《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (10)

1. 第十節，熱證傷寒（一名熱病傷寒，世俗通稱寒包火）

【因】伏熱將發，新寒外束。然發在夏至以前者為癉熱，多由於暴寒而發；在夏至以後者為熱病，多由於傷暑而發。古人仍以傷寒稱之者，謂其初受病時，皆寒氣鬱伏所致耳，全在臨證者先其所因，明辨其兼寒與兼暑二端，別其為熱病兼寒、熱病兼暑，分際自清。

【證】熱病兼寒者，初必先淅然厥起，微惡風寒，身熱無汗，或汗出而寒，頭痛不堪，尺膚熱甚；繼即純熱無寒，心煩惡熱，口渴引飲。熱極爍陰，則耳聾目昏，顴赤唇焦，口乾舌爛，咳逆而衄，或嘔下血，或發呃忒，或腰痛如折，前陰出汗，或泄而腹滿；熱極動風，則手足瘛瘲，口噤齒齘，由痙而厥，溺赤澀痛，大便燥結。舌苔初則黃白相兼，繼則純紅苔少。

白話文：

【病因】如果在熱度開始上升的時候，外部又突然出現寒冷，這時候的症狀會根據熱度開始的時間有所不同。在夏至之前出現的，我們稱之為「瘧熱」，通常是由於突然遭受寒冷所引起的。而在夏至之後出現的，我們稱之為「熱病」，通常是因為過度曝曬所導致。古人仍然稱之為「傷寒」的原因是，在病發初期，都是由於寒氣積聚所引起。在臨牀診斷時，重要的是要瞭解病因，明確區分是否同時存在寒症或暑症，以及是熱病伴隨寒症還是熱病伴隨暑症，這樣可以更清晰地進行判斷。

【症狀】對於熱病伴隨寒症的情況，初始會有寒氣侵襲的感覺，可能會畏風畏寒，身體發熱但不出汗，或者出汗後仍然感到寒冷，頭痛難忍，手指脈搏處熱度很高。接著，熱度持續升高，不再出現寒感，會出現心煩意亂，喜愛熱食，口渴，想要喝水。當熱度達到極點時，可能出現聽力下降，視力模糊，臉頰發紅，嘴脣乾裂，口乾舌頭腐爛，咳嗽和鼻出血，也可能出現嘔吐或下血，或者嘔吐聲響，腰部疼痛得像是折斷了一般，前部生殖器出汗，或者腹脹，腹瀉。當熱度達到極點時，可能出現四肢抽搐，口緊閉，牙齒咬合，從肌肉緊張到肢體抽搐，然後出現昏迷，尿液赤色且疼痛，大便乾硬。舌苔最初是黃白相間，後來會變成純紅色，舌苔減少。

熱病兼暑者，一起即發熱身痛，背微惡寒，頭痛且暈，面垢齒燥，大渴引飲，心煩惡熱，癍疹隱隱。煩則喘喝，靜則多言，甚則譫語遺溺，大便或閉或瀉，瀉而不爽。其餘變症，與前相同。舌苔純黃無白，或干黃起刺，或黃腐滿布，或老黃帶灰黑，甚或鮮紅無苔，或紫紅起刺，或絳而燥裂，或深紫而赤，或乾而焦，或胖而嫩。

【脈】左浮緊，右洪盛，緊為寒束於外，洪盛則熱結於內，此《內經》所謂「冬傷於寒，春生癉熱」，亦即石頑所云「熱病脈見浮緊者，乃復感不正之暴寒，搏動而發」也；若左盛而躁，右洪盛而滑，躁則血被火逼，盛滑則伏熱外潰，此《內經》所謂「尺膚熱甚，脈盛躁者病溫，盛而滑者病且出」也，亦即石頑所云「後夏至日為熱病，乃久伏之邪，隨時氣之暑熱而勃發」也。

白話文：

正值盛夏發生熱病，發病時便出現發熱、身體疼痛，背部微微發冷，頭痛伴有眩暈，面部發黑、牙齦乾燥，口渴難耐、喝水不止，心煩、憎惡熱氣，皮膚上出現隱隱疹子。煩躁時會喘息、喉嚨呼嚕作響，安靜時則不停說話，嚴重時會胡言亂語、大小便失禁，大便有時便祕、有時腹瀉，但腹瀉後也不爽快。其他病情變化症狀與之前所述的熱病相同。舌苔純黃無白，或乾黃而生倒刺，或黃色腐敗物遍佈舌頭，或老黃帶有灰黑色，甚至鮮紅無舌苔，或紫紅色生刺，或絳紫色而乾裂，或深紫色而發紅，或乾燥而發焦，或肥厚而嫩滑。

