《增訂通俗傷寒論》~ 第二編 病理診斷 (3)
第二編 病理診斷 (3)
1. 第九節 里真熱而表假寒證
凡口燥舌乾,苔起芒刺,咽喉腫痛,脘滿腹脹,按之痛甚,渴思冰水,小便赤澀,得涓滴則痛甚,大便膠閉,或自利純青水,臭氣極重,此皆里真熱之證據。惟通身肌表如冰,指甲青黑,或紅而溫,六脈細小如絲,尋之則有,按之則無,吳又可所謂「體厥脈厥」是也。但必辨其手足自熱而至溫,從四逆而至厥,上肢則冷不過肘,下肢則冷不過膝,按其胸腹,久之又久則灼手,始為陽盛格陰之真候。其血必瘀,營衛不通,故脈道閉寒而肌膚如冰。
治宜先用燒酒浸蔥白、紫蘇汁出,用軟帛浸擦胸部四肢,以溫助血脈之運行;內治宜桃仁承氣湯急下之,通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯,亦十難救一矣。
白話文:
第九節 體內真熱而體表假寒的證候
凡是出現口乾舌燥、舌苔有芒刺、咽喉腫痛、胸腹脹滿、按壓時疼痛加劇、口渴想喝冰水、小便紅赤刺痛、排尿時疼痛劇烈、大便黏滯不通,或腹瀉排出純青色且惡臭極重的水液,這些都是體內真實存在熱證的證據。然而,患者全身皮膚卻像冰一樣冷,指甲發青發黑,或雖紅卻有溫感,脈搏細弱如絲,輕按能感覺到,重按反而摸不到,這正是吳又可所說的「體厥脈厥」。但必須辨別其手腳從發熱逐漸轉為溫涼,從四肢末端開始冰冷再發展至四肢厥冷,且上肢的冰冷不超過肘部,下肢的冰冷不超過膝蓋;按壓胸腹部,時間久了會感到灼熱,這才是陽氣過盛而格拒陰氣的真實症狀。此時患者血液必然淤滯,營衛之氣不通,所以脈絡閉塞而皮膚冰冷。
治療方法宜先用燒酒浸泡蔥白、紫蘇,擠出汁液,用軟布浸濕後擦拭胸部和四肢,以溫通血脈;內服治療則應使用桃仁承氣湯迅速瀉下淤熱,疏通血脈以保存陰液。不過,病情如此危急,十個人中也難救活一個。
2. 第十節,里真寒而表假熱證
其證有二:一寒水侮土證。吐瀉腹痛,手足厥逆,冷汗自出,肉瞤筋惕,語言無力,納少脘滿,兩足尤冷,小便清白,舌肉胖嫩,苔黑而滑,黑色止見於舌中,脈沉微欲絕,此皆里真寒之證據。惟肌表浮熱,重按則不熱,煩躁而渴欲飲水,飲亦不多,口燥咽痛,索水至前復不能飲,此為無根之陰火,乃陰盛於內,逼陽於外,外假熱而內真陰寒,格陽證也。法宜熱壯脾陽,附子理中湯救之。
一腎氣凌心證。氣短息促,頭暈心悸,足冷溺清,大便或溏或瀉,氣少不能言,強言則上氣不接下氣,苔雖黑色直底舌尖,而舌肉浮胖而嫩,此皆里真虛寒之證據。惟口鼻時或失血,口燥齒浮,面紅嬌嫩帶白,或煩躁欲裸形,或欲坐臥泥水中,脈則浮數,按之欲散,或浮大滿指,按之則豁豁然空,雖亦為無根之陰火,乃陰竭於下,陽越於上,上假熱而下真虛寒,戴陽證也。治宜滋陰納陽,加味金匱腎氣湯救之。
總而言之,傷寒變證百出,總不外表裡寒熱四字。表裡寒熱,亦不一致,總不外此章精義。此十者,皆辨明表裡寒熱之要訣也。
秀按,此辨表裡寒熱之總訣,初學務熟讀而切記之。
廉勘,表裡寒熱,尚不難辨。即假寒假熱,能熟用溫度計,以測病狀發熱之高低,試驗精透者,亦不難辨。惟用藥最難,冷用犀、羚、牛黃,熱用附、桂、硫黃,補用人參、熟地,瀉用大黃、芒硝。幸中病機,膽小者尚詆其猛;不幸而死,則庸醫殺人,異口同聲。故名醫用藥,輒多避重就輕。
白話文:
【第十節,內在真寒而外表假熱的證候】
此類證候可分為兩種:
第一種是「寒水侵襲脾胃」的證候。症狀包括嘔吐、腹瀉、腹痛,手腳冰冷,冷汗直冒,肌肉跳動、筋脈抽搐,說話無力,食慾差、胃部脹滿,雙腳尤其寒冷,小便清澈,舌體腫大柔嫩,舌苔黑而滑潤(黑色僅出現在舌中部),脈搏沈微幾乎摸不到。這些都是體內真寒的明確證據。唯獨體表有輕微發熱,用力按壓則不覺熱,患者煩躁、口渴想喝水,但喝的量不多,口乾咽痛,水送到嘴邊卻又喝不下去。這是由於體內陰寒過盛,逼迫陽氣浮於體表,形成外表假熱、內在真寒的「格陽證」。治療應以溫補脾陽為主,可用「附子理中湯」救治。
