《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (20)

1. 第九章　傷寒夾證

後漢張仲景著《傷寒雜病論》，以「傷寒」二字，統括四時六氣之外感證；以「雜病」二字，統括全體臟腑之內傷證。外感時病者，言其病從外受，非專指正傷寒也；內傷雜病者，言其病從內生，非但屬虛損病也。傷寒最多夾證，其病內外夾發，較兼證尤為難治。

凡傷寒用正治法，而其病不愈，或反加重者，必有所夾而致，或夾食、或夾痰、或夾飲、或夾血、或夾陰、或夾哮、或夾痞、或夾痛、或夾脹、或夾瀉、或夾痢、或夾疝、或夾癆、或夾臨經、或夾妊娠、或夾產後，必先辨明因證，刻意精別，用藥庶無差誤。故前哲善治傷寒者，其致力雖在雜病未研之先，而得心轉在雜病悉通之後，不親歷者不知也，臨證不博者更不知也。其證約計二十，條治於後。

白話文：

後漢時期張仲景所著的《傷寒雜病論》，以「傷寒」二字概括了四季六氣所導致的外感疾病；以「雜病」二字，涵蓋了所有臟腑內傷所引起的病症。

外感時病指的是因外邪侵襲而發生的疾病，並不單指正傷寒；內傷雜病指的是因內在因素而產生的疾病，不單指虛損病症。

傷寒最常伴隨其他症狀，病症同時來自內外，比兼證更難治療。

凡是用正治法治療傷寒，但病症未見好轉，甚至加重者，必定夾雜其他病症，可能是夾雜飲食不當、痰濕、水飲、血瘀、陰虛、哮喘、痞塞、疼痛、脹滿、腹瀉、痢疾、疝氣、癆病、臨近經期、懷孕、產後等症狀。必須先辨明病因和症狀，用心細心區分，用藥才不會出現差錯。

因此，古代善治傷寒的醫者，雖然在鑽研雜病之前就已精通傷寒，但真正得心應手是在通曉所有雜病之後。沒有親身經歷者無法理解，臨證經驗不豐富者更無法理解。這些夾雜症狀約有二十種，詳細治療方法將在後面列舉。

2. 第一節，夾食傷寒（一名傷寒夾食，或名停食感冒）

【因】傷寒夾食，十常七八。或先傷食而後感寒；或先受寒而後傷食；或病勢少間，強與飲食，重複發熱，變證百出。

【證】頭痛身熱，惡寒無汗，胸痞噁心，噯腐吞酸，甚或嘔吐泄瀉，或脘悶腹痛，劇則昏厥不語。舌苔白厚，或兼淡黃，或兼灰膩。

【脈】左右俱緊盛有力，沉澀似伏者，食填膈上，仲景所謂「宿食在上脘者，當吐之」是也；右數而滑者，食積胃腸，仲景所謂「下利不欲食者，有宿食故，脈反滑，當有所去，下之乃愈」是也；緊如轉索無常者，宿食中結，仲景所謂「脈緊頭痛有風寒，腹中有宿食不化」也。

【治】先去外邪。春冬香蘇蔥豉湯加生枳殼一錢或錢半、苦桔梗八分；夏秋藿香正氣湯加枳、桔。繼除裡實。在胃宜消，消導二陳湯主之（生枳殼錢半、六和曲三錢、炒楂肉二錢、真川樸一錢、仙半夏二錢、廣皮紅一錢、焦蒼朮八分、童桑枝一兩），急則先用吐法，姜鹽湯探吐最穩（生薑末五分、拌炒食鹽五錢，開水沖一湯碗，頓服後，以雞毛掀其咽喉，於不透風處吐之）；在腸宜下，枳實導滯湯主之，不應，可用大承氣湯急下之，若因冷食固結者，大黃必須姜炒，略加附子行經，庶免下利稀水之弊。

