《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (34)

1. 第十六節，臨經傷寒（又名行經傷寒）

【因】吳又可云：婦人傷寒時疫，與男子同；惟經水適來適斷，及崩漏產後，與男子迥然不同。夫經水之來，乃諸經血滿，歸注於血室，下泄為月水。血室者，一名血海，即衝任脈也，為諸經之總任。經水適來，疫邪不入於胃，乘勢入於血室，故夜發熱譫語。蓋衛氣晝行於陽，不與陰爭，故晝則明瞭；夜行於陰，與邪相搏，故夜則發熱譫語。

至夜止發熱而不譫語者，亦為熱入血室，因有輕重之分，不必拘於譫語也。《傷寒折衷》云：衝脈為血之海，即血室也。男女皆有此血氣，亦均有此衝脈。衝脈得熱，血必妄行，在男子則為下血譫語，邪氣傳入正陽明府也；在婦人則為寒熱如瘧，邪隨經而入也，皆為熱入血室；逼血下行，挾熱而痢。是熱入血室，男女皆有之也。

【證】婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除，而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而取之。

婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

（程云：前條之熱入血室，由中風在血來之先，邪熱乘血空而入之，室中略無血，而深是邪，故可用刺法，盡瀉其實；此條之熱入血室，由中風在血來之後，邪乘血半離其室而內之，血與熱搏所以結，正邪爭，故如瘧狀，而休作有時，邪半實而血半虛，故只可用小柴胡湯為和解法。錢天來云：小柴胡湯中，應量加血藥，如牛膝、桃仁、丹皮之藥。

其脈遲身涼者，或少加薑桂，及酒煮大黃少許，取效尤速。所謂隨其實而瀉之也。若不應用補者，人參亦當去取。按熱入血室，許叔微小柴胡湯加生地黃，張璧加丹皮。楊士瀛云：小柴胡力不及者，於內加五靈脂。方氏云：適來者，因熱入血室，迫使血來，血出而熱隨遺也；適斷者，熱乘血來，而遂入之，與後血相搏，俱留而不出，故曰血必結也。）

婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明瞭，夜則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦必自愈。

（成無己曰：傷寒發熱者，寒已成熱也。經水適來，則血室空虛，邪熱乘虛入於血室。若晝日譫語，為邪客於府，與陽爭也；此晝日明瞭，夜則譫語如見鬼狀，是邪不入府，入於血室，與陰爭也。

陽盛譫語則宜下，此熱入血室，不可與下藥，犯其胃氣；熱入血室，血結寒熱者，與小柴胡湯散邪發汗，此雖熱入血室，而無血結寒熱，不可與小柴胡湯發汗，以犯上焦；熱入血室，胸脅滿如結胸狀者，可刺期門，此雖熱入血室，而無滿結，不可刺期門，犯其中焦。必自愈者，以經行則熱隨血去而下也，已則邪熱悉除而愈矣。

方中行雲：無，禁止之辭，犯胃氣，言下也；必自愈者，言伺其經行血下，則邪熱得以隨血而俱出，猶之鼻衄紅汗，故自愈也。蓋警人勿妄攻，以致變亂之意。程林雲：上章以往來寒熱如瘧，故用小柴胡以解其邪；下章以胸脅下滿如結胸狀，故刺期門以瀉其實；此章則無上下二證，似待其經行血去，邪熱得以隨血出而解也。）

許叔微《本事》方記一婦人患熱入血室證，醫者不識，用補血調氣藥，涵養數日，遂成血結胸，或勸用小柴胡湯。予曰：小柴胡用已遲，不可行也。無已則有一焉，刺期門穴斯可矣。予不能針，請善針者治之。

如言而愈，或者問云，熱入血室，何為而成結胸也？予曰：邪氣傳人經絡，與正氣相搏，上下流行；或遇經水適來適斷，邪氣乘虛而入血室，為邪迫上入肝經，受肝邪則譫語如見鬼，復入膻中，則血結於胸也。何以言之？婦人平居，水當養於木，血當養於肝也。方未受孕，則下行以為月事；既妊娠，則中蓄之以養胎；及已產，則上壅之以為乳，皆血也。今邪逐血並歸於肝經，聚於膻中，結於乳下，故手觸之則痛，非湯劑可及，故當刺期門也。

