不深入思考其中的道理，而草率地認為虛弱就要補充。

然而，也有因為虛弱而無法排除邪氣的情況，這種情況下，也需要輔以補充和支撐。例如在張仲景的《傷寒論》中，就有提到輕微的病情可以輔以甘草、大棗，或者甘草、米；嚴重的病情則可以輔以白芍、甘草、大棗，或者人參、甘草、大棗等。這裡暫且不進一步討論，僅討論氣血的問題。

氣有盛衰，盛則實，衰則虛；血有虧損和瘀滯，虧損則虛，瘀滯則實。具體來說，有氣虛，有氣實；有血虛，有血實；有氣血都虛，有氣血都實；有氣虛血實，有氣實血虛；有氣真虛而血假實，有血真實而氣假虛。接下來，我將簡述其中的重點。