白話文：

原因：

傷寒夾雜著飲食積滯，十次中就有七八次。有時先有飲食積滯，後受寒；有時先受寒，後有飲食積滯；有時病情稍微好轉，勉強進食，就會反覆發熱，變化多端。

症狀：

頭痛、發熱，惡寒無汗，胸中痞滿、噁心，打嗝、反酸，甚至嘔吐、腹瀉，或者腹部脹悶、腹痛，嚴重時會昏厥、神志不清。舌苔白厚，或兼帶淡黃，或兼帶灰色油膩。

脈象：

兩邊脈象都緊繃有力，沉澀似伏，這是因為食物積聚在膈肌上方，就像仲景所說的「宿食停留在上脘，應當吐出來」；右脈數而滑，這是食物積聚在胃腸，就像仲景所說的「拉肚子不想吃東西，是因為有宿食，脈反而滑，應當下去，瀉下去才會好」；緊得像扭緊的繩子，沒有規律，這是宿食積聚在中間，就像仲景所說的「脈緊頭痛有風寒，腹中有宿食不消化」。

治療：

先去除外邪。春冬季服用「香蘇蔥豉湯」，加生「枳殼」一錢或一錢半、苦「桔梗」八分；夏秋季服用「藿香正氣湯」，加枳殼、桔梗。接著清除裡面的積滯。在胃裡積滯的宜消散，「消導二陳湯」最適合（生枳殼一錢半、六和曲三錢、炒山楂肉二錢、真川樸一錢、「仙半夏」二錢、廣皮紅一錢、焦「蒼朮」八分、童「桑枝」一兩），緊急時先用吐法，姜鹽湯探吐最穩妥（「生薑」末五分、拌炒食鹽五錢，用開水沖泡一碗，立即服用，然後用雞毛刺激咽喉，在不透風的地方吐出來）；在腸裡積滯的宜瀉下，「枳實導滯湯」最適合，無效時，可用「大承氣湯」急下，如果因冷食而積結，必須薑炒「大黃」，再略加「附子」通經活絡，這樣可以避免瀉出稀水的弊端。

總以舌乾口燥，大便不通，手按胸脅臍腹，硬滿而痛，手不可近，頻轉矢氣，方是急下之證。前哲謂：發表未除，不可攻裡；上盛未除，不可下奪。真先後緩急之定例也。另有一種剛剛感冒風寒，而誤食冷物；或先食冷物，而又感冒風寒，此冷物入於胃邪傳於脾，而為寒中太陰之證。其證胸膈䐜滿，腹脹閉塞，面目及唇，皆無色澤，手足冷，脈沉細，或腹痛少神。

治宜理中湯加青皮、陳皮，或枳實理中丸（即理中丸加枳實）及五積散之類。若誤投巴霜急下，必愈不快，甚或吐利，一二日後，遂致不救，蓋不知寒中太陰及損動胃氣而成也。

白話文：

總而言之，如果出現以下症狀，就是需要緊急瀉下的情況：舌頭乾、口乾舌燥、大便不通、用手按壓胸肋腹部，感到堅硬且疼痛，無法靠近，時常轉動身體排氣。

古代醫家認為：表症未除，不可攻裡；上焦症狀未除，不可下瀉。這是緩急先後的定律。

另外，還有一種情況是剛受風寒，卻誤食寒涼食物；或者先食寒涼食物，又受了風寒。這種情況下，寒涼之物進入胃中，邪氣傳到脾，形成寒中太陰證。症狀表現為：胸膈脹滿、腹部脹痛閉塞、面色和嘴脣都沒有光澤、手腳冰冷、脈象沉細，或者腹痛、精神萎靡。

治療上宜用理中湯、青皮、陳皮，或枳實理中丸（即理中丸加上枳實）以及五積散等藥方。如果誤用巴豆等瀉下藥，病情一定會加重，甚至吐瀉不止，一兩天後就會危及生命。原因在於沒有認識到是寒中太陰證，損傷了胃氣所致。

