增訂通俗傷寒論》~ 第三編 證治各論 (30)

第三編 證治各論 (30)

42. 第十二節,夾痢傷寒(俗名傷寒夾痢疾)

【因】痢疾古稱滯下,皆由暑濕與食積膠固腑中,流行阻遏而成;或飽餐飯肉濃鮮之後,再食瓜果生冷,令脾胃之血不行於四肢八脈,滲入胃腸而為痢;再復感表邪,如身熱惡寒頭痛,或染時疫成痢,或有外感陷里而化痢。

【證】凡痢疾兼挾寒邪者,如下痢裡急後重,腹有痛有不痛,惡寒頭痛身熱,或兼寒熱噁心。舌苔厚膩,口渴不食,變態多端。

【脈】痢脈微小滑利者吉;浮弦洪數者凶。浮大者未止,微弱者自愈。此無外感者,大旨如此。若兼表邪,初痢身熱脈浮者,先解表;初痢身熱脈沉者,可攻下。久痢身熱脈虛者,屬正虛可治;久痢身熱脈大者,屬邪盛難醫。

【治】凡挾表邪之痢,與時行疫痢,皆有身熱,但當先撤表邪,如惡寒頭痛身熱之類,因其表而行散之,表邪解而痢亦輕矣,如倉廩湯(人參茯苓甘草柴胡羌活獨活枳殼桔梗川芎薄荷生薑、陳廩米),以解表化滯,自然身涼痢止。因於濕熱者,以苦辛寒為治,苦以燥濕,寒以清熱,稍加辛熱佐之,以為發散宣通之用,無不效矣。因於氣者調之,因於血者和之。

邵氏謂:在氣分,有苦辛調氣,及辛甘益氣等法;在血分者,有苦辛行血,及咸柔養血諸方。治赤痢者,氣分藥必不可少,氣行而血自止也;治白痢者,血分藥必不可兼,恐引邪入於血分,反變膿血也。此治痢者,不可不知也。

