《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (11)

1. 第十一節，暑濕傷寒（一名暑濕兼寒）

【因】先受濕，繼受暑，復感暴寒而觸發。亦有外感暑濕，內傷生冷而得者，夏月最多，初秋亦有。

【證】暑濕兼外寒者，初起即頭痛發熱，惡寒無汗，身重而痛，四肢倦怠，手足逆冷，小便已洒洒然毛聳，但前板齒燥，氣粗心煩。甚則喘而噓氣；繼則寒熱似瘧，濕重則寒多熱少，暑重則熱多寒少，胃不欲食，胸腹痞滿，便溏或泄，溺短黃熱。舌苔先白後黃，帶膩或糙。

暑濕兼內寒者，一起即頭痛身重，凜凜畏寒，神煩而躁，肢懈胸滿，腹痛吐瀉，甚則手足俱冷，或兩脛逆冷，小便不利，或短澀熱。舌苔白滑，或灰滑，甚則黑滑，或淡白。

【脈】左弦細而緊，右遲而滯者，此由避暑納涼，暑反為寒與濕所遏，周身陽氣不得伸越，張潔古所謂「靜而得之，因暑自致之病」也；若脈沉緊，甚則沉弦而細者，此由引飲過多，及恣食瓜果生冷，脾胃為寒濕所傷，張路玉所謂「因熱傷冷，而為夏月之內傷寒病」也。

【治】暑濕兼外寒，法當辛溫解表，芳淡疏里，藿香正氣湯加西香薷錢半、光杏仁三錢為主。微汗出，外寒解，即以大橘皮湯，溫化其濕，濕去則暑無所依而去矣；若猶余暑未淨者，前方去蒼朮、官桂，加山梔、連翹、青蒿等肅清之。暑濕兼內寒，法當溫化生冷，辛淡滲濕，胃苓湯加公丁香九支、廣木香兩匙磨汁沖為主。

寒水去，吐瀉止，即以香砂二陳湯，溫運胃陽；陽和而暑濕漸從火化，改用大橘皮湯去桂、術，加山梔、黃芩、茵陳、青蒿子等清化之。

秀按，此夏月之雜感證也。外感多由於先受暑濕，後冒風雨之新寒，《內經》所謂「生於陽者，得之風雨寒暑」是也；內傷多由於畏熱卻暑，浴冷臥風，及過啖冰瓜所致，《內經》所謂「生於陰者，得之飲食居處」是也，乃暑濕病之兼證夾證，非傷暑濕之本證也。凡暑為寒濕所遏，生冷所郁，俞氏方法，穩而愜當。與前哲所立香薷飲加減五方，及大順散、冷香飲子、漿水散等劑，意雖相同，而選藥制方，尤鮮流弊，後學當遵用之。

廉勘，夏月傷暑，最多兼夾之證。凡暑輕而寒濕重者，暑即寓於寒濕之中，為寒濕吸收而同化，故散寒即所以散暑，治濕即所以治暑。此惟陽虛多濕者為然，俞氏方法，固為正治，若其人陰虛多火，暑即寓於火之中，縱感風寒，亦為客寒包火之證，初用益元散加蔥、豉、薄荷，令其微汗，以解外束之新寒；繼用葉氏薷杏湯（西香薷七分，光杏仁、飛滑石、絲瓜葉各三錢，絲通草錢半，白蔻末五分沖）輕宣涼淡以清利之。餘邪不解者，則以吳氏清絡飲（鮮銀花、鮮扁豆花、鮮絲瓜皮、鮮竹葉心、鮮荷葉邊、西瓜翠衣各二錢）辛涼芳香以肅清之。若其間暑濕並重者，酌用張氏蒼朮白虎湯加減（杜蒼朮一錢拌研石膏六錢，蔻末五分拌研滑石六錢，知母三錢，草果仁四分，荷葉包陳倉米三錢，捲心竹葉二錢）。其他變證，可仿熱證例治。至瓜果與油膩雜進，多用六和湯加減，亦不敢率投薑、附也。

