《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (30)

1. 第十二節，夾痢傷寒（俗名傷寒夾痢疾）

【因】痢疾古稱滯下，皆由暑濕與食積膠固腑中，流行阻遏而成；或飽餐飯肉濃鮮之後，再食瓜果生冷，令脾胃之血不行於四肢八脈，滲入胃腸而為痢；再復感表邪，如身熱惡寒頭痛，或染時疫成痢，或有外感陷里而化痢。

【證】凡痢疾兼挾寒邪者，如下痢裡急後重，腹有痛有不痛，惡寒頭痛身熱，或兼寒熱噁心。舌苔厚膩，口渴不食，變態多端。

【脈】痢脈微小滑利者吉；浮弦洪數者凶。浮大者未止，微弱者自愈。此無外感者，大旨如此。若兼表邪，初痢身熱脈浮者，先解表；初痢身熱脈沉者，可攻下。久痢身熱脈虛者，屬正虛可治；久痢身熱脈大者，屬邪盛難醫。

白話文：

痢疾古稱滯下，主要是因為暑濕和食物積聚在腸胃中，造成阻塞而引發的。也可能是暴飲暴食後，又吃冰冷瓜果，導致脾胃血液無法正常運行，滲入腸胃而引起痢疾。此外，感染風寒，出現發燒、畏寒、頭痛等症狀，或感染流行病，或外感寒邪入侵腸胃，也會導致痢疾。

痢疾患者如果伴隨寒邪，會出現腹瀉急迫，排便後仍然感覺肛門墜脹，腹部時痛時不痛，畏寒頭痛發熱，甚至伴隨噁心等症狀。舌苔厚膩，口渴不思飲食，症狀變化多端。

痢疾脈象微小滑利者預後較好；浮弦洪數者則預後不佳。脈象浮大者病情尚未穩定，微弱者則預示病情自愈。以上是沒有外感因素的痢疾情況。如果伴隨外感，痢疾初期發熱，脈象浮者，應先治療外感；痢疾初期發熱，脈象沉者，則可以服用瀉藥。久病發熱，脈象虛者，屬於正氣虛弱，可以治療；久病發熱，脈象洪大者，屬於邪氣盛，治療難度較大。

【治】凡挾表邪之痢，與時行疫痢，皆有身熱，但當先撤表邪，如惡寒頭痛身熱之類，因其表而行散之，表邪解而痢亦輕矣，如倉廩湯（人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生薑、陳廩米），以解表化滯，自然身涼痢止。因於濕熱者，以苦辛寒為治，苦以燥濕，寒以清熱，稍加辛熱佐之，以為發散宣通之用，無不效矣。因於氣者調之，因於血者和之。

白話文：

治療凡是挾帶表證的痢疾，和時行流行的疫痢，都會發熱，但應當先去除表證，如惡寒、頭痛、發熱等，順應它們的表證來治療，表證解除後痢疾也會減輕，如倉廩湯（人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生薑、陳廩米），用以解表化滯，自然會身涼痢止。由於濕熱引起的，用苦、辛、寒的藥物來治療，苦可以燥濕，寒可以清熱，再稍微配伍辛熱的藥，以發散宣通，沒有不奏效的。由於氣滯引起的，用調理氣的藥物來治療，由於血凝引起的，用和血的藥物來治療。

邵氏謂：在氣分，有苦辛調氣，及辛甘益氣等法；在血分者，有苦辛行血，及咸柔養血諸方。治赤痢者，氣分藥必不可少，氣行而血自止也；治白痢者，血分藥必不可兼，恐引邪入於血分，反變膿血也。此治痢者，不可不知也。