秀按，古諺云：病從口入。故凡外感時證，夾食最多。不但正傷寒為然，如初起頭痛身熱，不論惡風惡寒惡熱，即見胸前大熱，顱脹腹滿，按之痛，或嘔逆，或泄利，或腹疼，皆是外感夾食之候。俞君先表后里，在胃則消，在腸則下，法固井然有條。即春冬主香蘇蔥豉，夏秋主藿香正氣，二湯均加枳、桔，理氣疏滯。既不純用升散表藥，使宿食上逆，而成䐜脹不通之弊；又不混用消導里藥，致引邪內陷，而成結胸下利之患。必俟表邪解散，或消或下，庶免引賊破家之慮，方法恰當。若四五日右脈滑數，苔白轉黃，宿食化火也。法當清化，小陷胸合梔樸枳實湯（全瓜蔞四錢，半夏曲二錢，姜炒川連八分，焦山梔三錢，川樸、枳實各一錢）。口甜而膩，加蘇佩蘭錢半至二錢；腹滿而痛，加酒炒延胡一錢至錢半；痛甚便秘，加青木香六分、酒炒生川軍錢半至三錢。若因誤下而熱邪內陷，中氣受傷，愈加脹滿，熱雖不止而右脈虛小者，小陷胸合枳實理中湯（瓜蔞仁四錢、姜半夏二錢、姜炒川連一錢、小枳實一錢拌炒生曬術一錢、米炒潞黨參一錢、炒乾姜五分、炙黑甘草三分）。若右脈堅大，重按沉滯有力，便秘已五六日，臍下按之痛甚者，此為大腸氣鬱而實也，當用大承氣湯急下之。雖然，臟性有陰陽，宿食亦有寒熱。如其人胃素虛寒，寒食結而不化，右脈反澀滯伏結，身雖熱而兩足反冷者，必兼溫中疏滯，神術湯加減為主。如其人胃素強盛，宿食不久化熱，右脈多洪盛滑數，身壯熱而胸膈煩悶者，必兼清中疏滯，調中飲加減為主（小枳實、姜炒川連各一錢，六神麯、炒楂肉各二錢，真川樸、廣橘紅各八分，青木香汁兩匙，生蘿蔔汁一瓢同沖）。若過用消克傷胃，其證自利肢厥，胸膈痞滿，按之不堅不痛，時脹時減，右脈始雖浮大，久按漸轉虛小者，必兼溫和脾胃，白朮和中湯為主。總之右脈滑盛，手足溫和者易治；右脈短澀，四肢逆冷者難療。此為外感夾食之總訣。

白話文：

中醫師秀按：

俗語說：「病從口入」。因此，凡是外感時證，大多夾雜著飲食因素。不只是正傷寒如此，像剛開始頭痛發熱，不論是怕風、怕冷、怕熱，一看到胸前發熱、頭脹腹滿、按壓疼痛、嘔吐逆流、腹瀉、腹痛，這些都是外感夾食的症狀。

俞醫師先表證後裡證，在胃則消導，在腸則瀉下，方法既精準又有條理。也就是說，春天和冬天以香蘇、蔥豉為主，夏天和秋天以藿香正氣散為主，這兩種湯劑都加上枳實、桔梗，理氣化滯。既不單純使用發散表藥，以免宿食上逆，導致脹滿不通的毛病；也不混用消導裡藥，以免引邪內陷，造成結胸和腹瀉的問題。一定要等到表邪散去，再消導或瀉下，這樣才能避免引賊入室的後患，方法非常恰當。

如果過了四、五天，右脈滑數，舌苔由白轉黃，表示宿食化火。治療方法應當清化熱邪，可以使用小陷胸湯合併梔子、枳實湯（全瓜蔞四錢、半夏曲二錢、姜炒川連八分、焦山梔三錢、川樸、枳實各一錢）。如果口甜而膩，再加入蘇佩蘭一錢半至二錢；如果腹滿疼痛，再加入酒炒延胡一錢至一錢半；如果疼痛嚴重且便祕，再加入青木香六分、酒炒生川軍一錢半至三錢。

