《增訂通俗傷寒論》~ 第十章　傷寒壞證 (3)

1. 第三節，傷寒轉閉

【因】其因有三：一熱邪爍營，逆傳心包而閉者；二痰因火動，矇蔽神明而閉者；三濕熱熏蒸，上蒙心包如閉者。

【證】（一）身熱口渴，煩躁而動，揭去衣被，揚手擲足，循衣摸床，撮空理線，便閉溲短，舌質絳，苔黃焦，或黑糙，此因實熱轉閉。（二）面赤氣粗，口噤目張，兩手握固，語言蹇澀，身熱便閉，神志昏沉，舌苔黃膩，胖短，此因痰火轉閉。（三）壯熱口燥，不喜飲水，脘悶懊憹，神識昏沉，如癡如醉，嗜臥懶動，好向壁臥，懶與人言，或眼喜閉，或開目不欲見光明，此因濕蒙轉閉。

【脈】由於熱閉者，脈必沉實而數，有力者為實熱，濡數者為暑熱；由於痰閉者，脈必滑大；由於濕蒙者，脈必濡數，或軟弱無力。

白話文：

心包閉塞的原因有三個：一是熱邪灼傷營氣，逆行上傳心包而導致閉塞；二是痰火交熾，蒙蔽神明而導致閉塞；三是濕熱蒸騰，上蒙心包如同閉塞。

症狀表現為： （一）身熱口渴，煩躁不安，喜歡掀開衣被，揮手踢腳，沿著衣服摸床，空手理線，大小便閉塞，舌頭紅絳，苔黃焦或黑糙，這是由於實熱導致心包閉塞。 （二）面紅氣粗，口噤目張，兩手握緊，說話困難，身體發熱，大小便閉塞，神志昏沉，舌苔黃膩，體型肥胖，這是由於痰火導致心包閉塞。 （三）發熱口乾，不喜歡喝水，胸悶煩躁，神志昏沉，像醉酒一樣，嗜睡懶動，喜歡靠牆躺著，不願與人交談，或者眼睛喜歡閉著，或者睜開眼睛也不想看光亮，這是由於濕邪蒙蔽導致心包閉塞。

脈象表現為： 由於熱邪導致心包閉塞，脈象必定沉實而數，有力者為實熱，濡數者為暑熱；由於痰火導致心包閉塞，脈象必定滑大；由於濕邪蒙蔽導致心包閉塞，脈象必定濡數，或軟弱無力。

【治】由於實熱而閉，便閉者，宜服犀連承氣湯（犀角一錢、川水連一錢、生錦紋三錢、小枳實錢半、元明粉二錢、真川樸五分）加鮮生地六錢、連翹三錢主之。牛黃丸，紫雪丹，至寶丹，臨證酌加之。

由於痰熱而閉，口閉不語如厥者，宜先用臥龍丹（西黃、金箔各四分，梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，牙皂角錢半，細辛一錢，燈心灰二錢四分，共研極細末），搐鼻取嚏，以通肺竅；次用導痰開關散（見過玉書《治療匯要》），開水調服八分，以吐稠痰；再用雪羹湯（陳海蜇漂淡二兩、大荸薺五枚去臍蒂）煎汁，加蘿蔔汁、鴨梨汁各一杯，鮮赤氣錢半搗汁，合調牛黃清心丸，徐徐灌下，分作兩次服。

白話文：

實熱閉證：

便祕患者，因熱盛實滯，宜服用犀連承氣湯（犀角一錢、川水連一錢、生錦紋三錢、小枳實錢半、元明粉二錢、真川樸五分）加鮮生地六錢、連翹三錢。牛黃丸、紫雪丹、至寶丹亦可視情況酌情加減。

痰熱閉證：

口不能語，狀如中風昏厥，宜先用臥龍丹（西黃、金箔各四分，梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，牙皁角錢半，細辛一錢，燈心灰二錢四分，研磨成極細粉）通鼻取嚏，以便肺竅暢通；再用導痰開關散（見過玉書《治療匯要》），開水調服八分，以吐出痰液；最後用雪羹湯（陳海蜇漂淡二兩、大荸薺五枚去蒂）煎汁，加入蘿蔔汁、鴨梨汁各一杯，鮮赤芍錢半搗汁，與牛黃清心丸調和，分二次徐徐灌下。