秀按，痢疾一證，大都以赤者屬熱，白者屬寒。然白色亦多屬濕熱者，如肌肉腐熟而成膿也；赤色亦有屬寒濕者，因血瘀凝澀而入腸也，不可據赤白分寒熱，當以舌苔脈象辨之。大抵赤屬血，自小腸來；白屬氣，自大腸來；赤白相雜，氣血俱病。蓋心主血，肺主氣，凝滯則傷氣，鬱熱則傷血，氣血既病，則心肺亦病矣。而小腸者，心之合也；大腸者，肺之合也，二經皆出納水穀，轉輸糟粕之官也。而胃又為大小腸之總使，肺移病於大腸，則氣凝澀而成白痢；心移病於小腸，則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病，則赤白互下。其血與氣之凝結，必挾飲食痰涎，始成積滯。其飲食痰涎，皆聚於胃，故痢證亦不離乎胃，謂「由心肺而及於胃」也。此辨致痢之原因也。再詳證候，以定療法。所云裡急後重，其證在廣腸最下之處。裡急與後重不同，裡急者，急迫欲便；後重者，肛門重墜。裡急有虛實之分，實為火邪有餘，虛為營陰不足。裡急而不得便者火也，重者承氣湯，輕者芍藥湯。久病見之為氣脫。裡急而至圊反不能出者，氣滯也，以疏通為主。後重亦有虛實之異，實為邪實下壓，虛由氣虛下陷。因邪壓大腸，大腸不能升上，而下墜乃後重，宜大黃、檳榔，或香連丸，瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行，後重不減，脈無力，不食者，此脾氣下陷，或大腸虛滑，不能自收，治以升澀之劑，固其脫，升其墜而愈。二者何以辨之？凡邪迫而後重者，至圊稍減，未甚復甚；虛滑而後重者，圊後不減，而得解愈虛故也。亦由積滯已去，過服肉面生冷而後重者，運脾消導為主。但虛坐努責，不得大便，此為無血證，倍用四物湯加新會皮，和胃生血自安。如痢後後重不除者，宜三奇散（枳殼、黃耆、防風）最妙；若下痢膿血，裡急後重，日夜無度，或渴者，宜導氣湯（白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼）；下痢赤白，裡急後重，宜香連丸，或木香檳榔丸，審證用之；冷熱不調，裡急後重，腹痛口渴，小便不利，宜黃連阿膠丸（黃連、阿膠、茯苓。此方去茯苓，加黃柏、山梔。海藏名黃連阿膠湯），後重當調氣，亦有積與氣墜下者，當兼升兼消。凡用諸承氣等藥，攻積之後，仍後重者，乃陽氣不升，藥中當加升麻升其陽，其重自去也。至於腹痛，亦有寒熱虛實之不同。實痛者，非食積即火邪，食必痛而拒按。若脈洪實有力，腹脹堅硬，為積滯作痛；若火則畏熱喜寒，脈洪而數，口渴喜冷，兼見熱證，為火邪作痛。邪實於中，每多氣逆，故治痛之法，皆以行氣為主。食則消之，火則清之。丹溪云：初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之，看其氣病血病，然後加減用藥。治痢止痛，宜如神湯（川連、枳殼、槐花），或芍藥甘草湯（芍藥、甘草）。熱痛加芩連之類。虛寒之痛，未有不宜乎溫臟也。寒在中者，宜溫脾；寒在下者，宜溫腎。總以拒按喜按，好冷惡冷為辨。若守痛無補法，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。古人謂「痢而後瀉，自腎傳脾則易治；瀉而後痢，自脾傳腎則難療」。葉天士云：命門火衰，泄瀉則有，若講痢疾，斷無此理。又云：寒無上迫之理，火性急速，故下迫，脾腎氣虛泄瀉者有之。夏秋之痢，屬濕熱下迫者多，補脾補腎之法，惟久瀉而無積滯腹痛者可用，非夏秋之痢，所可用也。然又不可輕用澀藥，早投兜澀，積聚不去，多至死亡。更須慎用參耆，誤服則為脹滿。誤服升麻，即為噤口，惟氣虛下陷者宜之，否則下焦濕熱與積，升至上焦，速死之道也。飲食之油膩酒面，尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈，愈後吃酒則復發。痢之最危險者，莫如噤口。大抵初痢噤口，多屬濕瘀熱鬱，胃氣伏而不宣，脾氣因而澀滯者，宜香連枳樸之類，清疏腸胃。亦有積穢在下，濁氣熏蒸，宜下之，如香連加大黃。若久痢而致噤口，是胃氣虛憊，獨活、理中，尚難為力也。若脈細弱者，宜參苓白朮散（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗），加菖蒲末，米飲調下。沈金鰲云：石菖蒲治噤口痢，屢試屢效。古人云：胃虛有火，丹溪用人參、川連、石蓮、粳米，加薑汁細細呷之，如吐再服，或用姜炒川連、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯，減去大棗、甘草守中之品。又有休息痢，乃屢止屢發，經年累月，未得霍愈者也，多因兜澀太早，濕熱未清，加以調攝失宜；或因飲食不節，遂令臟腑受傷，漫無止期，用補中益氣湯為最妥。有加肉果、木香，吞駐車丸；亦有陰虛多火，不能勝任升麻、木香、白朮者，只用駐車丸，加人參、烏梅之類。有積加枳實、楂炭；積熱未清，用清六丸（滑石、甘草、紅曲），加香連。又有瘧後痢，痢後瘧，瘧痢並作者。既瘧而後痢，非表邪內縮，即元氣下陷，此似痢非痢證。若多食肉面，亦有瘧後痢，宜葛根、炒麥芽、六神麯之類化之。既痢而後瘧，是邪從外達，迎其機而達之可也。初起即瘧痢並作，即宜專用發散，如荊、防、柴、葛，佐以赤苓、神麯；血痢則參加歸、芎，使在腑之邪，提並於經而外解之；如不應，則辨其挾熱挾寒，表裡分消之。熱者去荊、防，加芩、連；寒者去柴、葛，加桂、姜。下痢兼證，亦當辨之。如痢而嘔者，胃氣不和，宜加姜炒川連、竹茹、廣鬱金；虛則加參，因食消之，因痰化之；有痢而小便不通者，由邪熱在裡，迫於大腸，必鬱結於膀胱，則氣不化，宜清膀胱之熱，兼清肺氣。喻氏有「急開支河」一法，令氣化行，而分清其熱勢也。以小便澀痛，方是真熱，輕者用六一散，涼水調服亦效。有兼大孔痛者，須辨其新久寒熱，熱留於下，黃芩芍藥湯清之；虛寒而痛，理中湯溫之。此證宜食淡味，可用熏法，以熟艾、黃蠟、訶子燒煙燻之，熱則肛門閉，寒則肛門脫。所以兼脫肛者，虛寒多而實熱少也。若久痢寒滑脫肛，宜訶子皮散（訶子、粟殼、炮薑、橘紅）一法，以磁石末食前米飲下；外以鐵鏽湯洗肛門。有痢後呃噦，為胃氣虛寒，最為惡候，橘皮乾薑湯（陳皮、乾薑、竹茹）。誤食生冷而呃者，理中加丁香，此秀積年經驗，並參考吳云峰心得治痢法也。