此語甚確，即辨證著眼處。

【脈】尺脈洪大，陽陷入陰；寸大尺衰，陰虛陽盛。血虛脈虛，血枯脈澀，澀大血瘀，洪數熱蒸。《折衷》云：挾血之脈，乍澀乍數，或伏或沉；血熱交併，則脈洪盛。大抵男多應於左手，女多右手見之。

【治】《傷寒折衷》云：男子熱入血室，下血譫語，但頭汗出，宜刺期門；婦人熱人血室，經水適斷，寒熱如瘧，發作有時，小柴胡湯加生地、丹皮、桃仁。經水適來，熱除身涼，脈遲，胸脅滿如結胸，譫語，刺期門；經水適來，晝日明瞭，暮則譫語如見鬼狀，不須治自愈。

陶節庵云：婦人熱入血室有三，經水適來，二條不言藥者，蓋以經血方來，熱氣乘虛而入，經血出則熱亦出矣。故不可用汗下藥，犯其胃氣，及上二焦。如其胸滿譫語，此則實也，刺期門以瀉之。若經水適斷，續得寒熱，其血必結，故用小柴胡湯加丹皮、紅花、桃仁。若陽明熱人血室，此男子蓄血之症，但當刺以泄熱也。

又云：太陽不解，熱結膀胱，其人如狂，而血自下者，宜用桂枝；陽明下血譫語，胸膈滿如結胸，夜則如見鬼，此為熱入血室，小柴胡湯；下焦蓄血，其人如狂，小腹急結，小便自利，大便黑，與夫下利，無表裡證，脈數不解，消穀易飢，多日不大便，此為瘀血，桃仁承氣湯下之。吳又可云：無犯胃氣及上二焦，必自愈。

言其胸膈並胃無邪，勿以譫語為胃實，而妄攻之，但熱隨血下則自愈。若有如結胸狀者，血因邪結也，當刺期門以通其結。《活人書》治以柴胡湯，然不若刺期門者之功效。《活人書》治婦人傷寒解後，熱邪內陷，血結胸膈，二便不通，晡夜發熱而語妄如狂等證，用海蛤散（海蛤、滑石各一兩，炙甘草五錢，芒硝一兩，上為末，每服以雞子清調之）。蓋小腸通利，則胸膈血散。

膻中血聚，則小腸壅，小腸壅，膻中血不行，宜此方。若因經水適斷，血室空虛，其邪乘虛傳入，邪勝正虧，經氣不振，不能鼓散其邪為難治。且不從血泄，邪氣何由即解。與適來者，則有血虛血實之分，宜柴胡養榮湯（柴胡、黃芩、陳皮、甘草、當歸、生地、白芍、知母、花粉、生薑、大棗）。凡新產後亡血過多，衝任空虛，與素善崩漏，經氣久虛，皆能受邪，與經水適斷同治。

秀按，延胡索，即血室也。衝脈得熱，血必妄行，在男子則下血譫語，在婦人則月事適來。陽明病下血譫語，兼男子言，不止謂婦人也，但以婦人經氣所虛，邪得乘虛而入，故病熱入血室為多。然婦人熱入血室，有須治而愈者，有不須治而愈者，仲景皆有明文，已詳證治條下，茲不復贅。云岐子曰：婦人傷寒，身熱脈長而弦，屬陽明少陽。往來寒熱，夜躁晝靜，如見鬼狀，經水適斷，熱入血室，不實滿者，小柴胡湯去參棗，加丹皮、桃仁、歸尾、穿山甲以消之；大實滿者，桃仁承氣湯下之。婦人傷寒，表虛自汗身涼，四肢拘急，脈沉而遲，太陽表病，少陽本病。經水適斷，桂枝加附子紅花湯。婦人傷寒汗解表除，熱入血室，擾其經水過多，不受補益，芍藥甘草湯治之。徐靈胎曰：婦人傷寒，經水才來，邪入血室，寒熱見鬼如狂，脈緊細數者，以薑桂柴胡湯（乾薑六分、桂枝三分、柴胡六分、牡蠣三錢、瓜蔞根三錢、甘草六分，水煎去渣），熱服取汗。若中風傷寒，表罷後經至，而上犯心包，神明失措，而意志不清，如狂見鬼不已，脈澀微數者，以牛黃丸（牛黃、鬱金、丹皮、硃砂各一錢，冰片三分，生甘草五分，研為末，蜜丸，新汲水化下三分）治之。

