《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (13)

1. 第十四節，冬溫傷寒（一名客寒包火，俗稱冷溫）

【因】冬初晴暖，氣候溫燥，故俗稱十月為小陽春。吸受其氣，首先犯肺，復感冷風而發者，此為新感，病淺而輕；若冬溫引動伏暑內發者，此為伏氣，病深而重。必先辨其為冬溫兼寒、冬溫伏暑，以清界限。此為臨病求原之必要。

【證】冬溫兼寒：初起頭痛身熱，鼻塞流涕，咳嗽氣逆，咽乾痰結。始雖怕風惡寒，繼即不惡寒而惡熱，心煩口渴，甚或齒疼喉痛，胸悶脅痛，舌苔先白後黃，邊尖漸紅，望之似潤，捫之戟手。

冬溫伏暑：一起即頭痛壯熱，咳嗽煩渴，或無汗惡風，或自汗惡熱，始雖咽痛，繼即下利，甚則目赤唇紅，咳血便膿，肢厥胸悶，神昏譫語，或不語如屍厥，手足瘛瘲，狀若驚癇，胸腹灼熱，大便燥結，溲短赤澀，劇則男子陰精自遺，女子帶多血崩，甚或沖咳沖呃，或沖厥，舌多鮮紅深紅，甚則紫紅乾紅，起刺開裂，或夾黑點或夾灰黑。

白話文：

【原因】因冬初天氣暖和，氣候溫和乾燥，所以俗稱十月為小陽春。吸收到這種氣候，首先會影響肺部，再感寒風而發作的，這稱為新感，病情較淺而輕；如果冬天的溫暖天氣引發體內潛伏的暑熱復發的，這稱為伏氣，病情較深而重。必須先辨清楚是冬溫兼寒，還是冬溫伏暑，以明確界限。這是臨牀上探究病情原因的必要步驟。

【症狀】 冬溫兼寒：一開始會頭痛發熱，鼻塞流鼻涕，咳嗽氣逆，咽喉乾燥有痰。起初雖然怕風怕冷，接著就不怕冷而怕熱，心煩口渴，甚至牙痛喉嚨痛，胸悶脅痛，舌苔一開始是白色，後來變黃色，舌頭邊緣尖的部分逐漸發紅，看起來像是濕潤的，摸起來卻像刺手一樣。

冬溫伏暑：一開始就會頭痛發高燒，咳嗽煩渴，可能沒有汗水卻怕風，或者自行出汗卻怕熱，起初雖然喉嚨痛，接著就會腹瀉，嚴重時眼睛發紅嘴脣發紅，咳血便血，手腳冰冷胸悶，神志昏迷胡言亂語，或者不說話像死屍一樣，手腳蜷縮僵硬，狀似驚厥，胸腹灼熱，大便乾燥難解，小便短少發紅疼痛，嚴重時男性會遺精，女性會帶下增多血崩，甚至衝咳衝呃，或者衝厥，舌頭大多是鮮紅色深紅色，嚴重時會紫紅色乾紅色，舌苔有刺狀裂紋，或者夾雜黑色斑點或灰黑色。

【脈】右浮滑數，左浮弦微緊者，張石頑所謂「先受冬溫，更加嚴寒外遏」，世俗通稱「寒包火」是也；兩寸獨數，或兩關尺沉弦小數者，此新感冬溫引發伏暑，《內經》所謂「陰氣先傷，陽氣獨發」，乃冬令溫燥之重證也。

【治】冬溫兼寒者，先與蔥豉桔梗湯加瓜蔞皮二錢至三錢、川貝母三錢至五錢，辛涼宣肺以解表。表解寒除，脅痛咳血者，桑丹瀉白湯加地錦五錢，竹瀝、梨汁各兩瓢沖，瀉火清金以保肺；喉痛齒疼者，竹葉石膏湯去半夏，加制月石四分至五分、青箬葉三錢至五錢、大青葉四錢至五錢、元參三錢至四錢，外吹加味冰硼散，辛甘鹹潤以肅清肺胃。終與七鮮育陰湯，滋養津液以善後。

白話文：

【脈象】右側脈象浮而滑數，左側脈象浮而弦脈微緊，這是張石頑所說的「先受冬溫，更加嚴寒外遏」，一般稱之為「寒包火」；兩寸脈搏獨數，或者是兩關尺脈沉弦且脈搏小而緊密，這是新近感染冬溫，引發體內潛伏的暑邪，《內經》所說的「陰氣先傷，陽氣獨發」，是冬季溫燥的嚴重證候。