第二種是「腎氣上衝心臟」的證候。症狀包括呼吸短促,頭暈心悸,腳冷、小便清長,大便可能稀溏或腹瀉,氣虛難以說話,勉強說話會上氣不接下氣,舌苔雖然黑色延伸至舌尖,但舌體浮腫柔嫩。這些都是體內真虛寒的明顯證據。唯獨口鼻偶爾出血,口乾、牙齒浮動,臉色嬌嫩泛紅卻帶蒼白,或煩躁想脫光衣服,或想坐臥在泥水裡。脈象浮數,按壓時感覺散亂,或浮大飽滿,按壓卻空虛無物。這同樣是虛火無根的表現,因為陰氣在下衰竭,陽氣向上浮越,形成上半身假熱、下半身真虛寒的「戴陽證」。治療應以滋陰固陽為主,可用「加味金匱腎氣湯」救治。
總之,傷寒病症變化多端,但離不開「表裡寒熱」四個字。表裡寒熱的表現雖不一致,但核心原理不變。以上十種證候,都是辨別表裡寒熱的重要關鍵。
此外,表裡寒熱的辨別並不困難,即使是假寒、假熱的症狀,若能熟練使用溫度計測量發熱程度,並仔細觀察,也不難分辨。然而,用藥最為困難——清熱用犀角、羚羊角、牛黃,溫補用附子、肉桂、硫黃,補益用人參、熟地,瀉下用大黃、芒硝。若僥倖對症,膽小者仍會指責用藥太猛;若不幸出錯,則眾人皆指為庸醫害人。因此,名醫用藥往往趨向保守,避重就輕。
3. 第四章 氣血虛實
凡勘傷寒,既明病所之表裡,病狀之寒熱,尤必明病人之氣血,病體之虛實。《內經》云:精氣奪則虛,邪氣盛則實。竊思精賅血液而言,氣賅陰陽而言,盛與衰為對待,不曰衰則虛,而曰奪則虛者,知其必有所劫奪,而精血、精液、陰氣、陽氣乃虛。劫奪者何?非情志內傷,即邪氣外侵。
故《經》曰:邪之所湊,其氣必虛者,蓋謂邪湊氣分則傷氣,邪湊血分則傷血,氣血既傷則正氣必虛,醫必求其所傷何邪而先去其病,病去則虛者亦生,病留則實者亦死。雖在氣血素虛者,既受邪氣,如酷暑嚴寒,卻為虛中夾實,但清其暑散其寒以去邪,邪去則正自安;若不去其邪,而先補其虛,則病處愈實,未病處愈虛,以未病處之氣血,皆挹而注於病處,此氣血因奪而虛之真理也,醫可不深思其理而漫曰虛者補之乎。
然間有因虛不能托邪者,亦須略佐補托,如仲景《傷寒論》中「輕則佐草、棗,或佐草、米;重則佐芍、草、棗,或佐參、草、棗之類」是也。茲姑不具論,第論氣血。氣有盛衰,盛則實,衰則虛;血有虧瘀,虧則虛,瘀則實。析而言之,有氣虛,有氣實;有血虛,有血實;有氣血皆虛,有氣血皆實;有氣虛血實,有氣實血虛;有氣真虛而血假實,有血真實而氣假虛,試舉其要而述之。
白話文:
第四章 氣血虛實
在診治傷寒病時,除了要明確病情的表裡、寒熱症狀外,還必須清楚患者的氣血狀態和體質的虛實。《內經》說:“精氣被奪則虛弱,邪氣過盛則實證。”此處所講的“精”包含了血液,“氣”則涵蓋了陰陽。盛與衰是相對的,不說“衰則虛”而說“奪則虛”,是因為知道必然有某些因素在劫奪精氣,如精血、津液、陰氣、陽氣等,才會導致虛弱。是什麼在劫奪呢?若非情志內傷,就是外邪入侵。
因此,《內經》說:“邪氣所聚集之處,其正氣必虛。”意思是,邪氣侵襲氣分則傷氣,侵襲血分則傷血,氣血受傷則正氣必然虛弱,醫生必須查明所受之邪為何,先去除病邪。邪去則虛弱者也能恢復,邪留則實證者也會死亡。即使是氣血原本虛弱的人,若受邪氣侵襲(如酷暑嚴寒),也會呈現“虛中夾實”的狀態,只需清熱散寒以祛邪,邪去正氣自然安定;若不先祛邪而補虛,則病處更加壅實,未病處更加虛弱,因為未病處的氣血都被抽調到病處,這正是氣血因奪而虛的道理。醫者怎能不深思此理,而草率地說“虛者補之”呢?
不過,偶爾也有因體虛無法托邪外出的情況,這時可稍加補托,如仲景《傷寒論》中所示:“輕者佐甘草、大棗,或甘草、粳米;重者佐芍藥、甘草、大棗,或人參、甘草、大棗等。”這些暫且不論,單論氣血。氣有盛衰,盛則實,衰則虛;血有虧瘀,虧則虛,瘀則實。具體細分,有氣虛、氣實;血虛、血實;氣血皆虛、氣血皆實;氣虛血實、氣實血虛;氣真虛而血假實、血真實而氣假虛。以下將擇要說明。