如果因為誤下而熱邪內陷、中氣受傷，脹滿的情況更加嚴重，熱度雖然不退，但右脈虛小的，可以使用小陷胸湯合併枳實理中湯（瓜蔞仁四錢、姜半夏二錢、姜炒川連一錢、小枳實一錢拌炒生曬術一錢、米炒潞黨參一錢、炒乾薑五分、炙黑甘草三分）。

如果右脈堅大，重按沉滯有力，便祕已經五六天，臍下按壓疼痛明顯的，這是大腸氣鬱實證，應該用大承氣湯急下。

然而，臟腑性情有陰陽，宿食也有寒熱。如果患者胃部素來虛寒，寒食結而不化，右脈反而澀滯、伏結，身體雖然發熱但是兩隻腳卻發冷的，必須兼顧溫中疏滯，以神術湯加減為主。

如果患者胃部素來強盛，宿食很快化熱，右脈多半洪盛、滑數，身體壯熱，胸膈煩悶的，必須兼顧清中疏滯，以調中飲加減為主（小枳實、姜炒川連各一錢，六神麯、炒楂肉各二錢，真川樸、廣橘紅各八分，青木香汁兩匙，生蘿蔔汁一瓢同時沖服）。

如果過度使用消克藥物，傷及胃氣，則會出現自利肢厥、胸膈痞滿、按壓不堅不痛、時而脹滿時而消退，右脈一開始雖然浮大，按壓久了逐漸轉為虛小的，必須兼顧溫和脾胃，以白朮和中湯為主。