廉勘，周澹然云：婦人經水適來，溫邪恰受，血為邪遏，多致腹痛脹滿。治溫法中，再加桃仁、紅花、元胡、丹皮、鱉甲之類。經水適去，血室空虛，邪因虛乘入，多致譫妄神昏，舌黑潮熱，又當以增損小柴胡，加養陰之品。如患溫時，經自行不間斷，熱隨血泄，只治其經行自已。朱瑞生云：婦人病溫，經水適來或適斷，熱入血室，耳聾口苦，晝則脈靜身涼，夜則發熱脈數，柴蒿鱉甲湯（柴胡二錢，青蒿錢半，生鱉甲三錢，黃芩二錢，白芍三錢，丹皮三錢，鮮生地四錢，麥冬二錢，梔子二錢，生甘草一錢，水五杯，煎二杯，分兩次服）。渴者，加花粉；胸脅痞滿而痛者，加枳實、瓜蔞仁、牡蠣各三錢；熱入血室，少腹痛硬，大便閉，或通而色黑，脈沉實，夜熱甚時，則脈洪數，昏狂譫語，加減桃仁承氣湯（桃仁三錢，生錦紋三錢，芒硝三錢，生甘草二錢，黑犀角二錢磨汁衝入，丹皮三錢，鮮生地八錢，水四杯，煎取二杯，納芒硝煎化服一杯，歷三小時許，當下瘀血，不下再服，得下弗服）主之。熱入血室，邪少正虛，夜微煩熱者，柴胡人參湯（柴胡三錢，人參一錢，麥冬三錢，白芍二錢，鮮生地三錢，阿膠三錢，炙甘草三錢，水三杯，煎取一杯，頓服之，不愈再服）。此溫病與傷寒不同之異點，有司命之責者，不可不知也。