白話文：

邵氏認為，治療痢疾時，要根據病情分開氣血兩分來治療。氣分，即氣虛，可以用苦辛調氣或辛甘益氣的方法；血分，即血虛，則要用苦辛行血或咸柔養血的藥方。治療赤痢，氣分藥不可或缺，氣行則血自止；治療白痢，血分藥不可過用，以免引邪入血，反變膿血。治療痢疾，必須了解這些原理。

秀氏認為，痢疾大致上以赤色為熱，白色為寒。但白色也常因濕熱導致肌肉腐熟而成膿；赤色也可能因血瘀凝澀而入腸。因此不能單憑顏色判斷寒熱，應以舌苔、脈象為準。通常赤色屬血，來自小腸；白色屬氣，來自大腸；赤白相雜則氣血俱病。因為心主血，肺主氣，凝滯傷氣，鬱熱傷血，氣血皆病，則心肺亦病。小腸是心的合脈，大腸是肺的合脈，二經皆主管水穀出納，轉輸糟粕。而胃是大小腸的總使，肺病移於大腸，則氣凝澀而成白痢；心病移於小腸，則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病，則赤白互下。氣血凝結，必然挾帶飲食痰涎，形成積滯。飲食痰涎皆聚於胃，因此痢疾也與胃脫不了關係，可謂「由心肺而及於胃」。這就是痢疾發病的原因。