由於濕蒙者，宜芳香逐穢湯（藿香、佩蘭、蔻仁、白芥子、飛滑石、廣鬱金、真川樸、光杏仁、生苡仁）加鮮蘆根二兩，紫金片八分調沖。便閉者，加陸氏潤字丸（生錦紋一兩，漂半夏、前胡、生楂肉、天花粉、廣皮、白朮、枳實、檳榔各一錢二分半，曬乾丸末，神麯糊為丸）三錢，另吞服。

白話文：

因濕氣蒙阻者，宜用芳香逐穢湯（藿香、佩蘭、蔻仁、白芥子、飛滑石、廣鬱金、真川樸、光杏仁、生苡仁）加入鮮蘆根二兩，紫金片八分調沖服用。大便不通者，另加陸氏潤字丸（生錦紋一兩，漂半夏、前胡、生楂肉、天花粉、廣皮、白朮、枳實、檳榔各一錢二分半，曬乾碾成丸末，用酒麴糊成丸）三錢，另行吞服。

濕蒙偏於熱重者，加葉氏神犀丹（犀角六錢磨汁、鮮石菖蒲六錢、鮮銀花一兩六錢、鮮生地四兩，三味搗汁，青連翹一兩、人中黃四錢、上青黛九錢、青子芩六錢、淡香豉八錢、元參七錢、老紫草四錢、天花粉四錢，上藥各生曬研細，以各汁搗和，將豆豉煮爛為丸，每重三錢），開水調服之。

秀按，周澹然云：溫邪初起，腰痛身疼，脈伏神昏，咽燥不語者，乃邪熱內閉，治不合法，死期最速。大凡邪來迅速，直傳心胞，乃有內閉神昏之候。或熱傳胃府，與濁滯相合，亦令譫語神昏。濕與濁最能昏人神智。往往溫病初起，即能令人神識模糊，煩躁不知所苦。間有神清，而能自主者，夢寐亦多不安，或閉目即有所見，有所見即譫妄之起蒂。若濕熱甚，則熏蒸膻中。矇蔽心胞，則神智昏沉，如醉如癡，嗜臥懶動，渴不多飲，好向壁臥，閉目不欲見光明，宜芳香化濁，辛淡宣氣（全青蒿、佩蘭、白蔻仁、光杏仁、連翹、滑石、廣鬱金、鮮石菖蒲、生米仁、白薇、棉茵陳），使氣行濁化，加撥去雲霧，即見青天，此即濕蒙之治法也。若夫熱邪傳營，舌色必絳而無苔，其有舌絳中兼黃白苔者，及似苔非苔者，此氣分遏郁之熱，非血分也，宜用辛潤達邪，輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏，陰柔滋膩，致氣分之邪，遏伏內陷，反成純絳無苔。其有不因冰伏，而舌純絳鮮澤，神昏者，乃邪傳包絡，宜犀角、鮮生地、黃連、銀花、連翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味，清化之中，佐以辛潤開閉。若舌色紫黯，捫之且濕，乃其人胸膈中素有宿瘀與熱相搏，宜鮮生地、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁，涼血化瘀。否則瘀熱為互，阻遏機竅，遂變如狂發狂之證。亦有夏令新受暑熱，昏迷若驚，此為暑厥，即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡，以牛黃丸、至寶丹，芳香利竅可效。神蘇已後，用清涼血分，如連翹心、竹葉心、元參、鮮生地、銀花、綠豆衣、麥冬之屬。此症初起時大忌風藥，暑火之邪，得風藥而更熾矣。

白話文：

濕氣偏熱較重者，添加葉氏「神犀丹」（犀角六錢磨汁、新鮮石菖蒲六錢、新鮮銀花一兩六錢、新鮮生地四兩，三味搗汁成汁，青連翹一兩、人中黃四錢、上品青黛九錢、青子芩六錢、淡香豉八錢、元參七錢、老紫草四錢、天花粉四錢，以上藥材生曬研細，用各味汁搗勻混合，將豆豉煮爛後製作成丸，每個重三錢），用開水沖服。