炳章按，朱丹溪云：血室。方氏云：血室為營血停留之所，經血集會之處，即衝脈，所謂血海是也。諸家皆從其說，惟柯氏云：血室，肝也。肝為藏血之藏，故稱血室。陳自明云：巢氏《病源》並《產寶方》，並謂之胞門、子戶，張仲景謂之血室。《衛生寶鑑》云「血室」者，《素問》所謂「女子胞」，即產腸也。程式《醫彀》云：子宮，即血室也。張介賓《類經附翼》云：子戶，即子宮，俗謂子腸。醫家以衝任之脈盛於此，則月事以時下，故名曰血室。據最近西醫學說，亦名子宮。許叔微所謂「方未受孕，則下行之，以為月事；既妊娠，則中蓄之以養胎；及已產，則上壅之以為乳，皆血也」。據炳章意察，為月事，為養胎，皆血是也，其既產以為乳者，乳非血也。乳者，乃飲食入胃化出之乳糜汁而為乳，實未成血之物也。若不為乳，以此汁再入循環器，則化赤而為血，再經運行於周身，後清血榮經，其濁血流入血室，下行為月事，已妊娠者以養胎。蓋血室即子宮，平時則蓄血以行經，妊娠則系胎。凡行經時，則子門開張而下泄。故傷寒中風，適值經來，而邪熱得直入血室。亦有經未至期，因熱盛蒸迫血室，則血亦下行。順則熱隨血泄，經行後熱反化輕。否則熱甚衝入胞門，阻拒其行經，下泄之血，留蓄胞門為瘀，以致血室之熱，無從得泄，病必增劇。炳章前治偏門快閣姚姓婦伏暑，初病時尚食葷腥肉面，兼服補品，迨熱重胃閉始停，而後身灼熱，胸痞便閉，小溲短澀，因熱逼血室，經水受迫而來，以致熱入血室，俄傾未淨經止，證現耳聾目閉，手足瘛瘲，神昏譫語，便閉溲澀。前醫皆遵熱入血室例，治多罔效，至病勢危殆，始邀余診治。余診其脈，弦數搏指，舌底苔灰黑黃焦，浮鋪苔上，且膩厚板實，舌尖深絳，邊紫兼青，詢其前由，閱其服方，參考現症，斷其為熱入血室淤塞胞門，胞門淤阻不除，清血室熱之藥，無從得進，故諸治不應。余主先去除胞門積瘀，冀以清熱熄風，遂重用蠶砂、鼠糞、蜣螂，化濁道以通胞門之淤塞；硝、黃、攻堅積；牙皂滌汙垢；地鱉、桃仁，逐瘀通絡；鮮地合大黃，能化瘀泄熱；鮮大青、鉤藤、羚羊，清血熱而熄肝風；鮮菖蒲、天竺黃，豁痰而開心竅。服一劑，逾五六句鍾，大便即下黑垢瘀血塊，成團成顆粒者甚多，熱退其半，瘛瘲即定，神識略清。次晨復診，脈勢已平，而舌苔松腐，黑垢滿堆，刮去瓢余，未減其半，逾時又厚，繼進桃仁承氣湯，加化滯清熱之品。服至五劑，苔垢始淨，身熱亦退，胃納漸動，調理而痊。考此證先病伏暑挾濕，繼則挾食，再則阻經停瘀，濕蒸熱灼，便閉溲澀，血室伏熱內灼，胞門凝瘀阻塞，以致邪無出路。前醫以涼血清熱之劑，以清血室，然藥力不能直入淤塞之胞門，故皆罔效。余之收效，在通瘀導濁，以二矢濁味，攻胞門之濁道也。前證若用小柴胡湯，則大誤矣。蓋溫暑治法，與正傷寒不同，葉氏《溫熱論》，已辨之甚詳，再節錄於下，以資參考。葉天士云：經水適來適斷，邪將陷入血室，少陽傷寒言之詳悉，不復多贅。但數動（數動，辨脈也，溫病之脈數動，與傷寒熱入血室之脈遲者不同），與正傷寒不同，仲景立小柴胡湯，提出所陷熱邪，以參棗扶胃氣，衝脈隸屬陽明也。此惟虛者為合法。若熱邪陷入，與血相結者（較熱入血室、不與血相結者為重），當從陶氏小柴胡湯去參、棗，加鮮生地、桃仁、楂肉、丹皮、或犀角等，涼血散血，使血不與熱相搏，而後能和解，如陶氏之法也。若本經血結自甚，或挾有瘀傷宿血，挾熱而得者，其證必少腹滿痛，輕者刺期門（期門二穴，在第二肋端，不容穴傍各一寸五分，上直兩乳，足太陰、厥陰、陰維之會，舉臂取之，刺入四分，灸五壯，肝募也），以泄其實，使氣行瘀散也。重者小柴胡湯，去參棗之甘藥，加延胡索、歸尾、桃仁，以利其氣，破其血也。挾寒加桂心，氣滯加香附、陳皮、枳殼。然熱陷血室之證，多有譫語如狂之象，與陽明胃實相似，此種病機，最須辨別。血結者，身體必重，非若陽明之輕轉便捷。何以故？蓋陰主重濁，絡脈被阻，身之側傍氣痹，連及胸背，皆拘束不遂，故去邪通絡，正合其治。往往延久，致上逆心胞，胸中痹痛，即陶氏所謂「血結胸」也，用犀角地黃湯，加大黃、桃仁、紅花、枳實，最為合法。諸本於此節下，有王海藏出一桂枝紅花湯，是方斷非可治血結胸者，故刪去之。