白話文：

【原因】首先受到濕氣影響，接著遭受暑熱，再接觸到突然的寒冷而引發疾病。也有因外部感受到暑濕，內部受到生冷食物的傷害而得到的病症，夏季最常見，初秋也可能出現。

【症狀】暑濕加上外寒的患者，初期就可能出現頭痛發熱，怕冷不出汗，全身沉重疼痛，四肢疲倦乏力，手腳冰冷，排尿後身體有瑟瑟感，毛髮豎起，但前牙齦乾燥，呼吸急促心情煩躁。嚴重時會喘息噓氣；然後會出現類似瘧疾的寒熱交替，濕氣重的患者寒多熱少，暑氣重的患者熱多寒少，胃部不願吃東西，胸腹部有壓迫感，大便稀或拉肚子，小便短黃且熱。舌苔先白後黃，帶有膩感或粗糙。

暑濕加上內寒的患者，一開始就會頭痛身重，極度畏寒，精神煩躁，四肢無力胸腔飽滿，腹痛嘔吐或拉肚子，嚴重時手腳全冷，或小腿冰冷，小便不通暢，或短少且熱。舌苔白滑，或灰滑，嚴重時黑滑，或淡白。

【脈象】左手脈弦細且緊，右手脈遲緩且滯澀，這是因在避暑納涼時，暑氣反而被寒氣和濕氣阻塞，全身的陽氣無法正常流通，就像張潔古所說的「靜而得之，因暑自致之病」；如果脈象沉緊，甚至沉弦且細，這是因飲食過量，以及過量食用瓜果生冷食物，脾胃被寒濕所傷，就像張路玉所說的「因熱傷冷，而為夏月之內傷寒病」。

【治療】暑濕加上外寒，應當使用辛溫的藥物解表，使用清淡芳香的藥物疏通裏部，以藿香正氣湯加上西香薷半錢、光杏仁三錢為主。稍微出汗，外寒解除，就可以使用大橘皮湯，溫暖化解濕氣，濕氣去除暑氣也就隨之消失；如果暑氣尚未完全消除，前面的方子去掉蒼朮、官桂，加上山梔、連翹、青蒿等來清理殘留的暑氣。暑濕加上內寒，應當溫暖化解生冷，使用辛淡的藥物滲透濕氣，以胃苓湯加上公丁香九枝、廣木香兩匙磨汁沖服為主。

寒水排出，嘔吐拉肚子停止，就可以使用香砂二陳湯，溫暖調理胃部的陽氣；陽氣和諧，暑濕逐漸轉化，改用大橘皮湯去掉桂、朮，加上山梔、黃芩、茵陳、青蒿子等來清理殘留的暑濕。

【補充說明】這是在夏季常見的綜合感染症狀。外部感染多因先感受暑濕，後遭遇到風雨的新寒，就像《內經》所說的「生於陽者，得之風雨寒暑」；內部傷害多因畏懼炎熱而躲避暑熱，在冷水中洗澡或睡覺，以及過度食用冰鎮瓜果導致，《內經》所說的「生於陰者，得之飲食居處」就是這樣，這是暑濕病的兼證夾證，不是暑濕病的本證。對於暑氣被寒濕阻塞，被生冷食物鬱悶的情況，俞氏的方法穩妥且恰當。和前人建立的香薷飲加減五方，以及大順散、冷香飲子、漿水散等藥方雖然意念相同，但在選擇藥物和製定藥方上更少有副作用，後學者應該遵循使用。

【審查】夏季因暑熱而生病，最多的是兼有其他症狀。對於暑氣輕微而寒濕重的患者，暑氣就隱藏在寒濕中，被寒濕吸收並同化，因此散寒就是散暑，治療濕氣就是治療暑氣。這只適用於陽虛多濕的患者，俞氏的方法確實是正確的治療方式，但如果患者陰虛多火，暑氣就隱藏在火中，即使感受風寒，也是客寒包火的證狀，初期使用益元散加上蔥、豉、薄荷，讓其微微出汗，以解除外部束縛的新寒；然後使用葉氏薷杏湯（西香薷七分，光杏仁、飛滑石、絲瓜葉各三錢，絲通草錢半，白蔻末五分沖）輕鬆宣涼淡以清利之。殘餘的邪氣不消除，則使用吳氏清絡飲（鮮銀花、鮮扁豆花、鮮絲瓜皮、鮮竹葉心、鮮荷葉邊、西瓜翠衣各二錢）辛涼芳香以肅清之。對於暑濕並重的患者，酌情使用張氏蒼朮白虎湯加減（杜蒼朮一錢拌研石膏六錢，蔻末五分拌研滑石六錢，知母三錢，草果仁四分，荷葉包陳倉米三錢，捲心竹葉二錢）。其他的變證，可以模仿熱證的治療方式。至於瓜果和油膩食物一起食用的情況，多使用六和湯加減，也不敢輕易使用薑、附。

