《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (33)

1. 第十五節，夾癆傷寒（一名傷寒夾虛癆）

【因】癆之一症，皆因氣虛怯弱之人，困乏勞傷之後，中氣不足，下流肝腎。陰火獨旺則發熱頭痛；營衛失守，則惡風惡寒。或兼感風寒，內外生熱，其勢更劇。

【證】頭痛發熱，或肌膚壯熱，惡風惡寒，須渴引飲，日晡轉甚；或晝夜不息，證似陽明白虎，但脈不長實洪數為異；或氣短而煩，氣高而喘，怠惰嗜臥，而四肢不收，自汗不斂，而口不知味；亦有陰火沸騰，歇息涼處，陽氣抑遏而不行，無以衛外，故不任風寒，與外感相似，惟氣息短促，懶言困倦有別。

凡元氣不足，而心火獨旺，上乘陽分，則頭痛口渴，煩躁肌熱，脈雖洪大，重按無力，名曰熱中；若脾胃久虛，陽氣衰少，則骨乏無力，足不任身，不渴不煩，而多溺多汗，脈盛大而澀，名曰寒中。陰病則胃冷噁心，飲食難化，痰涎倦怠，溏瀉溺多；陽病則口乾聲啞，咽痛心煩，嗜味燥結溺赤。蒸上則喘咳痰血，唇焦面紅，耳鳴目眩，肺痿肺癰。

蒸中則脅肋疼脹，肢體倦怠，多食易飢，善食消瘦；蒸下則陽強盜汗，腰痛腳痠，燥結便閉，淋濁遺精。蓋思慮勞倦，外感等症則傷陽，傷於陽者，病必自上而下也；色欲醉飽，內傷等症則傷陰，傷於陰者，病必自下而上也。

自上而下者，先傷乎氣，故一損損於肺，而病在聲息膚腠，肺主皮毛，故皮聚毛落；二損損於心，而病在血脈顏色，心主血脈，血脈虛少，不能榮於五臟六腑；三損損於胃，而病在飲食不調，胃主肌肉，故肌肉消瘦，飲食不潤肌膚；四損損於肝，而病為瘛瘲疼痛，肝主筋，筋緩不能自收持；五損損於腎，腎主骨，故骨痿不能起於床，腎司二便，故二便不禁。此先傷乎陽，後及乎陰。

陽竭於下，則孤陰無以獨存，而不可為也。自下而上者，先傷乎精，故一損於腎，而病為泉源乾涸；二損於肝，而病為血動筋枯；三損於脾，而病為痰涎壅盛；四損於心，而病為神魂失守；五損於肺，而病為短氣喘呼。此先傷乎陰，後及乎陽。陰竭於上，則孤陽無以獨存，而不可為也。

然二者之損，又皆以脾胃為生死之大關。蓋脾胃者，土也，萬物之本也。若上過乎此，則傳肝傳腎不可治矣；下過乎此，則傳心傳肺，不可治矣。故曰：心肺損而神衰，肝腎損而形敝，脾胃損而飲食不歸血氣。迨其傳變已深，而希望回生，不亦戛戛乎其難哉。

【脈】內傷從內而出，故右脈闊大；外感從外而入，故左脈浮盛。平人脈大為勞，脈虛極亦為勞。內傷勞倦，豁大不禁。若損胃氣，則隱而難尋。勞損之脈，或弦或大。大而無力為陽虛，甚則脈細；弦而無力為陰虛，甚則脈數。大者易治，血氣未竭，猶可斂而正之；弦者難治，血氣已耗，挽回補救需難。

尺脈洪大，為陰虛火旺；左細右勁，為正虛邪盛。脈細而數，或濡而散者，皆不治。

【治】外感風寒，是傷其形；內傷脾胃，乃傷其氣。傷其形為有餘，有餘可瀉；傷其氣為不足，不足當補。故汗之、吐之、消之，皆瀉也；溫之、和之、養之、調之，皆補也。如虛勞兼挾外感，宜扶正祛邪而治之。大抵勞傷脾胃，兼夾外感，以補中益氣湯，隨六經見證，加減治之。

若肝腎陰虛，復感表邪，宜滋陰降火湯，或四物湯加味為治。故治勞過用大寒，則愈虛其中；過用大熱，則愈竭其陰。惟滋陰降火，以澄其源；化痰和血，以潔其流。雖有外感表邪，解表之中，仍須理勞。若外感輕微而心虛者，主以歸脾湯，脾虛補中益氣湯；肺虛生脈散；肝虛逍遙散；腎虛地黃湯。