【治療】冬溫夾寒者，先用蔥豉桔梗湯，加入瓜蔞皮二至三錢、川貝母三至五錢，辛涼宣肺以解表。表邪解除，寒邪去除，出現脅痛咳血的，桑丹瀉白湯加上地錦五錢、竹瀝、梨汁各兩瓢沖服，瀉火清金以保肺；喉嚨痛、牙齒痛的，竹葉石膏湯去除半夏，加入製月石四至五分、青箬葉三至五錢、大青葉四至五錢、元參三至四錢，外敷加味冰硼散，辛甘鹹潤以肅清肺胃。最後用七鮮育陰湯，滋養津液以善後調理。

若冬溫兼伏暑，病較秋燥伏暑，尤為晚發而深重。初起無汗惡風者，先與辛涼透邪。血虛者，七味蔥白湯；陰虛者，加減葳蕤湯，使其陰氣外溢，漐漐微汗以解表。表解而伏暑內潰，咽痛下利，口乾舌燥者，伏暑內陷少陰心腎也，豬膚湯加雞子白兩枚、鮮茅根一兩、茄楠香汁四匙沖，甘鹹救陰以清熱。神識昏蒙，譫語或不語者，伏暑內陷手厥陰包絡也。

若痰迷清竅，玳瑁鬱金湯以開透之；瘀塞心孔，犀角清絡飲以開透之；痰瘀互結清竅，犀羚三汁飲以開透之；痙厥並臻，狀如驚癇者，伏暑內陷足厥陰肝臟也，羚角鉤藤湯加紫雪，熄風開竅以急救之。目赤唇紅，咳血便膿者，加味白頭翁湯加竹茹、地錦各五錢，大青葉、滁菊花各三錢，白茅根二兩，清肝堅腸以並治之。

白話文：

若在冬季進補同時夾雜伏暑，病情比起秋季燥邪引起的伏暑更嚴重，而且發病較晚但症狀較為嚴重。剛開始沒有出汗又怕風，先用辛涼藥物透發邪氣。血虛的人，可以服用「七味蔥白湯」；陰虛的人，可以服用「加減葳蕤湯」，讓陰氣外散，略微出汗以解表。表證解除後，伏暑邪熱內陷，出現咽喉疼痛、下利、口乾舌燥等，是伏暑內陷少陰心腎所致，可用「豬膚湯」加入兩個雞蛋白、一兩新鮮茅根，再用茄楠香汁四匙沖服，用甘鹹之味滋陰清熱。神志昏迷、胡言亂語或不說話，是伏暑內陷手厥陰包絡所致。

若痰液迷濛清竅，用「玳瑁鬱金湯」開竅；瘀血堵塞心竅，用「犀角清絡飲」開竅；痰瘀交互結聚清竅，用「犀羚三汁飲」開竅；痙攣抽搐並且發作頻繁，症狀類似驚癇，是伏暑內陷足厥陰肝臟所致，可用「羚角鉤藤湯」加入「紫雪」，息風開竅以緊急救治。眼睛發紅、嘴脣紅赤，咳嗽出血或便中帶膿，可以用「加味白頭翁湯」加入五錢的竹茹和地錦，三錢的大青葉和滁菊花，兩兩的白茅根，清肝固腸以同時治療。

男子精遺夢泄，女子帶多血崩者，伏暑下陷衝任也，滋任益陰煎加醋炒白芍四錢、東白薇五錢、陳阿膠三錢、清童便一杯沖，清滋衝任以封固之。甚則沖咳沖呃沖厥者，伏暑挾沖氣上逆也，新加玉女煎，清肝鎮沖以降納之。沖平氣納，終用清肝益腎湯以滋潛之。若胸腹灼熱，便閉溲赤者，伏暑里結胃腸也，養榮承氣湯，潤燥泄熱以微下之。

陰液已枯者，張氏鼻塞去升麻，加雪羹煎湯代水，增液潤腸以滑降之。此皆為陰虛多火者而設。若肥人多濕，雖感冬溫伏暑，仍多濕遏熱伏者，法當芳透淡滲，溫化清宣，大橘皮湯去官桂、檳榔，加焦山梔、青連翹各三錢，活水蘆筍二兩，燈心五分，北細辛二分煎湯代水，濕開熱透，繼用增減黃連瀉心湯，苦降辛通，甘淡滲濕以肅清之。食積便閉者，加枳實導滯丸緩下之；痰涎上壅者，加控涎丹逐下之。

白話文：

男子

精液遺漏，夢中遺精，女子白帶過多、崩漏者，是暑氣下陷導致沖任兩脈受損。可用滋任益陰煎，再加醋炒白芍四錢、東白薇五錢、陳阿膠三錢，用清童便一杯沖服，滋養沖任兩脈，使之閉合。