脈象

左手脈浮而緊，右手脈洪盛；緊代表寒氣阻滯於外，洪盛代表熱氣鬱結於內，這就是《內經》中所說的「冬天受寒，春天生熱病」，也正如石頑所說：「熱病脈見浮緊者，是因為再次遭受了不適當的暴寒，寒熱交搏而發病」；如果左脈盛而暴躁，右脈洪盛而滑利，暴躁代表氣血被火熱逼迫，盛滑代表潛伏的熱氣向外發散，這就是《內經》中所說的「尺膚熱甚，脈盛躁者病溫，盛而滑者病且出」，也正如石頑所說：「夏至後出現的熱病，是久伏的邪氣，在天氣炎熱時突然爆發」。

【治】熱病兼寒，必先解其熱以出其汗。輕則蔥豉桔梗湯，加益元散三錢包煎，青蒿腦二錢；重則新加白虎湯，加鮮蔥白三枚切，淡香豉四錢，使表裡雙解，或汗或㾦，或疹或癍，一齊俱出。如猶譫語發狂，煩渴大汗，大便燥結，小便赤澀，咽乾腹滿，昏不識人者，急與白虎承氣湯，加至寶丹，開上攻下以峻逐之。如已風動痙厥者，急與犀連承氣湯，加羚角、紫雪，熄風宣竅以開逐之。

白話文：

【治療】既有熱病又有寒邪的證候，必須先去掉熱氣才能讓汗液排出。症狀輕的可以使用蔥豉桔梗湯，加入益元散三錢包煎，青蒿腦二錢；症狀重的可以使用新加白虎湯，加入新鮮蔥白三枚切片，淡香豉四錢，讓內外病邪同時消除，或者發汗、或者瀉下，或者長疹子、或者發膿，一起排出。如果仍有神志不清、狂躁不安，煩渴大汗，大便乾燥難解，小便赤黃而澀，咽乾腹脹，昏迷不認人的症狀，需要立即服用白虎承氣湯，加入至寶丹，同時向上向下宣泄，以峻烈的方法驅逐病邪。如果已經有風氣發動、抽筋口噤的症狀，需要立即服用犀連承氣湯，加入羚角、紫雪，熄滅風邪、疏通竅道，以便驅逐病邪。

若熱病兼暑，必先清其暑以泄其熱，初以新加白虎湯為主；繼則清其餘熱以保氣液，竹葉石膏湯加減；終則均須實其陰以補其不足。如肺胃陰虛，餘熱不清，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯，加竹茹茅根主之（鮮竹葉、冰糖水炒石膏各二錢，仙半夏一錢，原麥冬三錢，西洋參錢半，生甘草八分，生粳米三錢包煎）；咳逆鼻衄者，去半夏，加鮮枇杷葉一兩去毛抽筋，鮮生地六錢去皮，地錦五錢；舌爛嘔血者，加經霜西瓜翠三錢、生蒲黃一錢、制月石三分、鮮生地汁兩瓢沖；呃逆者，加廣鬱金汁四匙分沖，枇杷葉一兩去毛筋炒微黃，青箬葉三錢；如脾陰既虛，累及脾陽，氣弱肢軟，泄而腹滿，或便血面白者，補陰益氣煎，加煨木香、春砂仁各六分鹽水炒香；如肝陰大虧，血不養筋，筋脈拘攣，甚則手足瘛瘲，頭目暈眩者，阿膠雞子黃湯主之；如心腎兩虧，顴赤，耳聾，舌絳，心悸，神煩不寐，腰痛如折，前陰出汗，時欲暈厥者，坎氣潛龍湯主之。陰復則生，陰竭則死。

白話文：

如果熱病合併暑熱，必須先清除暑氣來宣發熱氣，初期以新加「白虎湯」為主。接著，再清除餘熱以保護氣液，以「竹葉石膏湯」加減使用。最後，都必須滋陰來補足不足的陰液。

如果肺胃陰虛，餘熱未清，虛弱少氣，氣逆欲吐，使用「竹葉石膏湯」，加竹茹、茅根為主（新鮮竹葉、冰糖炒石膏，各兩錢；仙半夏一錢；原麥冬三錢；西洋參一錢半；生甘草八分；生粳米三錢包起來煎服）。如果咳嗽逆氣、鼻出血，去除半夏，加新鮮枇杷葉一兩去除毛刺抽筋，新鮮生地六錢去除外皮，地錦五錢。如果舌瘡嘔血，加經霜西瓜翠三錢、生蒲黃一錢、制月石三分，並以新鮮生地汁兩瓢沖服。如果呃逆，加廣鬱金汁四匙分次沖服，枇杷葉一兩去除毛刺、筋絡後炒到微黃，青箬葉三錢。

