《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (16)

1. 第十八，節發癍傷寒

【因】凡傷寒當汗不汗，當下不下，熱毒蘊於胃中，血熱氣盛，從肌透膚而外潰，乃發癍。即溫毒、熱病、發癍者，亦由於血熱毒盛而發，此皆謂之陽證發癍。有癍疹併發者，甚有癍瘡併發者，鮮紅者為胃熱，紫紅者為熱甚，紫黑者為胃爛。先發於胸背兩脅脘腹，續發於頭面項頸四肢。

若先由房勞太過，內傷腎陰，及涼遏太過（如多服涼藥恣食生冷等），內傷脾陽，一經新感寒氣，逼其無根失守之火，上熏肺經，浮游於皮膚而發癍點者，此皆謂之陰證發癍，亦謂之虛癍。其形如蚊蚤蝨咬痕，稀少而色多淡紅，或淡白微紅，亦有淡黑色而僅發於兩腰小腹之間者。

故發癍必察其虛實寒熱四端，為臨病求源之首要。

【證】陽證發癍，新感傷寒為輕，伏氣熱病較重，時行溫毒尤重。傷寒應汗失汗，其癍當欲出未出之際，證尚頭疼體痛，壯熱無汗，微惡風寒，胸悶不舒。舌苔黃白相兼，或白薄微燥，邊尖已紅。應下失下，其癍當欲出未透之時，證必熱壯脘悶，躁擾不安，頭疼鼻乾，咽乾口燥，呻吟不寐，便閉溺澀。舌苔由白轉黃，輕則嫩黃薄膩，重則深黃帶灰。

熱病發癍，急則發熱一二日便出，緩亦發熱四五日而出。淺則鮮紅起發，鬆浮皮面；深則紫赤稠密，堅束有根。證必胸膈煩悶，熱壯神昏，嘔惡不納，咽痛喉腫，渴喜冷飲，口穢噴人。舌苔正黃，輕淺者，黃而糙澀，舌質鮮紅；深重者，黃夾灰點，舌本紫紅。溫毒發癍，當癍毒內伏之際，症反身熱不揚，神識不清，糊言妄笑，甚或昏厥如屍。

舌苔灰黑，中心黑暈。在癍毒暴出之時，每多癍疹併發，或癍夾疱瘡，劇則皮膚統紅。癍如針頭稠密，紫黑成片，或雜爛癍黑爛，症必面紅咽痛，喉疼赤腫，甚則起腐，目赤唇焦，脘悶煩灼，大渴引飲，口開吹氣，臭穢噴人，耳聾足冷，便閉溺赤，神昏譫語，甚或不語如屍厥。舌紫苔黃，或黃膩帶灰，甚則焦紫起瓣，或見黑暈。

此皆發癍淺深輕重之陽證，有實無虛。若陰證發癍，皆屬內傷夾外感。內傷脾陽者，癍點隱隱而稀，色多淡紅，或夾淡灰，或夾㿠白，多則六七點，少則三五點，形如蚊跡，只見於手足，或略見於腹部，似癍而實為細疹，症多四肢厥冷，神倦嗜臥，喜向里睡，神識似寐非寐，乍清乍昧，聲低息短，少氣懶言，大便多溏，溺色清白，或淡黃。舌苔白而嫩滑，或胖嫩而黑潤。

內傷腎陰者，癍多淡黑而枯，或淡白而嫩，多者十餘點，少者八九點，多發於兩腰及少腹部，症多頭暈目眩，或頭重難舉，或目閉畏光，耳鳴似聾，兩顴嫩紅，腰痠足冷，精神衰弱，五液乾枯，甚則筋惕肉瞤，手足微微瘛瘲，男多精滑夢遺，女多帶下腰重。舌形圓嫩胖大，苔色淡黑而少津，或舌紅而苔如煙煤隱隱，或舌紫絳而圓，雖干無刺，或紫而鮮潤，間有微白苔。此皆似癍非癍之陰證，多虛少實。

總之發癍形狀，並無點粒高起，以手摸之，皆平貼於皮肉之間，不拘或大或小，總無礙手之質，但有觸目之形。紅色成片，稠如錦紋者，屬胃熱血毒。毒盛者色紅而紫，毒重者色黑而青。色淡不鮮稀如蚊跡者，屬虛多邪少。氣虛者色淡微紅；陰虛者色淡微黑。必先辨其病狀之寒熱虛實，以定病勢之輕重吉凶。