若肺脾兼病，邪郁勞嗽，食少痰多，便溏溺澀，清寧膏（生地十兩、麥冬六兩、制白朮六兩、桔梗四兩、米仁十兩、炒川貝二兩去心、橘紅一兩、薄荷三兩、桂圓十兩去殼核、米仁川貝薄荷研細末，桂圓搗爛，余藥煎去，滓攪和收煉成膏，噙化嚥下）；肝腎俱虛生熟地黃丸（生地、熟地各五兩，白芍、茯苓、天麻、地骨皮、元參各一兩五錢，川芎一兩，當歸、石斛、黑豆各三兩，為末蜜丸，白湯送下三錢）；心肺俱虛，人參養榮湯（方見前）；氣血兩虛八珍湯（方見前）；任勞傷腎，困乏精虛，陰陽兩虛者，十補丸（熟地八兩，蓮肉、淮藥各四兩，附子、肉桂、澤瀉、丹皮、瘛瘲各一兩，鹿茸三兩，製為末，煉蜜搗千下丸，滾水下三五錢）；至脾腎俱虛者，補脾之中，加以沉香、砂仁，壯腎之中，加以五味、肉桂。若風勞郁勞，當辨脈證調治。

傳屍勞瘵，以黑虎丹三方：初服黑虎丹，下諸般勞蟲，黃白可治，青黑不治（真西黃一錢、真阿魏一錢、南木香三錢、雞內金焙二錢、真雷丸三錢，為細末，用使君子二兩，研細和前藥一兩，麵糊為丸任用）：次服小紅丸，通腸逐蟲，繼前藥之不及，脈數實者可用（錦紋大黃一兩，曬脆為末，和前藥末一兩，煉白蜜丸，硃砂為衣聽用）；三服打蟲化積丸，逐蟲未盡，脈沉實者可用（大黃末三兩、和檳榔末三兩、黑醜末三兩，麵糊為丸聽用）。以此三方，取下惡物，燒以烈火，埋之深坑，蔥粥調養，以希徐復其元。

各隨臟腑見證用藥，當滋補藥中，加青蒿、百部、烏梅、硃砂之類。近世多有以四物加知柏治勞，不知四物皆陰，行秋冬之令，非所以生萬物者也。且血藥常膩，非痰多食少者所宜；血藥常潤，久用必致滑腸。況知柏苦寒，能泄實火，名曰滋陰，其實燥而損血；名曰降火，其實苦先入心，久而增氣，反能助火；至其敗胃，固不待言，亦不可不知也。

秀按，大抵外感寒熱，齊作無間；兼內傷寒熱，間作不齊。外感頭痛，如破中裂；兼內傷頭痛，時作時止。外感惡寒，雖近烈火不除；兼內傷惡寒，得就溫暖即解。外感惡風，不耐一切賊風；兼內傷惡風，偏惡些少隙風。外感發熱，無有休息，直待汗下方退；內傷發熱，晝夜不常，略自袒裸似涼。外感筋骨疼痛難支，便著床褥；內傷四肢不收，無力倦怠，間有氣衰火旺，日久變川芎消筋緩，為痼疾也。內傷神思昏倦，語言懶惰，先重而後輕；外感神思壯猛，語言強健，先輕而後重。內傷手心熱，手背不熱；外感手背熱，手心不熱。內傷證顯在口，故口不知味；外感證顯在鼻，故鼻息不利。此勞傷兼外感，外證之鑑別法也。陰虛於下，逼陽於上，兩顴發紅，面唇亦紅，即仲景云：其面戴陽者，下虛故也。

廉勘，虛勞之辨證尤詳者，莫如汪纘功之論曰：虛勞一證，皆由內傷。如酒傷肺，則濕熱熏蒸，肺陰消爍；好色傷腎，則精血空虛，相火無制；思慮傷心則血耗，而火易上炎；勞倦傷脾則熱生，而內伐真陰。惟忿怒傷肝有二：鬱怒則肝火內熾而灼血；大怒則肝火上升而吐血。此五者，皆能勞其精血。《道經》云：涕唾津精汗血液，七般靈物皆屬陰。陰虛內熱，而成虛勞之證，大約酒色為多。然有童子未室，而患此證者，或由先天不足，或稟母氣陰虛。其師尼寡婦，室女愆期，氣血鬱結，致寒熱如瘧，朝涼暮熱，飲食不思，經期不準，或致閉絕，而成此病者，多由鬱火內蒸也。方書言此證者，皆以氣虛血虛，陰虛陽虛，混同論治，不知氣虛者，面白無神，言語輕微，四肢乏力，脈來微弱；陽虛者，體冷畏寒，手足逆冷，溺清便溏，脈沉小遲。此二者，能服參耆溫補，乃為受補可治，此氣虛陽虛之證也。雖血脫亦有補氣之法，乃指卒暴失血，素非血虛之人，如婦人新產之類耳。其餘患此證者，皆縱欲傷陰居多。其為病也，在腎則為腰脊腿痠，或攸隱而痛，為骨蒸盜汗；或至夜發熱，為遍身骨痠；或疼痛如折，為夢泄遺精；或耳中鳴，為足心熱。在心則為驚悸怔忡，為掌中乾熱，為虛煩不寐，或夢魘不寧，為口苦舌乾，或口舌糜爛；在肺則為痰嗽乾咳，為氣逆喘促，為鼻中氣熱，為顴紅吐衄，甚則吐涎白沫，側眠咽痛，音啞聲嘶；在肝則為寒熱如瘧，為頸項瘰癧，為脅脹肋疼，為兩目澀痛，為頭暈眼花，為多怒，為吐血，在脾則為食減不化，為噁心嘔吐，為脹滿腹疼，為腸鳴泄瀉，肌肉消瘦。此皆五臟虛勞之本證。《經》云：治病必求其本。須審其因何致損，何臟受傷。如因於色者，則知腎傷，縱有他經夾證，亦當補腎為主，而兼治夾證；若因於酒者，以清肺為先也。