作者說明，周澹然說：溫邪初期發作時，腰痛全身痛，脈搏微弱神志昏迷，咽喉乾燥不說話，這是邪熱內封閉，治療方法不對，死亡很快。總之，邪氣來勢兇猛，直襲心包，就會出現內封閉神志昏迷的症狀。或者熱邪傳播到胃中，與濁氣相結合，也會引起胡言亂語、神志昏迷。濕氣與濁氣最能矇蔽人的神智。常常溫病初期發作，就能讓人神識不清、煩躁不安不曉得自己的痛苦。偶爾神志清醒，能夠自主，但夢境也不安穩，或者閉上眼睛就會看見東西，看見東西就會胡言亂語。如果濕熱嚴重，就會燻蒸鬱塞胸中。矇蔽心包，就會神智昏沉，像醉酒了一樣，嗜睡懶動，口渴也不多喝水，喜歡面向牆壁躺著，閉上眼睛不願意見光，應該用芳香化濁、辛淡宣發氣機的藥材（全青蒿、佩蘭、白蔻仁、光杏仁、連翹、滑石、廣鬱金、新鮮石菖蒲、生米仁、白薇、棉茵陳），讓氣機運行、濁氣化解，再加點祛除霧氣、撥雲見日的藥材，這就是濕蒙的治療方法。如果熱邪傳播到營分，舌色必定紅絳無舌苔，有舌苔為絳色兼有黃白苔或者似苔非苔的，這是氣分鬱積的熱邪，不是血分的問題，應該用辛潤通達邪氣、輕清泄熱的方法。最忌諱苦寒冰冷、陰柔滋膩，導致氣分中的邪氣遏伏內陷，反而變成純紅色無舌苔。如果舌苔沒有因冰冷而遏伏，而舌頭純紅色鮮豔、神志昏迷，這是邪氣傳播到包絡，應該用犀角、新鮮生地、黃連、銀花、連翹、鬱金、新鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等藥材，在清化熱邪的同時，佐以辛潤開閉的藥材。如果舌色紫黯，按壓時還感覺濕潤，這是患者胸膈中本來就有宿瘀與熱邪相搏，應該用新鮮生地、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁，涼血化瘀。否則瘀血和熱邪互相作用，阻遏機竅，就變化成像狂人發瘋的症狀。也有夏令新受暑熱，昏迷好像受到驚嚇的，這是暑厥，也就是熱氣閉塞孔竅造成的。邪氣進入經絡，用牛黃丸、至寶丹，芳香通利孔竅會有效果。神志清醒後，用清涼血分的藥材，比如連翹心、竹葉心、元參、新鮮生地、銀花、綠豆衣、麥冬等。此症初期發作時，非常忌諱風藥，暑火邪氣遇到風藥後會更加旺盛。