秀按,痢疾一證,大都以赤者屬熱,白者屬寒。然白色亦多屬濕熱者,如肌肉腐熟而成膿也;赤色亦有屬寒濕者,因血瘀凝澀而入腸也,不可據赤白分寒熱,當以舌苔脈象辨之。大抵赤屬血,自小腸來;白屬氣,自大腸來;赤白相雜,氣血俱病。蓋心主血,肺主氣,凝滯則傷氣,鬱熱則傷血,氣血既病,則心肺亦病矣。而小腸者,心之合也;大腸者,肺之合也,二經皆出納水穀,轉輸糟粕之官也。而胃又為大小腸之總使,肺移病於大腸,則氣凝澀而成白痢;心移病於小腸,則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病,則赤白互下。其血與氣之凝結,必挾飲食痰涎,始成積滯。其飲食痰涎,皆聚於胃,故痢證亦不離乎胃,謂「由心肺而及於胃」也。此辨致痢之原因也。再詳證候,以定療法。所云裡急後重,其證在廣腸最下之處。裡急與後重不同,裡急者,急迫欲便;後重者,肛門重墜。裡急有虛實之分,實為火邪有餘,虛為營陰不足。裡急而不得便者火也,重者承氣湯,輕者芍藥湯。久病見之為氣脫。裡急而至圊反不能出者,氣滯也,以疏通為主。後重亦有虛實之異,實為邪實下壓,虛由氣虛下陷。因邪壓大腸,大腸不能升上,而下墜乃後重,宜大黃檳榔,或香連丸,瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行,後重不減,脈無力,不食者,此脾氣下陷,或大腸虛滑,不能自收,治以升澀之劑,固其脫,升其墜而愈。二者何以辨之?凡邪迫而後重者,至圊稍減,未甚復甚;虛滑而後重者,圊後不減,而得解愈虛故也。亦由積滯已去,過服肉面生冷而後重者,運脾消導為主。但虛坐努責,不得大便,此為無血證,倍用四物湯加新會皮,和胃生血自安。如痢後後重不除者,宜三奇散(枳殼、黃耆防風)最妙;若下痢膿血,裡急後重,日夜無度,或渴者,宜導氣湯白芍、大黃、歸尾、黃芩黃連木香、枳殼);下痢赤白,裡急後重,宜香連丸,或木香檳榔丸,審證用之;冷熱不調,裡急後重,腹痛口渴,小便不利,宜黃連阿膠丸(黃連、阿膠、茯苓。此方去茯苓,加黃柏、山梔。海藏名黃連阿膠湯),後重當調氣,亦有積與氣墜下者,當兼升兼消。凡用諸承氣等藥,攻積之後,仍後重者,乃陽氣不升,藥中當加升麻升其陽,其重自去也。至於腹痛,亦有寒熱虛實之不同。實痛者,非食積即火邪,食必痛而拒按。若脈洪實有力,腹脹堅硬,為積滯作痛;若火則畏熱喜寒,脈洪而數,口渴喜冷,兼見熱證,為火邪作痛。邪實於中,每多氣逆,故治痛之法,皆以行氣為主。食則消之,火則清之。丹溪云:初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之,看其氣病血病,然後加減用藥。治痢止痛,宜如神湯(川連、枳殼、槐花),或芍藥甘草湯(芍藥、甘草)。熱痛加芩連之類。虛寒之痛,未有不宜乎溫臟也。寒在中者,宜溫脾;寒在下者,宜溫腎。總以拒按喜按,好冷惡冷為辨。若守痛無補法,不知因虛而痛者,愈攻則愈虛愈痛矣。古人謂「痢而後瀉,自腎傳脾則易治;瀉而後痢,自脾傳腎則難療」。葉天士云:命門火衰,泄瀉則有,若講痢疾,斷無此理。又云:寒無上迫之理,火性急速,故下迫,脾腎氣虛泄瀉者有之。夏秋之痢,屬濕熱下迫者多,補脾補腎之法,惟久瀉而無積滯腹痛者可用,非夏秋之痢,所可用也。然又不可輕用澀藥,早投兜澀,積聚不去,多至死亡。更須慎用參耆,誤服則為脹滿。誤服升麻,即為噤口,惟氣虛下陷者宜之,否則下焦濕熱與積,升至上焦,速死之道也。飲食之油膩酒面,尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈,愈後吃酒則復發。痢之最危險者,莫如噤口。大抵初痢噤口,多屬濕瘀熱鬱,胃氣伏而不宣,脾氣因而澀滯者,宜香連枳樸之類,清疏腸胃。亦有積穢在下,濁氣熏蒸,宜下之,如香連加大黃。若久痢而致噤口,是胃氣虛憊,獨活、理中,尚難為力也。若脈細弱者,宜參苓白朮散(人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮砂仁、蓮肉、甘草、大棗),加菖蒲末,米飲調下。沈金鰲云:石菖蒲治噤口痢,屢試屢效。古人云:胃虛有火,丹溪用人參、川連、石蓮、粳米,加薑汁細細呷之,如吐再服,或用姜炒川連、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯,減去大棗、甘草守中之品。又有休息痢,乃屢止屢發,經年累月,未得霍愈者也,多因兜澀太早,濕熱未清,加以調攝失宜;或因飲食不節,遂令臟腑受傷,漫無止期,用補中益氣湯為最妥。有加肉果、木香,吞駐車丸;亦有陰虛多火,不能勝任升麻、木香、白朮者,只用駐車丸,加人參、烏梅之類。有積加枳實、楂炭;積熱未清,用清六丸滑石、甘草、紅曲),加香連。又有瘧後痢,痢後瘧,瘧痢並作者。既瘧而後痢,非表邪內縮,即元氣下陷,此似痢非痢證。若多食肉面,亦有瘧後痢,宜葛根、炒麥芽、六神麯之類化之。既痢而後瘧,是邪從外達,迎其機而達之可也。初起即瘧痢並作,即宜專用發散,如荊、防、柴、葛,佐以赤苓、神麯;血痢則參加歸、芎,使在腑之邪,提並於經而外解之;如不應,則辨其挾熱挾寒,表裡分消之。熱者去荊、防,加芩、連;寒者去柴、葛,加桂、姜。下痢兼證,亦當辨之。如痢而嘔者,胃氣不和,宜加姜炒川連、竹茹、廣鬱金;虛則加參,因食消之,因痰化之;有痢而小便不通者,由邪熱在裡,迫於大腸,必鬱結於膀胱,則氣不化,宜清膀胱之熱,兼清肺氣。喻氏有「急開支河」一法,令氣化行,而分清其熱勢也。以小便澀痛,方是真熱,輕者用六一散,涼水調服亦效。有兼大孔痛者,須辨其新久寒熱,熱留於下,黃芩芍藥湯清之;虛寒而痛,理中湯溫之。此證宜食淡味,可用熏法,以熟艾、黃蠟、訶子燒煙燻之,熱則肛門閉,寒則肛門脫。所以兼脫肛者,虛寒多而實熱少也。若久痢寒滑脫肛,宜訶子皮散(訶子、粟殼、炮薑、橘紅)一法,以磁石末食前米飲下;外以鐵鏽湯洗肛門。有痢後呃噦,為胃氣虛寒,最為惡候,橘皮乾薑湯(陳皮、乾薑、竹茹)。誤食生冷而呃者,理中加丁香,此秀積年經驗,並參考吳云峰心得治痢法也。