炳章按，景岳曰：虛損之症，必有所因；而似損非損之症，其來則驟。蓋以外感風寒不為解散，而誤作內傷，或用溫補，或用清涼，或用消導，以致外邪鬱伏，久留不散，而為寒熱往來。及為潮熱咳嗽，其證全似勞損。若用治損之法，滋陰等劑以治，愈更留邪，熱蒸日久。非損成損矣，欲辨此者，但當審其並無積漸之因：或身有疼痛，而微汗則熱退，無汗則復熱；或見大聲咳嗽，脈雖弦緊，而不甚數；或兼和緩等症，則雖病至一二月，而邪有不解，病終不退者，本非勞損，誤治以假弄真也。如寒熱往來不止者，宜用一二三四五柴胡等飲，斟酌用之。兼咳嗽者，柴陳煎；若脾腎氣虛，而兼咳嗽者，金水六君煎；或邪有未解，而兼寒熱者，仍加柴胡（諸方均見景岳《新方八陣》）。有一種血分鬱滯，氣行而血不行，徒為蒸熱，俟蒸氣散，微汗而熱退者，此宜活血為主。總之外感多而虛勞少者，以解外感表邪為重，惟避忌剛燥傷陰之味足矣。若外感輕微內虛甚者，則陽虛護陽，陰虛滋陰，見證施治，必須詳辨屬虛屬實，屬寒屬熱，斟酌盡善，庶幾不誤治矣。

又按吳又可曰：凡人向有他病尪羸，或久瘧，或內傷瘀血，或吐血、便血、咳血，男子遺精白濁，精氣枯涸，女人崩漏帶下，血枯經閉之類，以致肌肉消爍，邪火獨存，故脈近於數也。

此際稍感疫氣，醫家病家，見其穀食暴絕，更加胸膈痞悶，身疼發熱，徹夜不寐，指為原病加重，誤以絕谷為脾虛，以身痛為血虛，以不寐為神虛，遂投參、朮、歸、地、茯神、棗仁之類，愈進愈危。

知者稍以疫法治之，發熱減半，不時得睡，穀食漸進，但數脈不去，肢體時疼，胸脅錐痛，過期不愈，醫以雜藥頻試，補之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經絡益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日削近死。蓋但知其伏邪已潰，表裡分傳，里證雖除，不知正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結為痼疾也。

肢體時疼者，邪與榮氣搏也；脈數身熱不去者，邪火病郁也；脅下錐痛者，火邪結於膜膈也；過期不愈者，凡疫邪交卸，近在一七，遠在二七，甚至三七，過此不愈者，因非其治，不為壞症，即為痼疾也。

夫痼疾者，所謂客邪膠固於血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固，治法當乘其大肉未消，真元未敗，急用三甲散（鱉甲、龜甲炙各一錢，炒穿甲、蟬衣、殭蠶、煅牡蠣、當歸各五分，䗪蟲三個，炒白芍七分，甘草三分，為末，水二鍾，煎八分，濾清溫服），多有得生者。

若素有老瘧，或癉瘧者，加牛膝、首烏各一錢；若胃弱作瀉者，各藥宜用九蒸九曬；若素有郁痰者，加貝母一錢；老痰者，加瓜蔞霜五分；若嘔者勿用；若咽乾作癢者，加花粉知母各五分；若素有乾咳者，加甜杏仁二錢五分搗爛，若素有內傷瘀血者，倍䗪蟲，加桃仁一錢研。是證外感夾體虛，若非審慎周詳，一或誤治，死生隨之。