總之，右脈滑盛、手足溫和的容易治療；而右脈短澀、四肢逆冷的難以痊癒。這就是外感夾食的總訣。

廉勘，傅學淵曰：凡外感病挾食者頗多，當思食為邪裹，散其邪則食自下。若雜消導於發散中，不專達表，胃汁復傷，因而陷閉者有之。說與俞氏符合，然亦不可盡拘。凡治外感夾食，先辨舌苔，挾食者苔必白厚，根兼黃膩，或黃白相兼而必厚；次察胸脘，挾食者胸脘必痞滿，且必拒按，按之堅痛。雖舌赤神昏，但胸下拒按，即不可率投涼潤及早用苦寒。發表藥中，必參以辛開之品，輕則蔥、豉、橘、蔻；重則枳、樸、蔞、薤，始有效力。雖然，傷寒為外感通稱，凡勘夾食證治，不但四時有異，即四方風土，亦各不同。如西北高原，病多風寒；東南卑下，病多濕熱。即四季之中，亦有暴冷暴暖，久晴久雨之各殊，風寒風熱，不少變遷，寒濕溫燥，常多間雜。雖同一夾食，而感症不同，治法亦異。就余所驗，凡有外感，胃腸中氣，即不健運，不必傷於食也，特傷於食者，多而尤甚。故余治外感夾食，必先辨其病因。因於風寒者，荊防楂曲湯加減（荊芥、防風各錢半，蘇葉梗二錢，苦桔梗一錢，建神麯三錢，南楂炭二錢，萊菔子錢半拌炒春砂仁六分。傷麵食，加焦麥芽錢半；傷飯食，加焦穀芽二錢；傷酒，加生葛花一錢、枳椇子三錢；傷瓜果冷食，加公丁香七支、清化桂二三分、黑炮姜五分。方載陸九芝先生《世補齋》）；因於風熱者，蔥豉桔梗湯加枳殼為主，或陸氏桑薄銀翹湯加減（冬桑葉錢半、蘇薄荷八分、濟銀花錢半、青連翹二錢、光杏仁三錢、廣橘紅一錢、生枳殼一錢、苦桔梗八分、生甘草四分、鮮竹葉三十片。目赤，加滁菊花、夏枯草各二錢；頤腫，加鮮大青、天葵草各三錢；牙疼，加穀精草二錢、北細辛二分、白知母三錢；喉痧，加牛蒡子錢半，用水蘆筍二兩、青箬葉一兩，煎湯代水）；因於濕溫者，三仁湯加保和丸（光杏仁、生苡仁各三錢，蔻末六分拌滑石四錢，姜半夏錢半，真川樸一錢，絲通草、淡竹葉各錢半，丹溪保和丸四錢包煎）；因於傷暑者，陸氏青蒿二香湯加減（青蒿腦錢半，杜藿香二錢，西香薷、薄川樸、扁豆花、陳木瓜各一錢，六一散三錢荷葉包煎，用西瓜翠衣、嫩桑枝各一兩，煎湯代水）；因於風燥者，陸氏桑杏蔞貝湯加減（冬桑葉、光杏仁、瓜蔞皮、川貝母各二錢，蘇薄荷一錢，牛蒡子錢半，生枳殼一錢，苦桔梗七分，生甘草三分，鮮枇杷葉五錢去毛筋淨）；因於痧疹者，陸氏蒡葛銀翹湯加減（牛蒡子錢牛，生葛根一錢，濟銀花錢半，青連翹三錢，淨蟬蛻一錢，制殭蠶、焦梔皮、綠豆皮各錢半，生甘草四分）。繼則辨其在胃宜消者，會解神麯湯加減（範制曲三錢，炒山楂二錢，半夏曲、生枳殼各錢半，廣橘紅一錢，連翹殼二錢，焦麥芽一錢，萊菔子錢半拌炒砂仁六分），或用枳實梔豉湯加生蘿蔔汁、淡竹瀝各二瓢，生薑汁四滴和勻同沖；在腸宜下者，梔樸枳實湯合陸氏潤字丸為主（湯方：焦山梔三錢，川樸、枳實各錢半；丸方：半夏、橘紅、牙皂各一兩，杏仁、前胡、花粉、枳實、楂肉各二兩，炙甘草三錢，檳榔七錢，生川軍十二兩，水發丸，每服三錢或四錢）。其間有癍疹內伏，連用開透而不出，用消導法，如會解神麯湯加蘆筍二兩、細辛二分，往往癍出神清而愈；若因肝火甚而熱結不下者，另吞更衣丸一錢，最效。惟葷腥油膩與邪熱癍毒，扭結不解，唇舌焦裂，口臭牙疳，煩熱昏沉，與以尋常消導，病必不解。徒用清裡，其熱愈甚；設用下奪，其死更速。惟用秦皇士升麻清胃湯加枳殼、楂肉（升麻五分、丹皮錢半、鮮生地五錢、小川連八分、細木通一錢、生甘細梢七分、生枳殼錢半、炒楂肉二錢），庶能清理腸胃血分中之膏粱積熱，多獲生全。故臨證處方之際，苟非胸有定規，必難合轍。

白話文：

《廉勘》

傅學淵說：凡因外感夾雜食物的疾病很多，應該考慮食物為邪氣包裹在體內，如果能散去邪氣，食物自然就會排出。若在發散治療中夾雜消導之藥，就不專注於解表，反傷胃汁，導致邪氣閉陷。這個說法與俞氏的看法相符合，但也不可拘泥。

凡治療外感夾食，首先觀察舌苔，夾食者舌苔必定厚白，根部伴有黃膩，或黃白相兼且必厚。其次察看胸腹，夾食者胸腹必定痞滿，而且按壓拒絕，按壓時堅硬疼痛。即使舌質發紅或神志昏迷，但胸下拒按，仍不能貿然投用涼潤之藥或過早使用苦寒之藥。在發散的藥物中，務必加入辛開之品，輕則可用蔥、豉、橘、蔻；重則可用枳、樸、蔞、薤，才會有療效。

雖然，「傷寒」是外感的通稱，但凡勘夾食的證治，不僅四季有異，即使四方風土，也有所不同。例如西北高原，風寒之症較多；東南卑下，濕熱之症較多。即在四季之中，也有酷冷酷熱、久晴久雨之不同，風寒風熱，變化不少；寒濕溫燥，常多間雜。雖同樣是夾食，但感症不同，治法也有所異。