【脈】左浮弦而急，右浮洪而滑者，此客寒包火，當汗不汗，熱毒乘隙而發癍也；右洪盛滑數，數大過於左手者，此胃熱大盛，當下不下，火毒外潰而發癍也；右長大滑數，左亦浮弦搏數者，此胃中血熱大盛，毒邪傳遍三焦而發癍也；脈伏而癍亦伏，癍現而脈亦現者，此胃中血毒壅結，瘀熱凝塞營衛而伏癍，癍出必夾丹疹，甚則夾發豌豆瘡也；右浮濡而虛，左沉澀欲絕者，此陽為陰逼，不走即飛，故淡紅癍微發於四肢大腹，陶節庵所謂「內傷寒發癍」也；左細數而急，右浮大而空者，此陰被陽消，非枯則槁，故淡黑癍點微發於兩腰少腹，陳念義所謂「腎陰虛發癍」也。

總之，凡癍既出，脈洪滑有力，手足溫而神識清爽者，病勢順而多吉；脈沉弱無神，四肢厥而神識昏沉者，病勢逆而多凶。

【治】傷寒應汗失汗者，宜與透癍解毒湯（方載疫瘧治法中）加生葛根一錢至錢半，辛涼解肌以發表，速使癍與汗並達；應下失下者，宜與柴芩清膈煎，去柴胡，加生葛根一錢、炒牛蒡三錢、活水蘆筍二兩、鮮茅根一兩（上二味煎湯代水），開上達下以清中，務使癍與便並出。

熱病發癍，便通者，新加白虎湯加青連翹、炒牛蒡各三錢，辛涼透癍以泄熱；便閉者，白虎承氣湯加連翹牛蒡各三錢，活水蘆筍、鮮野菰根尖各二兩煎湯代水，表裡雙解以逐熱。溫毒發癍，便通者，宜與犀羚竹石湯（方載赤膈治法中）加活水蘆筍二兩、大青葉五錢，清涼解毒以透癍；便閉者，解毒承氣湯加紫雪，直攻三焦以逐毒。

陰證發癍，內傷脾陽，陽為陰逼者，緩則參附三白湯（老東參、生白朮、白茯苓、炒白芍各錢半，黑附塊一錢，清炙草八分，生薑兩片，大紅棗二枚），補中益氣以扶陽；急則回陽急救湯，益氣固脫以追陽。陶氏引用調中湯，辛散之品太多，反速虛陽外越，未免方不對證，慎勿妄投。

內傷腎陰，陰被陽消者，龜柏地黃湯、滋腎益陰煎，酌用二方以清滋之。若因房勞及陰陽易，熱入精室者，則以陶氏逍遙湯加減之。此二者，皆虛癍證，均不必見癍治癍。總而言之，凡見癍不可專以癍治，必須察脈之浮大滑數、沉弱澀微，病人之氣血虛實，病狀之寒熱濕燥，而分別用藥，隨證制方。此治癍之要訣也。