如果脾陰已經虛弱，連帶影響脾陽，氣弱肢軟，腹瀉同時腹脹，或便血、面色蒼白，使用「補陰益氣煎」，加煨木香、春砂仁，各六分用鹽水炒香。如果肝陰嚴重不足，血液無法滋養筋脈，筋脈拘攣，嚴重時手腳僵硬，頭暈目眩，使用「阿膠雞子黃湯」為主。如果心腎兩虛，顴骨發紅，耳鳴，舌頭發紅，心悸，心煩失眠，腰痛像折斷一樣，陰部出汗，時常昏厥，使用「坎氣潛龍湯」為主。陰液恢復就可以生長，陰液耗盡就會死亡。

秀按，大熱證首傷氣血，氣分燥熱，煩渴大汗，脈洪舌黃者，以長沙白虎湯為主。兼風，加桑葉、薄荷；兼寒，加蔥白、豆豉；兼暑，加青蒿、香薷；兼濕，加蒼朮、川樸。氣虛液枯者，加人參、麥冬；血虛火旺者，加鮮地、丹皮；痰多氣滯者，加半夏、橘紅；絡痹筋攣者，加羚角、桂枝；火旺生風者，加犀、羚、桑、菊；火實便閉者，加芩、連、硝、黃。惟食積化火，宜用大黃；濕熱化火，宜用清寧丸，均忌石膏，苟非四大俱全（大渴、大煩、大汗、右手脈大），白虎湯切不可用。血分火爍，煩躁譫語，脈數舌絳者，以千金犀角地黃湯為主。兼疹，加連翹、牛蒡、紫草、大青；兼癍，加元參、大青、野菰根、鮮茅根；嘔血，加醋炒生錦紋、小川連、淡竹茹、地錦；下血，加茅根、槐蕊、青蒿腦、地榆炭；血瘀，加桃仁、丹參、益母草、延胡索；風痙，加羚角、滁菊、鉤藤、童便；昏厥，酌加紫雪、絳雪、行軍散、至寶丹之類；毒盛，加金汁、人中黃、貫眾、紫花地丁、紫金片之類。其次終損精神，精枯髓熱，腰脊痠痛，遺精帶下，骨蒸跟疼，衝任脈動，兩顴嫩紅，耳聾眼花，脈左關尺細弦數，舌質胖嫩，根或灰黑淡薄者，以二加龍蠣湯去薑、附，加大補陰丸為主。虛咳，酌加沙苑子、天冬、野百合、真柿霜之類；虛喘，酌加靈磁石、北五味、秋石拌搗甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之類；虛痰，酌加淡竹鹽拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之類；虛呃，酌加青鉛、鐵落、鹽水炒銀杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之類；虛熱，酌加銀胡、地骨皮、青蒿、炙鱉甲之類。神煩不寐，心悸膽怯，恍惚不安，躁則語言錯亂，靜則獨語如見鬼，交睫則驚恐非常，倏醒則叫呼不寧，脈左寸浮洪，兩尺沉細數搏，舌形圓大嫩紅者，以阿膠黃連湯加半夏、秫米、棗仁、茯神為主。盜汗，加耆皮、竹茹、淮小麥之類；怔仲，加硃砂、西黃、玳瑁、珠粉之類；挾痰，加竹瀝、竺黃、膽星、川貝之類；血厥，加白薇、歸身、龍齒、牡蠣之類；晝夜不得交睡者，加猺桂與川連同研糊丸吞下；神識近於癡癲者，加《局方》妙香丸、至寶丹之類。此皆予治大熱證初中末變端之大要也。

白話文：

大熱證初期主要傷及氣血，氣分燥熱，患者會感到煩渴、大汗，脈搏洪大，舌頭發黃。這時應以長沙白虎湯為主方。如果兼有風邪，可加桑葉、薄荷；兼有寒邪，可加蔥白、豆豉；兼有暑邪，可加青蒿、香薷；兼有濕邪，可加蒼朮、川樸。如果氣虛液枯，可加人參、麥冬；血虛火旺，可加鮮地、丹皮；痰多氣滯，可加半夏、橘紅；絡痹筋攣，可加羚角、桂枝；火旺生風，可加犀角、羚羊角、桑葉、菊花；火實便閉，可加黃芩、黃連、硝石、黃柏。但如果是食積化火，則宜用大黃；濕熱化火，則宜用清寧丸。以上情況均忌用石膏，若非四大症状（大渴、大煩、大汗、右手脈大）俱全，則白虎湯不可使用。