廉勘,傷寒變痢,而痢亦能化為傷寒。既夾下痢,猶當辨其下痢之色,參合外證,庶幾不致誤治也。如初起裡急後重,痢下色白,此為濕熱凝滯,氣分受邪,宜胃苓湯加香砂。兼熱者,加炒黃芩、滑石;色如豆汁者,亦屬脾中濕熱,燥脾分利,亦宜胃苓湯為主;或如魚腦及鼻涕凍膠者,脾虛冷痢也,宜二朮、炮姜等味;如白膿努責而出者,氣與熱結也,宜木香、檳榔、黃芩之類;如屋漏水塵腐色者,皆元氣虛憊也,宜理中湯,加煨葛根、炒黃芩、茯苓。至於赤痢為血分之邪,濕熱多者,以行濕清熱為主,如炒黃芩、炒銀花、滑石、木香、楂炭之類;兼見紫塊或稠黏,用黃芩、延胡索桃仁赤芍,行瘀治之;若血色鮮濃紫厚者,則為熱盛,宜用白頭翁湯;或初起勢盛,裡急後重,脈有力者,加製大黃下之;若純下清血,而脈弦者,風入胃也,宜用炒枳殼、荊芥炭、煨防風;血色紫黯,屢服涼藥,而血愈多者,寒濕也,宜理中湯,加芎、歸、木香;或如豬肝、如莧菜汁者,皆寒也,非炮姜不治;若血色稀淡,或如瑪瑙色者,為陽虛不能制陰而下,非溫理其氣,則血不清也。若辨黃黑二色,凡深黃而穢臭,熱證也;淺黃色淡不甚臭,或兼腥餿氣者,寒證也;黑而焦濃厚大臭者,火證也;黑如漆光者,瘀血也。若青黑而腥薄者,肝腎腐敗之色也。又有五色痢,亦有虛有實。丹溪云:脾胃有食積,及四氣相併,則痢有五色之相雜,當先通利,宜歸連丸當歸、黃連、黃柏、黃芩、阿膠、熟艾)。亦有因濕毒內盛,馬元儀云:五色痢。乃五臟之氣化並傷,而治法則求之於腎,仲景所謂「五液注下者」是也,宜益火消陰,實脾堤水,兼分理其氣,或可救其萬一。張三錫云:諸痢壞證,久下膿血,或如死豬肝色,或五色雜下,俗名「刮腸痢」,乃臟腑俱虛,脾氣下脫,若再投痢藥則誤矣,宜用真人養臟湯。大抵下痢屬裡證,不當更見表熱,如頭痛身熱之類。若表證有熱,則外內俱困,故俞氏治法,以先撤表邪,冀清其痢,舉其一以例其餘,亦可謂扼要之論也。