秀按，傷寒證汗下適宜，溫熱病清解得法，邪不壅塞，並不發癍，即有隱隱見點者，亦惟疹子居多。孫絡血熱者多發紅疹，膜留濕熱者多發白疹（「白疹」後人改曰「白㾦」，其實「㾦」是「疹」之俗稱）。今世俗通稱發癍傷寒者，實因發疹誤作發癍耳。或有發癍，大率由溫熱兼寒，初起不敢用辛涼開達，仍拘守傷寒成法，恣用辛溫燥烈之藥，強逼邪熱走入營中而發。故凡傷寒發癍，多由於汗下失當；溫熱發癍，多由於應清失清。皆由邪遏於胃而熱蒸成癍。如果初治不誤，何致成癍？惟溫毒、熱疫兩證，必發癍疹。若已成癍，當其將發未發之際，首必辨其證候。凡若汗、若清、若下後，邪仍不解，其人壯熱無汗，胸膈煩悶，喘嗽嘔惡，起臥不安，呻吟不寐，耳聾足冷，兩寸關脈躁盛，甚或沉伏，便是癍點欲出之候。及其既出，先將紅紙蘸香油燃著，照看病人面部、背心、胸膛、四肢，有大紅點平鋪於皮膚之上，謂之癍；若小紅點突起於皮膚之上，謂之疹。癍大而疹小，癍平而疹突，癍重而疹輕。癍夾丹疹併發者重，癍夾豌瘡併發者尤重。黑癍如果實靨，藍癍如爛青果，極重而必死不治。至其治法，總以涼血宣氣、解毒透癍為首要。涼血如犀角、羚角、大青葉、鮮生地、鮮茅根、青蒿腦、紫草、丹皮、山梔、元參之類，宣氣如蔥白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水蘆筍、菰根尖、青箬葉、鮮竹葉捲心、鮮石菖蒲葉之類；解毒如淨銀花、鮮菊葉、鮮蒲公英、紫花地丁、生綠豆汁、瑩白金汁、人中黃、尿浸石膏、大黑木耳、紫金錠片之類；透癍如牛蒡、連翹、蟬衣、殭蠶、角刺、鉤藤鉤、刺蒺藜、鮮西河柳葉之類（蒺藜、河柳二味配入於清涼藥中，善能循經速達，提癍最捷，切勿嫌其性溫透，棄而不用）。如癍伏而不出，嵌於肉裡，非略佐以升麻、細辛之升竄，癍毒終不得速透。若毒蘊便閉，又當以解毒承氣、犀連承氣等湯速下之，必裡氣通而伏癍隨出。如果內傷脾陽，氣虛下陷，脈虛大無力者，則以補中益氣湯、人參三白湯等，升補中氣以提透之。內傷腎陽，陽被陰遏，脈沉細或沉微者，則以真武湯加高麗參、鹿角尖，通脈四逆湯加人參、鹿茸，溫化陰凝以補托之。二者必陽氣通而虛癍乃出，蓋溫毒證內邪壅結，得涼瀉藥，疏通其里而癍出，與虛寒證陰氣寒凝，得溫補藥，鼓舞其陽而癍出，其法雖殊，其理則一。若脾腎陰虛、衝任陰虛，則以張氏補陰益氣煎、陶氏逍遙湯二方為主，隨證加減。一則峻補其下，疏啟其中；一則清補其陰，疏啟其氣。得屢次補托滋墊，而虛癍始出，又與陰證發癍，得溫補以鼓舞而出，同一理也。故凡治癍，必察病人元氣虛實，陰陽盛衰，先其所因，辨其現證，察其色脈，庶免草率誤人之弊。俞君治癍方法，大致已備，學者由此而推廣之，足以盡治癍之精微矣。