2. 第十二節，伏暑傷寒（一名伏暑兼寒，通稱伏暑晚發）

【因】夏傷於暑，被濕所遏而蘊伏，至深秋霜降及立冬前後，為外寒搏動而觸發。邪伏膜原而在氣分者，病淺而輕；邪舍於營而在血分者，病深而重。

【證】邪伏膜原，外寒搏束而發者，初起頭痛身熱，惡寒無汗，體痛肢懈，脘悶噁心，口或渴或不渴，午後較重，胃不欲食，大便或秘或溏，色如紅醬，溺黃濁而熱；繼則狀如瘧疾，但寒熱模糊，不甚分明，或皮膚隱隱見疹，或紅或白；甚或但熱不寒，熱甚於夜，夜多譫語，輾轉反側，煩躁無奈，渴喜冷飲，或嘔或呃，天明得汗，身熱雖退，而胸腹之熱不除，日日如是。速則三四候即解，緩則五七候始除。

舌苔初則白膩而厚，或滿布如積粉；繼則由白轉黃，甚則轉灰轉黑，或糙或干，或焦而起刺，或燥而開裂，此為伏暑之實證，多吉少凶。若邪舍於營，外寒激動而發者，一起即寒少熱多，日輕夜重，頭痛而暈，目赤唇紅，面垢齒燥，心煩惡熱，躁擾不寧，口乾不喜飲，飲即乾嘔，咽燥如故，肢雖厥冷，而胸腹灼熱如焚，臍間動氣躍躍，按之震手。

男則腰痛如折，先有夢遺，或臨病泄精；女則少腹痠痛，帶下如注，或經水不應期而驟至，大便多秘，或解而不多，或溏而不爽，肛門如灼，溺短赤澀。劇則手足瘛瘲，昏厥不語，或煩則狂言亂語，靜則鄭聲獨語。舌色鮮紅起刺，別無苔垢，甚則深紅起裂，或嫩紅而干光。

必俟其血分轉出氣分，苔始漸布薄黃，及上罩薄苔黏膩，或紅中起白點，或紅中夾黑苔，或紅中夾黃黑起刺。此為伏暑之虛證，多凶少吉。其他變證，兼寒者暑邪內郁，則成痎瘧，或間一日而發，或間二日而發，總多寒輕而熱重，終則癉瘧而無寒。夾積者暑毒下陷，則成赤痢，或黃膿白涕，或夾青汁黑垢，總多稠黏而無糞，終則下多而亡陰。

【脈】左弦緊，右沉滯，此《內經》所謂「夏傷於暑，秋必痎瘧者」是也，實則有正瘧、類瘧之殊，皆暑濕伏邪，至秋後被風寒新邪引動而發也；若左弦數，右弦軟，此《內經》所謂「逆夏氣則傷心，內舍於營，奉收者少，冬至重病」是也，皆《內經》所論「伏暑內發」及「伏暑晚發」之明文也。

【治】邪伏膜原而在氣分，先以新加木賊煎，辛涼微散以解外。外邪從微汗而解，暫覺病退，而半日一日之間，寒雖輕而熱忽轉重，此蘊伏膜原之暑濕，從中而作，固當辨其所傳而藥之，尤必辨其暑與濕孰輕孰重。傳胃而暑重濕輕者，則用新加白虎湯加連翹、牛蒡，辛涼透發，從疹㾦而解。

