《增訂通俗傷寒論》~ 第二編　病理診斷 (3)

1. 第九節　里真熱而表假寒證

凡口燥舌乾，苔起芒刺，咽喉腫痛，脘滿腹脹，按之痛甚，渴思冰水，小便赤澀，得涓滴則痛甚，大便膠閉，或自利純青水，臭氣極重，此皆里真熱之證據。惟通身肌表如冰，指甲青黑，或紅而溫，六脈細小如絲，尋之則有，按之則無，吳又可所謂「體厥脈厥」是也。但必辨其手足自熱而至溫，從四逆而至厥，上肢則冷不過肘，下肢則冷不過膝，按其胸腹，久之又久則灼手，始為陽盛格陰之真候。其血必瘀，營衛不通，故脈道閉寒而肌膚如冰。

治宜先用燒酒浸蔥白、紫蘇汁出，用軟帛浸擦胸部四肢，以溫助血脈之運行；內治宜桃仁承氣湯急下之，通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯，亦十難救一矣。

白話文：

第九節 體內真熱而體表假寒的證候

凡是出現口乾舌燥、舌苔有芒刺、咽喉腫痛、胸腹脹滿、按壓時疼痛加劇、口渴想喝冰水、小便紅赤刺痛、排尿時疼痛劇烈、大便黏滯不通，或腹瀉排出純青色且惡臭極重的水液，這些都是體內真實存在熱證的證據。然而，患者全身皮膚卻像冰一樣冷，指甲發青發黑，或雖紅卻有溫感，脈搏細弱如絲，輕按能感覺到，重按反而摸不到，這正是吳又可所說的「體厥脈厥」。但必須辨別其手腳從發熱逐漸轉為溫涼，從四肢末端開始冰冷再發展至四肢厥冷，且上肢的冰冷不超過肘部，下肢的冰冷不超過膝蓋；按壓胸腹部，時間久了會感到灼熱，這才是陽氣過盛而格拒陰氣的真實症狀。此時患者血液必然淤滯，營衛之氣不通，所以脈絡閉塞而皮膚冰冷。

治療方法宜先用燒酒浸泡蔥白、紫蘇，擠出汁液，用軟布浸濕後擦拭胸部和四肢，以溫通血脈；內服治療則應使用桃仁承氣湯迅速瀉下淤熱，疏通血脈以保存陰液。不過，病情如此危急，十個人中也難救活一個。

2. 第十節，里真寒而表假熱證

其證有二：一寒水侮土證。吐瀉腹痛，手足厥逆，冷汗自出，肉瞤筋惕，語言無力，納少脘滿，兩足尤冷，小便清白，舌肉胖嫩，苔黑而滑，黑色止見於舌中，脈沉微欲絕，此皆里真寒之證據。惟肌表浮熱，重按則不熱，煩躁而渴欲飲水，飲亦不多，口燥咽痛，索水至前復不能飲，此為無根之陰火，乃陰盛於內，逼陽於外，外假熱而內真陰寒，格陽證也。法宜熱壯脾陽，附子理中湯救之。

一腎氣凌心證。氣短息促，頭暈心悸，足冷溺清，大便或溏或瀉，氣少不能言，強言則上氣不接下氣，苔雖黑色直底舌尖，而舌肉浮胖而嫩，此皆里真虛寒之證據。惟口鼻時或失血，口燥齒浮，面紅嬌嫩帶白，或煩躁欲裸形，或欲坐臥泥水中，脈則浮數，按之欲散，或浮大滿指，按之則豁豁然空，雖亦為無根之陰火，乃陰竭於下，陽越於上，上假熱而下真虛寒，戴陽證也。治宜滋陰納陽，加味金匱腎氣湯救之。

總而言之，傷寒變證百出，總不外表裡寒熱四字。表裡寒熱，亦不一致，總不外此章精義。此十者，皆辨明表裡寒熱之要訣也。

秀按，此辨表裡寒熱之總訣，初學務熟讀而切記之。

廉勘，表裡寒熱，尚不難辨。即假寒假熱，能熟用溫度計，以測病狀發熱之高低，試驗精透者，亦不難辨。惟用藥最難，冷用犀、羚、牛黃，熱用附、桂、硫黃，補用人參、熟地，瀉用大黃、芒硝。幸中病機，膽小者尚詆其猛；不幸而死，則庸醫殺人，異口同聲。故名醫用藥，輒多避重就輕。

白話文：

【第十節，內在真寒而外表假熱的證候】

此類證候可分為兩種：

第一種是「寒水侵襲脾胃」的證候。症狀包括嘔吐、腹瀉、腹痛，手腳冰冷，冷汗直冒，肌肉跳動、筋脈抽搐，說話無力，食慾差、胃部脹滿，雙腳尤其寒冷，小便清澈，舌體腫大柔嫩，舌苔黑而滑潤（黑色僅出現在舌中部），脈搏沈微幾乎摸不到。這些都是體內真寒的明確證據。唯獨體表有輕微發熱，用力按壓則不覺熱，患者煩躁、口渴想喝水，但喝的量不多，口乾咽痛，水送到嘴邊卻又喝不下去。這是由於體內陰寒過盛，逼迫陽氣浮於體表，形成外表假熱、內在真寒的「格陽證」。治療應以溫補脾陽為主，可用「附子理中湯」救治。