接下來，要詳細觀察證候，以確定治療方法。所謂裡急後重，是指大腸最下端有急迫感和下墜感。裡急與後重不同，裡急是指急迫想大便，後重是指肛門有下墜感。裡急有虛實之分，實者為火邪有餘，虛者為營陰不足。裡急而不得便者為火，重者用承氣湯，輕者用芍藥湯。久病見之則為氣脫。裡急而至圊反不能出者，為氣滯，以疏通為主。後重亦有虛實之異，實者為邪實下壓，虛者為氣虛下陷。因邪壓大腸，大腸不能升上，而下墜乃後重，宜用大黃、檳榔，或香連丸，瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行，後重不減，脈無力，不食者，此為脾氣下陷，或大腸虛滑，不能自收，治以升澀之劑，固其脫，升其墜而愈。二者如何辨之？凡邪迫而後重者，至圊稍減，未甚復甚；虛滑而後重者，圊後不減，而得解愈虛故也。亦由積滯已去，過服肉面生冷而後重者，運脾消導為主。但虛坐努責，不得大便，此為無血證，倍用四物湯加新會皮，和胃生血自安。如痢後後重不除者，宜用三奇散（枳殼、黃耆、防風）最妙；若下痢膿血，裡急後重，日夜無度，或渴者，宜用導氣湯（白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼）；下痢赤白，裡急後重，宜香連丸，或木香檳榔丸，審證用之；冷熱不調，裡急後重，腹痛口渴，小便不利，宜用黃連阿膠丸（黃連、阿膠、茯苓。此方去茯苓，加黃柏、山梔。海藏名黃連阿膠湯），後重當調氣，亦有積與氣墜下者，當兼升兼消。凡用諸承氣等藥，攻積之後，仍後重者，乃陽氣不升，藥中當加升麻升其陽，其重自去也。

至於腹痛，亦有寒熱虛實之不同。實痛者，非食積即火邪，食必痛而拒按。若脈洪實有力，腹脹堅硬，為積滯作痛；若火則畏熱喜寒，脈洪而數，口渴喜冷，兼見熱證，為火邪作痛。邪實於中，每多氣逆，故治痛之法，皆以行氣為主。食則消之，火則清之。丹溪云：初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之，看其氣病血病，然後加減用藥。治痢止痛，宜如神湯（川連、枳殼、槐花），或芍藥甘草湯（芍藥、甘草）。熱痛加芩連之類。虛寒之痛，未有不宜乎溫臟也。寒在中者，宜溫脾；寒在下者，宜溫腎。總以拒按喜按，好冷惡冷為辨。若守痛無補法，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。

古人謂「痢而後瀉，自腎傳脾則易治；瀉而後痢，自脾傳腎則難療」。葉天士云：命門火衰，泄瀉則有，若講痢疾，斷無此理。又云：寒無上迫之理，火性急速，故下迫，脾腎氣虛泄瀉者有之。夏秋之痢，屬濕熱下迫者多，補脾補腎之法，惟久瀉而無積滯腹痛者可用，非夏秋之痢，所可用也。然又不可輕用澀藥，早投兜澀，積聚不去，多至死亡。更須慎用參耆，誤服則為脹滿。誤服升麻，即為噤口，惟氣虛下陷者宜之，否則下焦濕熱與積，升至上焦，速死之道也。飲食之油膩酒面，尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈，愈後吃酒則復發。

痢之最危險者，莫如噤口。大抵初痢噤口，多屬濕瘀熱鬱，胃氣伏而不宣，脾氣因而澀滯者，宜香連枳樸之類，清疏腸胃。亦有積穢在下，濁氣熏蒸，宜下之，如香連加大黃。若久痢而致噤口，是胃氣虛憊，獨活、理中，尚難為力也。若脈細弱者，宜用參苓白朮散（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗），加菖蒲末，米飲調下。沈金鰲云：石菖蒲治噤口痢，屢試屢效。古人云：胃虛有火，丹溪用人參、川連、石蓮、粳米，加薑汁細細呷之，如吐再服，或用姜炒川連、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯，減去大棗、甘草守中之品。