傳二腸則伏邪依附糟粕，即用枳實導滯湯，苦辛通降，從大便而解。解後，暫用蒿芩清膽湯，清利三焦，使餘邪從小便而解。然每有遲一二日，熱復作，苔復黃膩，伏邪層出不窮，往往經屢次緩下，再四清利，而伏邪始盡。邪雖盡，而氣液兩傷，終以竹葉石膏湯去石膏，加西洋參、鮮石斛、鮮茅根、青蔗汁，甘涼清養以善後。傳脾而濕重暑輕者，先用大橘皮湯加茵陳、木通，溫化清滲，使濕熱從小便而泄。

然脾與胃以膜相連，濕在胃腸之外，熱鬱在胃腸之中，其濕熱黏膩之伏邪，亦多與腸中糟粕相搏，蒸作極黏膩臭穢之溏醬矢，前方酌加枳實導滯丸、更衣丸等緩下之，必俟宿垢下至五六次或七八次，而伏邪始盡。邪既盡，而身猶暮熱早涼者，陽陷入陰，陰分尚有伏熱也，可用清燥養營湯加鱉血柴胡八分、生鱉甲五錢、青蒿腦錢半、地骨皮五錢，清透陰分鬱熱，使轉出陽分而解。

解後，則以七鮮育陰湯（鮮生地五錢，鮮石斛四錢，鮮茅根五錢，鮮稻穗二支，鮮雅梨汁、鮮蔗汁各兩瓢沖，鮮枇杷葉去毛炒香三錢），滋養陰液以善後。若邪舍於營而在血分，先與加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮，滋陰宣氣，使津液外達，微微汗出以解表。繼即涼血清營以透邪，輕則導赤清心湯，重則犀地清絡飲，二方隨證加減。

若已痙厥併發者，速與犀羚三汁飲，清火熄風，開竅透絡，定其痙以清神識；若神識雖清，而夜熱間有譫語，舌紅漸布黃膩，包絡痰熱未淨者宜清肅，玳瑁鬱金湯去紫金片加萬氏牛黃丸二顆，藥湯調下；口燥咽乾，舌於絳而起裂，熱劫液枯者宜清滋，清燥養營湯去新會皮，加鮮石斛、熟地露、甘蔗汁；心動而悸，脈見結代，舌淡紅而干光，血枯氣怯者宜雙補，復脈湯加減；沖氣上逆，或呃或厥，或頓咳氣促，衝任脈搏，舌胖嫩圓大，陰竭陽厥者宜滋潛，坎氣潛龍湯主之；亦有涼瀉太過，其人面白唇淡，肢厥便泄，氣促自汗，脈沉細或沉微，舌淡紅而無苔，氣脫陽亡者宜溫補，附子理中湯加原麥冬、五味子救之。

秀按，此節辨明虛實，縷析條分，可謂得仲景、會卿之精蘊，而心花怒發者亦矣。雖然，實證易治，清導自愈；虛證難醫，補救無功。全在臨證者眼光遠射，手法靈敏，有是病則用是藥，病千變藥亦千變，庶可救此種危險變證，如俗謂「𩞄表涼瀉四法，已足治外感百病」，未免淺視傷寒專科矣。