如果情況嚴重，出現咳嗽、呃逆、厥症者，是暑氣挾沖氣上逆所致。可使用新加玉女煎，清肝鎮沖，引氣下行。沖任平復後，再用清肝益腎湯滋養腎氣。

若胸腹灼熱，大便乾燥、小便赤黃者，是暑氣鬱結在胃腸所致。可使用養榮承氣湯，滋潤腸胃，導熱下行。

陰液乾枯者，可參照張氏鼻塞去升麻的做法，用雪羹煎湯代水服用，增加體液，潤滑腸道，使大便順暢。這些方子都是針對陰虛火旺的人羣。

若肥胖、濕氣重的人，即使在冬溫伏暑的季節，也可能濕熱鬱伏。應當使用芳香透發、淡滲利濕的方子，溫化暑氣，清洩濕熱。可使用大橘皮湯去掉官桂和檳榔，加入焦山梔、青連翹各三錢，活水蘆筍二兩，燈心五分，北細辛二分，煎湯代水服用，發散濕熱。後續再用增減黃連瀉心湯，苦降辛通，甘淡滲濕，以清肅濕熱。

食積導致大便不通者，可加枳實導滯丸緩瀉；痰涎上湧者，可加控涎丹祛痰。

終以香砂二陳湯加黃草川斛三錢、鮮石菖蒲一錢、拌炒生穀芽三錢、金橘餔兩枚，溫健胃氣以善後。若濕去燥來，肺胃陰氣不足者，當以《金匱》麥門冬湯，加鮮稻露一兩、蔗漿兩瓢同沖，清養氣液以善後。若初起自汗惡熱者，即當清解伏暑，竹葉石膏湯去半夏，加野菰根二兩、鮮茅根一兩去皮、燈心五分，余與前同。但冬溫變證甚多，詳參諸溫證治可也。

白話文：

治療結束後，可以用香砂二陳湯加入黃草川斛三錢、新鮮石菖蒲一錢，拌炒生穀芽三錢、金橘兩枚，溫和調理脾胃，幫助恢復。

如果濕氣消退而燥熱上來，肺胃陰氣不足，就應該用《金匱要略》中的麥門冬湯，加入新鮮稻露一兩、蔗漿兩瓢一起沖服，滋陰清熱，幫助恢復。

如果剛開始出現自汗發熱，就應該清解暑熱，用竹葉石膏湯去半夏，加入野菰根二兩、新鮮茅根去皮一兩、燈心五分，其他的藥物和之前一樣。

但是冬季溫病的變化很多，詳細的治療方法可以參考其他溫病證治的書籍。

秀按，冬行春令，反有非節之暖，感其氣而病者，名曰冬溫，較春溫症尤為燥熱。羅謙甫主用陽旦湯（即桂枝湯加黃芩）加桔梗、葳蕤；張石頑主用陽旦湯加麻黃、石膏。皆治先感冬溫，又被風寒所遏，外寒內熱之證。溫邪上受，冷食內服者，又主陰旦湯（即《千金》陽旦湯加乾薑），以治外熱內寒。然皆治體質素寒，忽受冬溫之病。若素體陰虛，雖有芩、膏，薑、桂究難浪用。俞君證治詳明，藥方細切，可謂冬溫正宗之法矣。

白話文：

冬天卻出現春天般的暖和天氣，有些人因此感受溫熱之氣而生病，稱為冬溫，比春溫更燥熱。羅謙甫用陽旦湯（即桂枝湯加黃芩）再加桔梗、葳蕤治療；張石頑用陽旦湯加麻黃、石膏治療。這些方子都適用於先感受冬溫，又被風寒阻礙，出現外寒內熱的症狀。如果溫邪從上而來，又吃冷食，則用陰旦湯（即《千金》陽旦湯加乾薑）治療，以治外熱內寒。以上這些方子都適用於體質原本就寒的人突然感受冬溫而病。但如果原本體質就陰虛，即使有芩、膏、薑、桂，也難以輕易使用。俞君的論述精闢，藥方細緻，可謂治療冬溫的正宗方法。