又有休息痢，乃屢止屢發，經年累月，未得霍愈者也，多因兜澀太早，濕熱未清，加以調攝失宜；或因飲食不節，遂令臟腑受傷，漫無止期，用補中益氣湯為最妥。有加肉果、木香，吞駐車丸；亦有陰虛多火，不能勝任升麻、木香、白朮者，只用駐車丸，加人參、烏梅之類。有積加枳實、楂炭；積熱未清，用清六丸（滑石、甘草、紅曲），加香連。

又有瘧後痢，痢後瘧，瘧痢並作者。既瘧而後痢，非表邪內縮，即元氣下陷，此似痢非痢證。若多食肉面，亦有瘧後痢，宜用葛根、炒麥芽、六神麯之類化之。既痢而後瘧，是邪從外達，迎其機而達之可也。初起即瘧痢並作，即宜專用發散，如荊、防、柴、葛，佐以赤苓、神麯；血痢則參加歸、芎，使在腑之邪，提並於經而外解之；如不應，則辨其挾熱挾寒，表裡分消之。熱者去荊、防，加芩、連；寒者去柴、葛，加桂、姜。

下痢兼證，亦當辨之。如痢而嘔者，胃氣不和，宜加姜炒川連、竹茹、廣鬱金；虛則加參，因食消之，因痰化之；有痢而小便不通者，由邪熱在裡，迫於大腸，必鬱結於膀胱，則氣不化，宜清膀胱之熱，兼清肺氣。喻氏有「急開支河」一法，令氣化行，而分清其熱勢也。以小便澀痛，方是真熱，輕者用六一散，涼水調服亦效。有兼大孔痛者，須辨其新久寒熱，熱留於下，黃芩芍藥湯清之；虛寒而痛，理中湯溫之。此證宜食淡味，可用熏法，以熟艾、黃蠟、訶子燒煙燻之，熱則肛門閉，寒則肛門脫。所以兼脫肛者，虛寒多而實熱少也。若久痢寒滑脫肛，宜用訶子皮散（訶子、粟殼、炮薑、橘紅）一法，以磁石末食前米飲下；外以鐵鏽湯洗肛門。

有痢後呃噦，為胃氣虛寒，最為惡候，用橘皮乾薑湯（陳皮、乾薑、竹茹）。誤食生冷而呃者，理中加丁香，此秀積年經驗，並參考吳云峰心得治痢法也。

廉勘，傷寒變痢，而痢亦能化為傷寒。既夾下痢，猶當辨其下痢之色，參合外證，庶幾不致誤治也。如初起裡急後重，痢下色白，此為濕熱凝滯，氣分受邪，宜胃苓湯加香砂。兼熱者，加炒黃芩、滑石；色如豆汁者，亦屬脾中濕熱，燥脾分利，亦宜胃苓湯為主；或如魚腦及鼻涕凍膠者，脾虛冷痢也，宜二朮、炮姜等味；如白膿努責而出者，氣與熱結也，宜木香、檳榔、黃芩之類；如屋漏水塵腐色者，皆元氣虛憊也，宜理中湯，加煨葛根、炒黃芩、茯苓。至於赤痢為血分之邪，濕熱多者，以行濕清熱為主，如炒黃芩、炒銀花、滑石、木香、楂炭之類；兼見紫塊或稠黏，用黃芩、延胡索、桃仁、赤芍，行瘀治之；若血色鮮濃紫厚者，則為熱盛，宜用白頭翁湯；或初起勢盛，裡急後重，脈有力者，加製大黃下之；若純下清血，而脈弦者，風入胃也，宜用炒枳殼、荊芥炭、煨防風；血色紫黯，屢服涼藥，而血愈多者，寒濕也，宜理中湯，加芎、歸、木香；或如豬肝、如莧菜汁者，皆寒也，非炮姜不治；若血色稀淡，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰而下，非溫理其氣，則血不清也。若辨黃黑二色，凡深黃而穢臭，熱證也；淺黃色淡不甚臭，或兼腥餿氣者，寒證也；黑而焦濃厚大臭者，火證也；黑如漆光者，瘀血也。若青黑而腥薄者，肝腎腐敗之色也。又有五色痢，亦有虛有實。丹溪云：脾胃有食積，及四氣相併，則痢有五色之相雜，當先通利，宜歸連丸（當歸、黃連、黃柏、黃芩、阿膠、熟艾）。亦有因濕毒內盛，馬元儀云：五色痢。乃五臟之氣化並傷，而治法則求之於腎，仲景所謂「五液注下者」是也，宜益火消陰，實脾堤水，兼分理其氣，或可救其萬一。張三錫云：諸痢壞證，久下膿血，或如死豬肝色，或五色雜下，俗名「刮腸痢」，乃臟腑俱虛，脾氣下脫，若再投痢藥則誤矣，宜用真人養臟湯。大抵下痢屬裡證，不當更見表熱，如頭痛身熱之類。若表證有熱，則外內俱困，故俞氏治法，以先撤表邪，冀清其痢，舉其一以例其餘，亦可謂扼要之論也。