血分火熱灼傷，患者會出現煩躁、譫語，脈搏數快，舌頭發紅。這時應以千金犀角地黃湯為主方。如果兼有疹子，可加連翹、牛蒡、紫草、大青；兼有斑點，可加元參、大青、野菰根、鮮茅根；嘔血，可加醋炒生錦紋、小川連、淡竹茹、地錦；下血，可加茅根、槐蕊、青蒿腦、地榆炭；血瘀，可加桃仁、丹參、益母草、延胡索；風痙，可加羚羊角、滁菊、鉤藤、童便；昏厥，可酌加紫雪、絳雪、行軍散、至寶丹等；毒盛，可加金汁、人中黃、貫眾、紫花地丁、紫金片等。

其次，如果患者出現精神衰退，精氣枯竭，髓液熱盛，腰脊痠痛，遺精帶下，骨蒸跟疼，衝任脈動，兩顴嫩紅，耳聾眼花，脈搏左關尺部位細弦數快，舌頭肥厚柔軟，舌根灰黑或淡薄，則應以二加龍蠣湯去薑、附，加 大補陰丸为主方。虛咳，可酌加沙苑子、天冬、野百合、真柿霜等；虛喘，可酌加靈磁石、北五味、秋石拌搗甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁等；虛痰，可酌加淡竹鹽拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子等；虛呃，可酌加青鉛、鐵落、鹽水炒銀杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝等；虛熱，可酌加銀胡、地骨皮、青蒿、炙鱉甲等。

神志煩躁，不能入睡，心悸膽怯，精神恍惚不安，躁動時言語錯亂，安靜時自言自語像看見鬼一樣，閉眼時驚恐不安，突然醒來就呼喊不停，脈搏左寸部位浮洪，兩尺部位沉細數快，舌頭圓大柔軟發紅，則應以阿膠黃連湯加半夏、秫米、棗仁、茯神为主方。盜汗，可加耆皮、竹茹、淮小麥等；怔仲，可加硃砂、西黃、玳瑁、珠粉等；挾痰，可加竹瀝、竺黃、膽星、川貝等；血厥，可加白薇、歸身、龍齒、牡蠣等；晝夜不能入睡者，可加猺桂與川連同研糊丸吞下；神志接近痴呆者，可加《局方》妙香丸、至寶丹等。

以上是治療大熱證初期、中期、末期變化的一些重要方法。

廉勘，熱證傷寒，為吾紹常人所通曉。初中末治法，俞氏及先祖隨病立方，多遵《內經》及《傷寒論》，辨證決疑，可謂致廣大而盡精微矣。惟呃逆一證，頭緒甚繁，予從顧松園、王孟英兩家法例，多驗，爰述於後。顧謂：熱病發呃，屬熱屬實者居多。如因胃中熱壅氣鬱而呃者，以清胃熱降逆氣為主，竹葉石膏湯加竹茹、蘆根，或加枳實、瓜蔞；因胃中痰飲阻氣而呃者，以消痰降氣為主，二陳湯加旋覆花、代赭石；因胃中飲食阻氣而呃者，食不消而胸脘痞滿，以消食降氣為主，如沉香、砂仁、枳實、橘紅、青皮、檳榔之類，便不通而脈來有力，酌用大、小承氣湯下之；因胃中瘀血阻氣而呃者，以通瘀降氣為主，犀角地黃湯加桃仁、羚角、降香、鬱金。若過服寒藥傷胃，冷氣逆上而呃者，以溫中降氣為主，宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吳茱萸諸品。寒甚者加桂、附，氣虛者加人參，惟屢下後及病久，與夫老人虛體，婦人產後，陰氣大虧，陽氣暴逆，自臍下直衝至胸嗌間而呃者，《內經》所謂「病深者其聲噦」是也，急用六味地黃湯加大補陰丸、紫石英、沉香汁，或可挽救一二。王氏謂：噦氣忤也，逆氣也，即俗云呃忒。痰阻清陽者宜開；胃火上衝者宜清；肝氣拂鬱者宜疏；腑氣秘塞者宜通；下虛沖逆，吸氣不入者，宜鎮納。豈可專借重一旋覆代赭湯哉！查王氏開豁痰呃，輒用竹茹、橘皮，瓜蔞、半夏、枳實、薤白、旋覆、菖蒲、紫菀、白前、枇杷葉等品。挾肝火，加茱連雪羹；兼營熱，加犀角元參。清降熱呃，多用竹葉石膏湯加紫菀、白前、旋覆、杷葉，與顧氏法同；疏降肝逆，多用萸、連、旋、赭、延、鈴、五磨飲子等品；通降腑塞，雖亦以承氣為主，或間用當歸龍薈丸以瀉肝，或間佐礞石滾痰丸以墜痰，或間投更衣丸以通腑。惟中虛寒飲致呃者，仍用代赭旋覆花湯主治。若下虛沖逆致呃者，往往用龍齒、牡蠣、龜板、鱉甲、石英、白薇、青鉛、鐵落、熟地、沉香、蓯蓉、牛膝、蛤殼、決明、杞子、胡桃等品，出入為方。即俞東扶治氣衝證，用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎氣、青鉛等藥，亦與王氏法不謀而合。惟杜良一用六味地黃湯合五磨飲子去木香，立法尤新。予每引用俞、杜兩法以治腎虛沖呃，多收敏效。總之伏氣熱病與伏氣溫病，皆伏火證，全在辨明虛實，庶無實實虛虛之誤矣。