廉勘，前哲皆謂冬月多正傷寒證。以予歷驗，亦不盡然。最多冬溫兼寒，即客寒包火，首先犯肺之證。輕則桑菊飲（霜桑葉、葦莖各二錢，滁菊花、光杏仁、青連翹各錢半，蘇薄荷、桔梗、生甘草各八分）加麻黃三分至七分蜜炙、瓜蔞皮二錢至三錢，或桑杏清肺湯（霜桑葉、瓜蔞皮、蜜炙枇杷葉各三錢，光杏仁、川貝、炒牛蒡各二錢，桂兜鈴、桔梗各一錢）加鮮蔥白三枚、淡香豉三錢；重則麻杏石甘湯、越婢加半夏湯，隨症加味。間有用大青龍湯、小青龍湯加石膏者，從合信氏冬多肺病看法，大旨以辛涼開肺為主。若膏粱體陰虛多火，溫燥傷肺，輕者患風火候症，吳氏普濟消毒飲加減（蘇薄荷一錢，銀花、連翹、牛蒡各二錢，鮮大青、瓜蔞皮、川貝、青箬葉各三錢，元參二錢至三錢，金鎖匙八分，重樓金線磨汁四匙沖。先用生萊菔二兩、生橄欖三枚，煎湯代水），辛涼輕清以解毒，外吹加味冰硼散；重者患爛白喉症，養陰清肺湯（鮮生地一兩，元參八錢，麥冬六錢，川貝、白芍、丹皮各四錢，蘇薄荷三錢，生甘草二錢，加冬雪水煎藥）加制月石六分至八分、雞子白二枚，辛涼甘潤以防腐，外吹爛喉錫類散，亦皆治肺以清喉之法。若冬溫兼伏暑晚發，則邪伏既久且深。陰液先傷，氣機亦鈍。治法惟涼血清火，宣氣透邪為扼要，而宣氣尤為首務。未有氣不宣而血熱能清，伏火能解者。但宣氣之法，非香、蘇所能疏，非參、耆所能托，惟藉辛涼芳透，輕清靈通之品，多用鮮藥，精選秋燥門張石頑所論諸藥，對症酌量，配合為劑。次漸甦醒其氣機，清宣其血絡，搜剔其伏邪，始可圖功，若稍一孟晉，非火閉，即氣脫；非氣脫，即液涸。全在臨證者，審病須兼眾證，與脈舌並審，不可專指一症為據也。平素精研葉法，庶可得其巧妙，質諸宗匠，然乎否耶。至若俞公治則，深得此中三味，足補劉（河間）、羅（謙甫）、陶（節庵）、張（石頑）所未備，可為冬溫證別開生面，獨闡心法者矣。

白話文：

冬溫兼寒證

古代醫家大多認為冬月多發傷寒證。根據我的臨牀經驗，並非如此。冬溫兼寒證最多，也就是客寒包火，首先侵犯肺部的證症。

輕症可以服用桑菊飲（霜桑葉、葦莖各 9 克，滁菊花、光杏仁、青連翹各 6 克，蘇薄荷、桔梗、生甘草各 3 克）加麻黃 1.5-3.5 克，瓜蔞皮 9-15 克，或桑杏清肺湯（霜桑葉、瓜蔞皮、蜜炙枇杷葉各 12 克，光杏仁、川貝、炒牛蒡各 8 克，桂兜鈴、桔梗各 4 克）加鮮蔥白 9 克，淡香豉 12 克；重症可以服用麻杏石甘湯、越婢加半夏湯，根據病情加減用藥。

偶爾會使用大青龍湯、小青龍湯加石膏，這是遵循合信氏冬日多見肺病的觀點，以辛涼性藥物疏散肺氣為主。

如果體質陰虛多火，溫燥傷肺，輕症者會患風火候症，可以使用吳氏普濟消毒飲加減（蘇薄荷 4 克，銀花、連翹、牛蒡各 8 克，鮮大青、瓜蔞皮、川貝、青箬葉各 12 克，元參 8-12 克，金鎖匙 3 克，重樓研末 16 克沖服。先用生萊菔 90 克、生橄欖 9 個煎湯代水），辛涼清淡以解毒，外用加味冰硼散吹敷；重症者會患爛白喉症，可以使用養陰清肺湯（鮮生地 45 克，元參 36 克，麥冬 27 克，川貝、白芍、丹皮各 18 克，蘇薄荷 13.5 克，生甘草 9 克，加冬雪水煎藥）加煅月石 2.7-3.6 克，雞子白 2 個，辛涼甘潤以防腐，外用爛喉錫類散吹敷，這些方劑都是通過清肺而治療咽喉的方法。

如果冬溫兼有伏暑晚發，說明邪氣潛伏已久且深。陰液首先受損，氣機也遲鈍。治療方法應以涼血清火、宣氣透邪為原則，而宣氣尤為重要。沒有氣不宣而血熱能清，伏火能解的情況。

但是宣氣的方法，不能只用香蘇疏散，不能只用參耆補益，必須藉助辛涼芳香透發，輕清靈通的藥物，多用鮮藥，精選秋燥門張石頑所討論的諸藥，根據症狀酌量使用，配合成劑。逐漸甦醒氣機，疏通血絡，清除伏邪，才能收到療效。如果稍有疏忽，不是火閉，就是氣脫；不是氣脫，就是津液耗盡。全在於診斷時，審察病情要兼顧各種證狀，與脈象舌象一起診斷，不能只憑一症作為依據。平時精研葉氏療法，才能領會其中的精妙，不知道諸位同仁以為如何？

至於俞公治則，深得其中的真諦，補足了劉河間、羅謙甫、陶節庵、張石頑等人的不足，可以開創冬溫證的新的局面，獨自闡發了心法。