廉勘，邪熱內閉，神昏譫語，必先辨其陷入之淺深，別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經，心煩多言，間有糊塗語，其邪雖陷，尚淺而輕，但須丹溪清心湯，去硝黃，以泄衛透營可也。迨陷入心包，妄言妄見，疑鬼疑神，其邪漸深而重，先以茶竹燈心湯（細芽茶五分、捲心竹葉三十片、燈心兩帚），調下萬氏牛黃丸一二顆，每多奏效。若厥後猶不清醒，反昏冒不語，全不省人事者，則邪熱直陷心臟，極深而重，急用新定牛黃清心丸，或安宮牛黃丸，甚或瓜霜紫雪丹，調入石氏犀地湯（黑犀角、鮮生地、青連翹、銀花、廣鬱金、鴨梨汁、淡竹瀝、薑汁、鮮石菖蒲、活水蘆根、燈心），以開透之，猶可十全一二；或用加減服蠻煎（鮮生地五錢，鮮金釵、知母、丹皮、辰茯神各二錢，麥冬、木通、廣皮、鮮石菖蒲各一錢，犀角汁一瓢，西黃一分。祝春渠《歌方集論》方），調入厥症返魂丹四五丸，亦可幸全十中之一。如或不應，必至內閉外脫而斃，此熱陷淺深之次第，用藥輕重之方法也。然昏雖系熱深，卻有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾沖逆之分，而無不關係於神經。其分布於心肺胃三經者，即第十對迷走神經，主心肺胃之知覺運動，凡結邪在此神經，其人知覺即昏迷。即肝腎沖督，亦有交感神經反射之作用。由是推之，肺主氣，氣閉而神昏迷者，由於痰濁迷漫神經也，故曰痰迷，亦曰痰厥，治宜先用臥龍丹（西牛黃、金箔各四分，梅冰、荊芥炭、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，豬牙皂錢半，細辛一錢，燈心灰二錢五分，共研極細末），搐鼻取嚏，以通肺竅；次用導痰開關散（方載過玉書《治疔匯要》）開水調灌一錢，以吐稠痰。若痰雖吐，而神猶不醒，急用犀角二汁飲（犀角汁五匙、生蘿蔔汁半碗、梨汁兩瓢、雪水三杯煮沸，和入三汁即服），調入煉雄丹（明雄黃一分、牙硝六分，研細同入銅勺內，微火熔化撥勻，俟如水時，即濾清者於碗內，候其將凝，即印成錠），三釐或五釐，徐徐冷灌，一日三服，每見有吐出清痰黏涎數碗，而神識全清；終以枇杷葉飲子（《外臺》方）調岩制川貝（廉臣經驗方）一二塊，去余痰以肅清肺氣，或用二陳湯善其後。此治痰迷重症之方法也。其夾濕穢而神迷者，由於濕熱鬱蒸過極，迷濛神經也，故曰濕蒙。治以芳香闢穢，辛淡開閉，藿樸夏苓湯去蔻樸，加細辛三分、白芥子八分、蘆筍一兩、滑石五錢，煎湯代水，乘熱即飲，蒙閉即開，甚則調入太乙紫金丹一丸，投無不效。若熱勢稍重者，宜以清涼透熱，芳烈宣竅，清芳透邪湯（鮮石菖蒲錢半、澤蘭葉二錢、薄荷葉八分、青蒿腦錢半、鮮茅根四十支、活水蘆根一兩、紫金片五分），亦屢投輒驗。樊師每用藿樸二陳湯，亦屢奏功。或去本方中紫金片，磨沖蘇合丸一顆，尤效。若夾胃實而神昏迷者，屬胃熱蒸腦，腦筋起炎，神即昏蒙，頭搖目瞪矣。延及脊髓筋亦發炎，則手足發痙，甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海，其清氣上注於目，其悍氣上衝於頭，循咽喉，上走空竅，循眼系，入絡腦，腦為元神之府，所以胃熱蒸腦，無不發現神經諸病也。此為溫熱病最多之候。其夾血結而神昏迷者，蓄血迷亂神經也。蓄血在上焦者，屬心包絡，證必脈細肢厥，胸痹痛厥，故曰血結胸。法宜橫開旁達，加味桂枝紅花湯（桂枝加紅花、桃仁、海蛤殼）。若舌紅燥，脈弦數者，陶氏用犀角地黃湯，加大黃、桃仁、紅花、枳實，最為合法。蓄血在中焦者，屬脾絡，證必脘痛串脅，脈澀肢厥，脹痛在左脅者居多，故名脾脹，和血逐邪湯（鱉血柴胡、荊芥、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半，川樸、枳殼各一錢，川芎八分，益母草、澤蘭各三錢，絳通一錢，生薑皮五分），甚效；五枝松針湯（紫蘇嫩枝錢半，川桂枝五分，樟枝、桃枝各六錢，酒炒嫩桑枝二尺，青松針八錢。何氏驗方），亦驗；重則加《金匱》鱉甲煎丸四五錢、或加寬膨散（葉氏驗方）一錢，奏效最捷。蓄血在下焦者，屬肝絡衝脈，證必左脈弦澀，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂，治宜宣氣解結，透絡通瘀，葉氏加減小柴胡湯（鱉血柴胡、黃芩、炙甘草、鮮生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角），或舒氏增損小柴胡湯（舒弛遠《傷寒集註》方），隨證酌用；延久而變肝脹血蠱，治宜開鬱通絡，如新加絳覆湯（旋覆花包煎、真新絳、原桃仁、柏子仁、當歸鬚、烏賊骨、延胡、川楝子、茜根、青蔥管。徐氏《醫學舉要》方），開鬱通絡飲（陳香團、廣鬱金、延胡、遠志、真新絳、宣木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡、路路通、生米仁），開鬱正元散（生白朮、陳皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麥芽、甘草、神麯），代抵當丸（酒炒錦紋四兩，桃仁三十粒，炒穿甲、醋炒我木、歸尾、細生地、元明粉各一兩，官桂三錢，為末，蜜為丸，如蘿蔔子大。如蓄血在上部者，黃昏去枕仰臥，以津咽之，令停喉以搜逐瘀積；在中部食遠服；下部空心服，俱丸如梧子，百勞水煎湯下之。如血老成積，攻之不動，去歸地，倍莪朮官桂），桃仁承氣合逍遙散加味（原桃仁、全當歸、赤苓各三錢，生錦紋錢半，赤芍二錢，風化硝一錢，川柴胡、蘇薄荷、炙甘草、官桂各五分，生曬術八分，細辛三分，螻蛄十隻，研末包煎）之類，臨時對證選用可也。若夾毒攻而神昏迷者，血毒攻心也，名曰血閉。其症有三：一為溫毒爍血，血毒攻心，法當峻下，如桃仁承氣湯、合抵當丸之類；二為產後積瘀，血毒攻心，宜回生至寶丹（華氏婦科方）最靈，黑神丸（百年陳京墨二錠，無根水磨成濃汁，傾入瓷盤中，曬燥刮下，研細，每料約用淨墨粉四錢、陳百草霜二錢，燒各種野草者佳，取灶門上積煙、明天麻二錢、淮小麥粉二錢，赤金箔五十張各研極細，稱准分量，再研勻，即將淮麥粉一錢，打糊為丸，金箔為衣，每丸約重一分，外用蠟封固，輕者服一丸，重者服二三丸，童便陳酒合送下），最穩而效；三為溺毒入血，血毒攻心，甚則血毒上腦，其症極危，急宜通竅開閉，利溺逐毒，導赤瀉心湯（鮮生地、木通、甘草梢、竹葉、小川連、青子芩、山梔、知母、辰砂拌茯神、麥冬、益元散）調入犀珀至寶丹，或導赤、合加味虎杖散（鮮生地一兩，淡竹葉錢半，生甘梢、木通各一錢，鮮杜牛膝一兩，茺蔚子三錢，琥珀末五分沖，麝香一分沖），調入《局方》來復丹二三錢，尚能幸全一二。此皆治實閉之開透法也。