廉勘，春夏間伏氣溫熱，秋冬間伏暑晚發。其因雖有傷寒傷暑之不同，而其蒸變為伏火則一，故其證候療法，大致相同。要訣在先辨濕燥，次明虛實，辨得真方可下手。俞公此論，頗有妙旨，耐人研究。後賢如王孟英，論伏氣之治，亦語語精實。大旨謂：伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而後達於氣分，故起病之初，往往舌潤而無苔垢，但察其脈耍，或弦或數，口未渴而心煩惡熱，即宜投以清解營陰之藥，迨邪從氣分而化，苔始漸布，然後再清其氣分可也。伏邪重者，初起即舌絳咽乾，甚有肢冷脈伏之假象，亟宜大清陰分伏邪，繼必厚膩黃濁之苔漸生，此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉，不能一齊外出者，縱治之得法，而苔退舌淡之後，逾一二日，舌復干絳，苔復黃燥，正如抽蕉剝繭，層出不窮，不比外感溫暑，由衛及氣，自營而血也。秋冬伏暑，證勢輕淺者，邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟閱歷不多，未必知其曲折乃爾也。此真閱歷有得之言歟。然金針雖度，奈粗工只知新感傷寒，不知伏氣溫暑，羌、蘇、荊、防，隨手亂投，不知汗為心之液，恣用辛溫燥烈藥，強發其汗，則先傷其津液，涸其汗源，汗何能出？汗不出，反益病，往往發癍譫語，衄血喘滿，昏迷悶亂，發痙發厥，變證百病，目擊心傷。石頑老人曰：世人只知辛溫藥能發汗，不知辛涼藥亦能發汗。華岫云曰：辛涼開肺，便是汗劑。故余治伏暑內發，新涼外束，輕則用益元散加蔥、豉、薄荷；重則用葉氏荷杏石甘湯加蔥、豉，皆以辛涼泄衛法解外。外解已，而熱不罷，伏暑即隨汗而發，必先審其上中下三焦，氣營血三分，隨證用藥。蓋暑濕內留，多潛伏於三焦膜絡之間，外與皮肉相連，內與臟腑相關。伏暑傳膜外潰，從皮肉而排泄者，氣分病多；入絡內陷，從臟腑而中結者，營分血分病多，陰分病亦不少。凡病在上焦氣分者，酌與薛氏五葉蘆根湯加味（杜藿香葉、蘇佩蘭葉、蘇薄荷葉、霜桑葉、炒香枇杷葉、鮮捲心竹葉、青箬葉、活水蘆筍、鮮冬瓜子、荷花露），宣上焦以清肅肺氣；若在上焦營分者，酌與葉氏犀角地黃湯加味（犀角尖、鮮生地、銀花、連翹、廣鬱金、鮮石菖蒲、鮮大青、粉丹皮、竹葉捲心、鮮茅根、野菰根，亦可重用生玳瑁代犀角），清上焦以涼透心營。若邪犯包絡，舌色純絳鮮澤者，前湯調下安宮牛黃丸；舌罩一層垢濁薄苔者，調下局方至寶丹，芳香宣竅以清包絡。病在中焦氣分者，酌與王氏連樸飲加味（川連、川樸、焦梔、香豉、仙半夏、水節根、石菖蒲、枳實、條芩），苦降辛通以清胃氣；若在中焦血分者，酌與吳氏養營承氣湯加減（鮮生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳實、真川樸、生錦紋酒浸汁、鮮茅根），涼血瀉火以保胃液。病在下焦氣分者，酌與桂苓甘露飲加減（官桂、赤苓、豬苓、澤瀉、滑石、石膏、寒水石、小青皮），辛淡降泄以清化腎氣；若在下焦陰分血室者，酌與章氏青蒿鱉甲湯加減（青蒿腦、生鱉甲、歸鬚、新絳、細生地、東白薇、銀胡、地骨皮、鮮茅根、來復丹。虛谷治熱入血室，邪結血分，長熱不退，夜多譫語，左關脈沉澀。服二三劑後，夜即安睡至曉，暢解小便，色深碧，稠如膠漿，譫語止，熱即退，歷驗。較吳氏青蒿鱉甲煎效尤速），透絡熱以清鎮血海；若在陰分精室者，酌與陶氏逍遙湯加減（西洋參、知母、川柏、薤白、豭鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘細梢、裩襠灰。腎莖及子宮痛甚者，再加杜牛膝、當門子），逐敗精以肅清髓熱。善後之法，則一以滋養陰液、肅清餘熱為主，如葉氏加減復脈湯（北沙參、龍牙燕、陳阿膠、吉林參、麥冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鮮茅根）及甘露飲加西參蔗漿汁，往往得育陰墊托，從中下焦血分復還氣分，陰分轉出陽分，少腹部及兩腰部發白㾦黑疹而解。惟病在中下焦胃腸，夾食積者最多，每用陸氏潤字丸，磨蕩而緩下之；或用枳實導滯丸，消化而輕逐之。此皆治伏暑晚發，博採眾長之療法也。然素心謹慎，選藥制方，大旨以輕清靈穩為主。以近今膏粱體，柔脆居多，故於去病之時，不得不兼顧其虛也。