白話文：

熱痢與濕痢

如果傷寒轉變為痢疾，痢疾也有可能轉化為傷寒。如果同時伴有下痢，就應辨別下痢的顏色，再結合外在症狀，這樣纔不會誤治。例如發病初期裡急後重，痢下物呈白色，這是濕熱凝滯，氣分受邪所致，宜用胃苓湯加減香砂。兼熱者，加炒黃芩、滑石；痢下物如豆汁色，也屬於脾中濕熱，燥脾分利，也宜以胃苓湯為主；或如魚腦及鼻涕凍膠者，是脾虛冷痢，宜用二朮、炮薑等味；如白膿努責而出者，是氣與熱結，宜用木香、檳榔、黃芩之類；如屋漏水塵腐色者，都是元氣虛憊，宜用理中湯，加煨葛根、炒黃芩、茯苓。

赤痢

至於赤痢是血分之邪，濕熱較多者，以行濕清熱為主，如炒黃芩、炒銀花、滑石、木香、楂炭之類；兼見紫塊或稠黏，用黃芩、延胡索、桃仁、赤芍，行瘀治之；若血色鮮濃紫厚者，則為熱盛，宜用白頭翁湯；或發病初期勢盛，裡急後重，脈有力者，加制大黃下之；若純下清血，而脈弦者，是風入胃，宜用炒枳殼、荊芥炭、煨防風；血色紫黯，屢服涼藥，而血愈多者，是寒濕，宜用理中湯，加芎、歸、木香；或如豬肝、如莧菜汁者，都是寒，非炮薑不治；若血色稀淡，或如瑪瑙色者，是陽虛不能制陰而下，非溫理其氣，則血不清也。

辨別黃黑二色

若辨黃黑二色，凡深黃而穢臭，是熱證；淺黃色淡不甚臭，或兼腥餿氣者，是寒證；黑而焦濃厚大臭者，是火證；黑如漆光者，是瘀血；若青黑而腥薄者，是肝腎腐敗之色。

五色痢

還有五色痢，也有虛有實。丹溪雲：脾胃有食積，及四氣相併，則痢有五色之相雜，當先通利，宜歸連丸（當歸、黃連、黃柏、黃芩、阿膠、熟艾）。亦有因濕毒內盛，馬元儀雲：五色痢。乃五臟之氣化並傷，而治法則求之於腎，仲景所謂「五液注下者」是也，宜益火消陰，實脾堤水，兼分理其氣，或可救其萬一。張三錫雲：諸痢壞證，久下膿血，或如死豬肝色，或五色雜下，俗名「刮腸痢」，乃臟腑俱虛，脾氣下脫，若再投痢藥則誤矣，宜用真人養臟湯。

下痢與表證

大抵下痢屬裡證，不當再見表熱，如頭痛身熱之類。若表證有熱，則外內俱困，故俞氏治法，以先撤表邪，冀清其痢，舉其一以例其餘，亦可謂扼要之論也。