白話文：

暈厥

**病因：**邪熱內閉，神志昏迷，言語錯亂。辨別邪熱侵襲的深淺和輕重，以制定治療方案。

**輕症：**熱剛開始侵襲心經，心煩多言，偶有糊塗話。邪氣雖侵入但尚未深入，用「丹溪清心湯」，去掉硝石，發散外衛，透達營分即可。

**中症：**熱邪進入心包，妄言妄見，疑神疑鬼。邪熱逐步加重，先用「燈心湯」（細芽茶五分、捲心竹葉三十片、燈心兩帚），配合萬氏牛黃丸一二顆，多見效。若後續仍不清醒，反倒昏迷不語，完全不省人事，則邪熱直達心臟，極深極重，需緊急使用新定牛黃清心丸或安宮牛黃丸，甚或瓜霜紫雪丹，配合石氏犀地湯（黑犀角、鮮生地、青連翹、銀花、廣鬱金、鴨梨汁、淡竹瀝、薑汁、鮮石菖蒲、活水蘆根、燈心），開通水道，仍有十全一二的生機；或使用加減服蠻煎（鮮生地五錢，鮮金釵、知母、丹皮、辰茯神各二錢，麥冬、木通、廣皮、鮮石菖蒲各一錢，犀角汁一瓢，西黃一分。祝春渠《歌方集論》方），配合厥症返魂丹四五丸，也能保全十中之一。若仍無效，必至內閉外脫而死亡，此為熱陷深淺的次第，用藥輕重的原則。