廉勘，前清光緒時名醫陸九芝，著《丹痧癍疹辯》，獨操已見。爰節述其說曰：丹、痧、癍、疹四者，丹與癍類，痧與疹類。痧輕而丹重，疹輕而癍重。丹與癍皆出於膚，平而成片；痧與疹皆高出於膚而成點。痧自痧，丹自丹也，渾言之則通曰痧；亦疹自疹，癍自癍也，渾言之則通曰疹。而痧之原出於肺，因先有痧邪而始發表熱，治痧者當治肺，以升達為主，而稍佐以清涼；疹之原出於胃，因表熱不解，已成裡熱，而蘊為疹邪，治疹者當治胃，以清涼為主，而稍佐以升達。痧於當主表散時，不可早用寒瀉；疹於當主苦泄時，不可更從辛散。大旨升達主升、葛、柴之屬；清涼主芩、梔、桑、丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法，出入增減（方用升、葛、翹、蒡、柴、芩、梔、草、銀花、赤芍、元參，或加蠶、蟬、河柳，升散清涼合法），則於此際之細微層折，皆能曲中而無差忒，此治痧疹之要道也。自來治此證者，主辛散則禁寒泄，主寒泄則禁辛散。故兩失之，至不僅為痧與疹，而為丹為癍，則皆裡熱之甚，惟大劑寒藥（須用石膏，切忌犀角），乃克勝任，非第痧疹之比矣。有是四者脘必悶，四者之齊與不齊，以脘悶之解與未解為辨；有是四者熱必壯，四者之解與不解，以汗出之透與未透為辨。故當正治痧疹時，必兼行升清兩法，表裡交治，務使痧疹與汗並達。惟痧疹當發出之際，病人每悶極不可耐，稍一輾轉反側，其點即隱，病邪反從內陷，此正不必有外來之風也。即袖端被角間略有疏忽，其汗便縮，一縮之後，旋即周身皆干。此時厥有二弊：一則汗方出時，毛孔盡開，新風易入；一則汗已大出，不可再汗。非特痧疹之隱，且津液既泄，熱必益熾，後此變端，皆從此起。病家只道未愈，醫家亦但說變病，孰知皆汗不如法之故耶。凡病之宜從汗解者，無不皆然，而兼痧疹者尤甚。故特於此發之，其言如此。竊思痧即麻疹之俗稱，故邵仙根前哲，謂疹即痧瘄一類，即時毒入肺經而發。邪盛者，點子稠密，肌膚微腫而稍癢，有紅白二種。邪入營者紅疹，邪入衛者白疹。大忌冒風涼遏，犯則肺閉內陷，發喘而死。治法不外辛涼清透，宣肺化邪。觀此，則痧與疹二而一，均當橫開以輕宣肺氣，肺氣宣，則痧疹自從皮膚外出。且其證每兼咽喉腫痛，咳嗽氣逆，豈可用升柴葛一意直升，獨不慮其肺痹氣喘而死耶！方中宜去升、柴、黃芩三味，加蘆筍、通草、燈心，斯舍輕揚清透之法矣。至其所謂丹與癍，皆由裡熱之甚，法當大劑寒瀉，其說甚善。但謂須用石膏，切忌犀角。將古來犀角大青湯（犀角二錢半、大青五錢、梔子十枚、香豉一撮）之治癍毒熱甚，心煩咽痛；犀角元參湯（犀角、元參、大青、升麻、射干、黃芩、人參、生甘草，加連、柏、山梔，去射干、人參，亦名犀角大青湯）之治發癍毒盛，心煩狂言；消毒犀角飲（犀角、牛蒡、荊芥、防風、薄荷、大青、連翹、桔梗、生甘，內熱加芩連）之治發癍癮疹，咽喉腫痛，一概抹煞，未免執一偏之見矣。惟余師愚《疫疹一得》，詳辨癍疹，確有見地，足為近今猩紅熱疫之標準。今特節述其說曰：古人言熱未入胃，早下之，熱乘虛入胃，故發癍；熱已入胃，不即下之，胃熱不得泄，亦發癍。此指傷寒化熱，誤下失下而言。若疫證未經表下，不一二日而即發癍疹者，若遲至四五日而仍不透者，非胃虛受毒愈深，即發表攻裡過當。至論赤者胃熱極，五死一生；紫黑者胃爛，九死一生。余斷生死，則又不在癍之大小紫黑，總以其形之鬆浮緊束為憑。如癍一出，松活浮於皮面，紅如朱點紙，黑如墨塗膚，此毒之松活外見者，雖紫黑成片可生；一出雖小如粟，緊束有根，如履透針，如矢貫的，此毒之有根錮結者，縱不紫黑亦死。其色紅而活，榮而潤，或淡而潤，皆癍疹之佳境也；若淡而不榮，或嬌而豔，或干而滯，其血最熱；若色深紅，較淡紅稍重；色紫豔如胭脂，較深紅更惡；色紫赤類雞冠花，較豔紅毒火更盛。色青紫如浮萍之背，多見於胸背，乃胃熱將爛之候。其治法，總宜大清胃熱，兼涼血解毒，以清瘟敗毒飲為主（生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘、鮮竹葉。重加大青，少佐升麻；或加紫草、紅花；或加桃仁、歸尾）。此治溫毒、熱疫、癍疹併發及時行爛喉丹疹，出死入生之正法眼藏也。凡溫熱病發癍疹，予每用俞氏透癍解毒湯加葛根、石膏。若溫毒熱疫及爛喉痧，或發癍疹，或發丹痧，皆主清瘟敗毒飲加減。二方皆屢投輒驗，較之秦皇士透化癍疹之升麻清胃湯（升麻、鮮生地、丹皮、川連、木通、生甘草。誤食葷腥者，加山楂、砂仁），奏功尤捷。獨內癍一證，最難診察，特述趙晴初《存存齋醫話》一則。時毒溫疫，口鼻吸受，直行中道，邪伏募原，毒凝氣滯，發為內癍，猶內癰之類。其證似躁非躁，耳熱面紅，目赤口乾，手足指冷，或作寒噤，心煩氣急，不欲見火，惡聞人聲，甚則昏不知人，鄭聲作笑。其脈短滑，其舌苔多黃濁，中見黑點，或純黑中見紅點，或黑苔聚於中心。治宜宣通氣血，解毒化癍為主（銀花、連翹、殭蠶、鉤藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、楂肉、人中黃等），得脈和神清，方為毒化癍解，但其癍發於腸胃嗌膈之間，肌膚間不得而見，往往不知為癍證，而誤治者多矣。此則俞氏所未備，節錄之，以為臨證之一助。