第二種是「腎氣上衝心臟」的證候。症狀包括呼吸短促，頭暈心悸，腳冷、小便清長，大便可能稀溏或腹瀉，氣虛難以說話，勉強說話會上氣不接下氣，舌苔雖然黑色延伸至舌尖，但舌體浮腫柔嫩。這些都是體內真虛寒的明顯證據。唯獨口鼻偶爾出血，口乾、牙齒浮動，臉色嬌嫩泛紅卻帶蒼白，或煩躁想脫光衣服，或想坐臥在泥水裡。脈象浮數，按壓時感覺散亂，或浮大飽滿，按壓卻空虛無物。這同樣是虛火無根的表現，因為陰氣在下衰竭，陽氣向上浮越，形成上半身假熱、下半身真虛寒的「戴陽證」。治療應以滋陰固陽為主，可用「加味金匱腎氣湯」救治。

總之，傷寒病症變化多端，但離不開「表裡寒熱」四個字。表裡寒熱的表現雖不一致，但核心原理不變。以上十種證候，都是辨別表裡寒熱的重要關鍵。

此外，表裡寒熱的辨別並不困難，即使是假寒、假熱的症狀，若能熟練使用溫度計測量發熱程度，並仔細觀察，也不難分辨。然而，用藥最為困難——清熱用犀角、羚羊角、牛黃，溫補用附子、肉桂、硫黃，補益用人參、熟地，瀉下用大黃、芒硝。若僥倖對症，膽小者仍會指責用藥太猛；若不幸出錯，則眾人皆指為庸醫害人。因此，名醫用藥往往趨向保守，避重就輕。

3. 第四章　氣血虛實

凡勘傷寒，既明病所之表裡，病狀之寒熱，尤必明病人之氣血，病體之虛實。《內經》云：精氣奪則虛，邪氣盛則實。竊思精賅血液而言，氣賅陰陽而言，盛與衰為對待，不曰衰則虛，而曰奪則虛者，知其必有所劫奪，而精血、精液、陰氣、陽氣乃虛。劫奪者何？非情志內傷，即邪氣外侵。

故《經》曰：邪之所湊，其氣必虛者，蓋謂邪湊氣分則傷氣，邪湊血分則傷血，氣血既傷則正氣必虛，醫必求其所傷何邪而先去其病，病去則虛者亦生，病留則實者亦死。雖在氣血素虛者，既受邪氣，如酷暑嚴寒，卻為虛中夾實，但清其暑散其寒以去邪，邪去則正自安；若不去其邪，而先補其虛，則病處愈實，未病處愈虛，以未病處之氣血，皆挹而注於病處，此氣血因奪而虛之真理也，醫可不深思其理而漫曰虛者補之乎。

然間有因虛不能托邪者，亦須略佐補托，如仲景《傷寒論》中「輕則佐草、棗，或佐草、米；重則佐芍、草、棗，或佐參、草、棗之類」是也。茲姑不具論，第論氣血。氣有盛衰，盛則實，衰則虛；血有虧瘀，虧則虛，瘀則實。析而言之，有氣虛，有氣實；有血虛，有血實；有氣血皆虛，有氣血皆實；有氣虛血實，有氣實血虛；有氣真虛而血假實，有血真實而氣假虛，試舉其要而述之。

白話文：

第四章 氣血虛實

在診治傷寒病時，除了要明確病情的表裡、寒熱症狀外，還必須清楚患者的氣血狀態和體質的虛實。《內經》說：“精氣被奪則虛弱，邪氣過盛則實證。”此處所講的“精”包含了血液，“氣”則涵蓋了陰陽。盛與衰是相對的，不說“衰則虛”而說“奪則虛”，是因為知道必然有某些因素在劫奪精氣，如精血、津液、陰氣、陽氣等，才會導致虛弱。是什麼在劫奪呢？若非情志內傷，就是外邪入侵。

因此，《內經》說：“邪氣所聚集之處，其正氣必虛。”意思是，邪氣侵襲氣分則傷氣，侵襲血分則傷血，氣血受傷則正氣必然虛弱，醫生必須查明所受之邪為何，先去除病邪。邪去則虛弱者也能恢復，邪留則實證者也會死亡。即使是氣血原本虛弱的人，若受邪氣侵襲（如酷暑嚴寒），也會呈現“虛中夾實”的狀態，只需清熱散寒以祛邪，邪去正氣自然安定；若不先祛邪而補虛，則病處更加壅實，未病處更加虛弱，因為未病處的氣血都被抽調到病處，這正是氣血因奪而虛的道理。醫者怎能不深思此理，而草率地說“虛者補之”呢？

不過，偶爾也有因體虛無法托邪外出的情況，這時可稍加補托，如仲景《傷寒論》中所示：“輕者佐甘草、大棗，或甘草、粳米；重者佐芍藥、甘草、大棗，或人參、甘草、大棗等。”這些暫且不論，單論氣血。氣有盛衰，盛則實，衰則虛；血有虧瘀，虧則虛，瘀則實。具體細分，有氣虛、氣實；血虛、血實；氣血皆虛、氣血皆實；氣虛血實、氣實血虛；氣真虛而血假實、血真實而氣假虛。以下將擇要說明。