夾雜諸證：

• **夾痰濁：**痰濁瀰漫神經，導致神志昏迷。先用臥龍丹（西牛黃、金箔各四分，梅冰、荊芥炭、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，豬牙皁錢半，細辛一錢，燈心灰二錢五分，研細末），搐鼻取嚏，通達肺竅；再用導痰開關散（方載過玉書《治疔匯要》）開水調灌一錢，吐出稠痰。若痰吐出後神志仍不醒，急用犀角二汁飲（犀角汁五匙、生蘿蔔汁半碗、梨汁兩瓢、雪水三杯煮沸，和入三汁即服），配合煉雄丹（明雄黃一分、牙硝六分，研細同入銅勺內，微火熔化撥勻，候如水時，即濾清者於碗內，候其將凝，即印成錠），三釐或五釐，徐徐冷灌，一日三服，常能吐出清痰黏涎數碗，神識全清；最後用枇杷葉飲子（《外臺》方）配合巖制川貝（廉臣經驗方）一二塊，祛除餘痰，肅清肺氣，或用二陳湯善後。此為治療痰迷重症的方法。

• **夾濕穢：**濕熱鬱積過度，迷濛神經，導致神志昏迷。用芳香闢穢，辛淡開閉的藿樸夏苓湯，去掉蔻樸，加細辛三分、白芥子八分、蘆筍一兩、滑石五錢，煎湯代水，乘熱即飲，蒙閉即開。若症狀嚴重，加入太乙紫金丹一丸，投藥無不奏效。若熱勢稍重，宜用清涼透熱，芳烈宣竅的清芳透邪湯（鮮石菖蒲錢半、澤蘭葉二錢、薄荷葉八分、青蒿腦錢半、鮮茅根四十支、活水蘆根一兩、紫金片五分），亦屢投輒驗。樊師常使用藿樸二陳湯，也屢奏功。或去本方中紫金片，磨沖蘇合丸一顆，尤效。

• **夾胃實：**胃熱蒸腦，腦筋發炎，神志昏蒙，頭搖目瞪。延及脊髓筋亦發炎，則手足發痙，甚至角弓反張。胃為五臟六腑之海，其清氣上注於目，其悍氣上衝於頭，循咽喉，上走空竅，循眼系，入絡腦，腦為元神之府，所以胃熱蒸腦，常能引起神經諸病。此為溫熱病的常見症候。

• **夾血結：**蓄血迷亂神經，導致神志昏迷。蓄血在上焦者，屬心包絡，證狀為脈細肢厥，胸痹痛厥，故曰血結胸。宜用橫開旁達的加味桂枝紅花湯（桂枝加紅花、桃仁、海蛤殼）。若舌紅燥，脈弦數，陶氏用犀角地黃湯，加大黃、桃仁、紅花、枳實，最為合法。蓄血在中焦者，屬脾絡，證狀為脘痛串脅，脈澀肢厥，脹痛在左脅者居多，故名脾脹，用和血逐邪湯（鱉血、柴胡、荊芥、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半，川樸、枳殼各一錢，川芎八分，益母草、澤蘭各三錢，絳通一錢，生薑皮五分），甚效；五枝松針湯（紫蘇嫩枝錢半，川桂枝五分，樟枝、桃枝各六錢，酒炒嫩桑枝二尺，青松針八錢。何氏驗方），亦驗；重則加金匱鱉甲煎丸四五錢、或加寬膨散（葉氏驗方）一錢，奏效最捷。蓄血在下焦者，屬肝絡衝脈，證狀為左脈弦澀，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂，宜宣氣解結，透絡通瘀，葉氏加減小柴胡湯（鱉血柴胡、黃芩、炙甘草、鮮生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角），或舒氏增損小柴胡湯（舒弛遠《傷寒集註》方），隨證酌用；延久而變肝脹血蠱，宜開鬱通絡，如新加絳覆湯（旋覆花包煎、真新絳、原桃仁、柏子仁、當歸鬚、烏賊骨、延胡、川楝子、茜根、青蔥管。徐氏《醫學舉要》方），開鬱通絡飲（陳香團、廣鬱金、延胡、遠志、真新絳、宣木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡、路路通、生米仁），開鬱正元散（生白朮、陳皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麥芽、甘草、神麯），代抵當丸（酒炒錦紋四兩，桃仁三十粒，炒穿甲、醋炒我木、歸尾、細生地、元明粉各一兩，官桂三錢，為末，蜜為丸，如蘿蔔子大。若蓄血在上部，黃昏去枕仰臥，以津咽之，令停喉以搜逐瘀積；在中部食遠服；下部空心服，俱丸如梧子，百勞水煎湯下之。若血老成積，攻之不動，去歸地，倍莪朮官桂），桃仁承氣合逍遙散加味（原桃仁、全當歸、赤苓各三錢，生錦紋錢半，赤芍二錢，風化硝一錢，川柴胡、蘇薄荷、炙甘草、官桂各五分，生曬術八分，細辛三分，螻蛄十隻，研末包煎）之類，臨時對證選用可也。