白話文：

辨治呃逆

熱證傷寒導致的呃逆，一般人都能理解。初、中、末期的治療方法，俞氏和先祖根據病症制定方劑，大多遵循《內經》和《傷寒論》，辨證決疑，可謂廣博精深。

只有呃逆一證，頭緒十分繁雜，我從顧松園、王孟英兩家的法例中驗證，發現很多，故在此述之。

顧氏認為：熱病發呃，多屬熱盛實證。例如因胃中熱壅氣鬱而呃者，以清胃熱降逆氣為主，竹葉石膏湯加竹茹、蘆根，或加枳實、瓜蔞；因胃中痰飲阻氣而呃者，以消痰降氣為主，二陳湯加旋覆花、代赭石；因胃中飲食阻氣而呃者，食不消而胸脘痞滿，以消食降氣為主，如沉香、砂仁、枳實、橘紅、青皮、檳榔之類，便不通而脈來有力，酌用大、小承氣湯下之；因胃中瘀血阻氣而呃者，以通瘀降氣為主，犀角地黃湯加桃仁、羚角、降香、鬱金。若過服寒藥傷胃，冷氣逆上而呃者，以溫中降氣為主，宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吳茱萸諸品。寒甚者加桂、附，氣虛者加人參，惟屢下後及病久，與夫老人虛體，婦人產後，陰氣大虧，陽氣暴逆，自臍下直衝至胸嗌間而呃者，《內經》所謂「病深者其聲噦」是也，急用六味地黃湯加大補陰丸、紫石英、沉香汁，或可挽救一二。

王氏認為：呃氣忤也，逆氣也，即俗雲呃忒。痰阻清陽者宜開；胃火上衝者宜清；肝氣拂鬱者宜疏；腑氣祕塞者宜通；下虛沖逆，吸氣不入者，宜鎮納。豈可專借重一旋覆代赭湯哉！

查王氏開豁痰呃，輒用竹茹、橘皮、瓜蔞、半夏、枳實、薤白、旋覆、菖蒲、紫菀、白前、枇杷葉等品。挾肝火，加茱連雪羹；兼營熱，加犀角元參。清降熱呃，多用竹葉石膏湯加紫菀、白前、旋覆、杷葉，與顧氏法同；疏降肝逆，多用萸、連、旋、赭、延、鈴、五磨飲子等品；通降腑塞，雖亦以承氣為主，或間用當歸龍薈丸以瀉肝，或間佐礞石滾痰丸以墜痰，或間投更衣丸以通腑。惟中虛寒飲致呃者，仍用代赭旋覆花湯主治。

若下虛沖逆致呃者，往往用龍齒、牡蠣、龜板、鱉甲、石英、白薇、青鉛、鐵落、熟地、沉香、蓯蓉、牛膝、蛤殼、決明、杞子、胡桃等品，出入為方。

俞東扶治氣衝證，用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎氣、青鉛等藥，亦與王氏法不謀而合。惟杜良一用六味地黃湯合五磨飲子去木香，立法尤新。我每引用俞、杜兩法以治腎虛沖呃，多收敏效。

總之，伏氣熱病與伏氣溫病，皆伏火證，全在辨明虛實，庶無實實虛虛之誤矣。