就我的驗證而言，凡有外感，胃腸中氣就不會健運，不一定傷於食也，特傷於食者，多而尤甚。所以我在治療外感夾食時，必定先辨別其病因。

如果由於風寒所致，可用荊防楂曲湯加減（荊芥、防風各錢半，蘇葉梗二錢，苦桔梗一錢，建神麯三錢，南楂炭二錢，萊菔子錢半拌炒春砂仁六分。傷麵食，加焦麥芽錢半；傷飯食，加焦穀芽二錢；傷酒，加生葛花一錢、枳椇子三錢；傷瓜果冷食，加公丁香七支、清化桂二三分、黑炮姜五分。方見陸九芝先生《世補齋》）；

如果由於風熱所致，可用蔥豉桔梗湯加枳殼為主，或陸氏桑薄銀翹湯加減（冬桑葉錢半、蘇薄荷八分、濟銀花錢半、青連翹二錢、光杏仁三錢、廣橘紅一錢、生枳殼一錢、苦桔梗八分、生甘草四分、鮮竹葉三十片。目赤，加滁菊花、夏枯草各二錢；頤腫，加鮮大青、天葵草各三錢；牙疼，加穀精草二錢、北細辛二分、白知母三錢；喉痧，加牛蒡子錢半，用水蘆筍二兩、青箬葉一兩，煎湯代水）；

如果由於濕溫所致，可用三仁湯加保和丸（光杏仁、生苡仁各三錢，蔻末六分拌滑石四錢，姜半夏錢半，真川樸一錢，絲通草、淡竹葉各錢半，丹溪保和丸四錢包煎）；

如果由於傷暑所致，可用陸氏青蒿二香湯加減（青蒿腦錢半，杜藿香二錢，西香薷、薄川樸、扁豆花、陳木瓜各一錢，六一散三錢荷葉包煎，用西瓜翠衣、嫩桑枝各一兩，煎湯代水）；

如果由於風燥所致，可用陸氏桑杏蔞貝湯加減（冬桑葉、光杏仁、瓜蔞皮、川貝母各二錢，蘇薄荷一錢，牛蒡子錢半，生枳殼一錢，苦桔梗七分，生甘草三分，鮮枇杷葉五錢去毛筋淨）；

如果由於痧疹所致，可用陸氏蒡葛銀翹湯加減（牛蒡子錢牛，生葛根一錢，濟銀花錢半，青連翹三錢，淨蟬蛻一錢，制殭蠶、焦梔皮、綠豆皮各錢半，生甘草四分）。

治療方針確定後，再辨別其是否在胃中宜消，可用會解神麯湯加減（範制曲三錢，炒山楂二錢，半夏曲、生枳殼各錢半，廣橘紅一錢，連翹殼二錢，焦麥芽一錢，萊菔子錢半拌炒砂仁六分），或用枳實梔豉湯加生蘿蔔汁、淡竹瀝各二瓢，生薑汁四滴和勻同沖；在腸中宜下，可用梔樸枳實湯合陸氏潤字丸為主（湯方：焦山梔三錢，川樸、枳實各錢半；丸方：半夏、橘紅、牙皁各一兩，杏仁、前胡、花粉、枳實、楂肉各二兩，炙甘草三錢，檳榔七錢，生川軍十二兩，水發丸，每服三錢或四錢）。

其間若有癍疹內伏，久服開透之藥仍不出，可用消導法，如會解神麯湯加蘆筍二兩、細辛二分，往往癍出神清而愈；若因肝火甚而熱結不下者，另吞更衣丸一錢，最效。

惟葷腥油膩與邪熱癍毒，導致邪結不解，脣舌焦裂，口臭牙疳，煩熱昏沉，若用尋常消導的方法，病情必定不解。單用清裡的方法，其熱愈甚；設用下奪的方法，其死更速。惟有用秦皇士升麻清胃湯加枳殼、楂肉（升麻五分、丹皮錢半、鮮生地五錢、小川連八分、細木通一錢、生甘細梢七分、生枳殼錢半、炒楂肉二錢），才能清理腸胃血分中之膏粱積熱，多獲生全。所以臨證處方之際，若非胸有定規，必定難以相符。