• **夾毒攻：**血毒攻心，名曰血閉。其症有三：一為溫毒爍血，血毒攻心，法當峻下，如桃仁承氣湯，合抵當丸之類；二為產後積瘀，血毒攻心，宜回生至寶丹（華氏婦科方）最靈，黑神丸（百年陳京墨二錠，無根水磨成濃汁，傾入瓷盤中，曬燥刮下，研細，每料約用淨墨粉四錢、陳百草霜二錢，燒各種野草者佳，取竈門上積煙、明天麻二錢、淮小麥粉二錢，赤金箔五十張各研極細，稱準分量，再研勻，即將淮麥粉一錢，

炳章按，心為一身之主宰，心藏神，其體清虛，外衣膜絡（即心包絡），乃神之宮室，即神氣出入之裡竅也。上通於腦，蓋神以心為宅，以囟為門，故心為藏神之臟。腦為元神之府，神明出焉，靈機發焉，若為痰火所蒸，瘀熱所閉，則心靈頓失，神明內亂，譫語如狂，或為痙為厥，急則內閉外脫，若不細辨明晰，焉能起死回生。吳鞠通云：內閉譫語之由，載《傷寒論》中，已有八條，有被火劫譫語者，有汗出譫語者，有下利譫語者，有燥屎在腸譫語者，有三陽合病譫語者，有過經譫語者，有亡陽譫語者，皆當色脈合參，詳辨因證而救之。至於《葉案》溫病論治，尚有心陽素擾，神不安而譫語者；暑邪爍營，逆傳心胞而譫語者；痰因火動，矇蔽神明而譫語者（以上俞、何二公已各有經驗治法）。他如傷寒誤遏，邪閉血管，變血結胸而譫語者；暑濕邪閉血脈，熱甚神昏譫語者，較傷寒為尤多。章虛谷云：如風寒等邪發表汗出，病仍不退，而又表之，反加神昏譫語。於是更用涼瀉，誤而又誤，以至於死。此因初起不明，或止用衛分之藥，腠開汗泄，而營分之邪反陷，或挾寒濕陰邪，應用辛溫，而表藥中，雜以涼藥，既重虛其衛，而涼藥閉其邪於血脈之中，心主營血，故亦神昏譫語；若胃腑邪重熱盛，心胞近心，心受胃熱蒸逼，故其神昏，皆全然不知人事；若由邪閉血脈者，離心稍遠，故呼之即覺，與之言不知人事；若任其自睡而心放，即神昏譫語矣，其脈必兼澀滯，以邪閉血脈，使脈澀滯也。此葉氏用桂枝紅花湯，加海蛤殼、桃仁，以開邪閉。或佐歸鬚、赤芍之類，以通血脈。如熱甚略佐涼味，無熱必須溫通，蓋血得涼則愈閉也。又有暑濕邪盛，至下午晚間身熱更甚，神昏譫語；至早上午前，則神識清楚，身熱亦微。此邪在三焦脾胃，因濕重遏熱不得透發，濕為陰邪，旺於下午陰分，熱不得外泄，則內擾而神昏；至早上陽旺氣升，則神清矣。此與熱入血室相似，而病因治法大異。其舌苔無論黃白，必兼滑膩，宜辛香苦溫，先開逐其濕穢，使三焦氣通，熱邪得透發，再用辛涼清之自愈。若治不如法，輕則變瘧痢，重則必死也。此皆似閉非閉，欲閉未閉之證，特重為揭出辨之，使後學不致誤入歧路，以誤人也。

白話文：

炳章註解：

心是一身的主宰，心臟藏著神，它的結構空靈虛無，外面包裹著心包絡，是神的居所，也是神氣出入的通道。心向上通到大腦，因為神以心為住所，以囟門為出入口，所以心是藏神的臟器。大腦是元神的府邸，神識由此產生，靈機由此發出。如果大腦被痰火蒸鬱，瘀熱閉塞，那麼心靈就會突然消失，神明內亂，胡言亂語像發狂一樣，或者出現痙攣、暈厥，情況緊急時內閉外脫，如果不仔細辨別清楚，怎麼能起死回生？

吳鞠通說：內閉胡言亂語的原因，記載在《傷寒論》中有八條，有被火邪侵襲而胡言亂語的，有出汗後胡言亂語的，有下痢後胡言亂語的，有乾燥的大便在腸道內胡言亂語的，有三陽合病引起的胡言亂語，有過經後胡言亂語的，有陽氣衰竭引起的胡言亂語，這些都要結合面色和脈搏，仔細辨別原因後救治。

至於《葉案》溫病的治療，還有心陽素亂，神不安而胡言亂語的；暑邪灼傷營氣，逆傳到心胞而胡言亂語的；痰因火動，矇蔽神明而胡言亂語的（以上俞、何兩位名醫都有各自分的經驗和治療方法）。其他的還有傷寒誤用遏制的方法，邪氣閉塞血脈，變血結胸而胡言亂語的；暑濕邪氣閉塞血脈，熱盛神昏胡言亂語的，比傷寒的還要多。

章虛谷說：如果風寒等邪氣發散汗出後，病情仍然不退，又再發散表邪，反而加重神昏胡言亂語。於是再用涼藥瀉下，越誤越重，以至於死亡。這是因為一開始辨別不清，或者只用衛分的藥物，皮膚開泄後卻使營分的邪氣反而陷入，或者夾雜著寒濕陰邪，應該使用辛溫的藥物，而發散表邪的藥物中，卻混雜了涼藥，既重虛其衛氣，而涼藥又閉塞了血脈中的邪氣，心主營血，所以也神昏胡言亂語；如果胃腑邪重熱盛，心胞靠近心臟，心受到胃熱蒸逼，所以神昏，全然不知人事；如果由邪氣閉塞血脈引起，離心稍遠，所以呼叫便醒，與之說話卻不知人事；如果任其自睡而心神散逸，就會神昏胡言亂語，其脈搏必定兼有澀滯，因為邪氣閉塞血脈，使脈絡澀滯。

因此，葉天士用桂枝加紅花湯，加入海蛤殼、桃仁，以開通邪氣閉塞。或者佐以歸鬚、赤芍之類，以通血脈。如果熱甚稍微佐以涼味，如果無熱必須溫通，因為血遇冷則更加閉塞。

還有暑濕邪氣盛，到下午晚間身體熱度更甚，神昏胡言亂語；到早上午前，神識清醒，身體熱度也減輕。這是邪氣在三焦脾胃，因為濕氣重遏制熱氣不能透發，濕為陰邪，在下午陰分旺盛，熱氣不能外泄，則內擾而神昏；到早上陽氣旺盛氣升，則神清矣。這與熱入血室類似，而病因和治療方法卻大相徑庭。其舌苔無論黃白，必定兼具滑膩，宜用辛香苦溫的藥物，先開逐其濕穢，使三焦氣通，熱邪得以透發，再用辛涼清熱藥物自愈。如果治療方法不對，輕則變成瘧疾痢疾，重則必死。這些都是似閉非閉，欲閉未閉的證候，特地重點提出辨別，讓後學之人不至於誤入歧途，以誤害他人。