《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (6)

1. 第四節，傷寒兼瘧（一名寒瘧，俗稱脾寒病）

【因】外因多風寒暑濕，內因多夾食夾痰。其病有日發、間日發之殊，其證有經病、腑病、臟病之異。且必寒熱往來，確有定候，方謂之瘧。與乍寒乍熱，一日二三度發，寒熱無定候者迥異。其病新久輕重不一，全在臨證者，細審病源，辨明病狀之寒熱虛實、病所之經絡腑臟，應以溫涼補瀉耳。先述痎瘧。

【證】痎瘧因風寒而發，初起惡寒無汗，頭身俱痛，繼即寒熱往來。發有定期，深者間日一發，極深者三日一發。發冷時形寒戰慄，齒齘齘然有聲，面頭手足皆冷，甚則口唇指甲皆青；發冷過期，即發大熱，皮膚壯熱色赤，頭甚痛，呼吸粗，渴欲飲冷，神倦嗜睡，或心煩懊憹。少則二三時，多則四五時，周身大汗，諸症若失。

依此反復而作，累月經年，纏綿難愈。舌苔白滑而膩，甚或灰膩滿布。

【脈】沉弦而遲，沉為在臟，弦遲者多寒。此《內經》所謂「邪氣內薄五臟，橫連膜原，其道遠，其氣深，故休數日乃作」也。亦即後賢所謂「三陰瘧，俗稱脾寒病，四日兩頭」是也。

【治】必先辨其脅下有塊與否，無塊者，脾臟積水與頑痰也。輕則清脾飲（浙茯苓六錢，川桂枝一錢，炒冬朮錢半，清炙草五分，姜半夏四錢，炒廣皮二錢，川樸、草果、柴胡、黃芩各一錢，小青皮八分，生薑二片，大紅棗二枚，煎成，熱退時服，忌酸冷油膩）送下除瘧勝金丸（酒炒透常山四兩，草果、檳榔、製蒼朮各二兩，共為細末，水法小丸，外用半貝丸料為衣，每服二十丸至三十丸），溫利積水，消化頑痰；重則補中益氣湯加減（別直參、炙綿耆、炒冬朮各錢半，清炙草八分，姜半夏三錢，炒廣皮一錢，川柴胡六分，醋炒青皮七分，生薑一錢，紅棗二枚）送下痎瘧除根丸（煉人言八毫，真綠豆細粉一錢，巴霜九釐二毫，辰砂三分，須研極勻，至無聲為度，用白蜜作二十丸，生甘草末為衣，每服一粒），溫補中氣，吐下頑痰。

有塊者，脾臟敗血與陳莝也，先與十將平痎湯（酒炒常山錢半，檳榔三錢，草果仁、春砂仁各八分，醋炒三稜、莪朮、青皮、姜半夏、炒廣皮各一錢，烏梅肉三分）送下鱉甲煎丸（炙鱉甲、牙硝各十二分，柴胡、炒蜣螂各六分，乾薑、大黃、桂枝、石韋、川樸、紫葳、赤芍、丹皮、䗪蟲、阿膠、姜半夏各五分，炙蜂房四分，射干、黃芩、炒鼠婦各三分，桃仁、瞿麥各二分，葶藶、人參各一分，以上二十三味為末，取煅灶下灰一斗，清酒一斗五升浸灰，俟酒盡一半入鱉甲於中，煮令如膠，絞取汁，納諸藥，煎為丸，如桐子大，空心服七丸，日三服），開豁痰結，攻利營血，以消瘧母，瘧母消，痎自除。

至若風寒變瘧，多發於深秋初冬；暑濕化瘧，多發於夏末秋初；而痰食化瘧、陰虛化瘧、勞役化瘧及婦人郁瘧、小兒胎瘧，四時皆有。惟疫瘧不常有。爰將因證脈治，一一述如下。

—、風寒瘧（俗稱傷寒變瘧，一名正瘧）

【因】淺者，先受風寒，繼而變瘧，隨感隨發；深者，夏傷於暑，久伏陰分，至深秋重感冷風，新邪引動伏邪而發瘧。

【證】瘧因風寒轉變者，初起惡寒無汗，頭疼身痛；繼即邪傳少陽，寒已而熱，熱已而汗，寒長熱短，確有定候，胸脅痞滿，嘔吐黃涎。舌苔白多黃少，或兩邊白滑，中心灰膩。若伏暑重感冷風而發者，初起寒多熱少，肢冷脅痛，渴喜熱飲，飲即吐涎；繼則寒熱並重，或寒輕熱重。舌苔白滑，略兼黃色，或灰膩色。

【脈】右浮滑，左弦緊者，《內經》所謂「先傷於寒，後傷於風，病以時作，名曰寒瘧」是也。若右浮緩而滑，左沉弦而遲，《金匱》所謂「寒多者名曰牡瘧」，《外臺》改為「牝瘧」是也。

【治】寒瘧宜先與蘇羌達表湯，發汗散寒；繼與柴胡枳桔湯，輕劑以和解之。服一二劑後，瘧發寒熱並重者，則以柴芩雙解湯，重劑以和解之。俟病勢轉輕，則用小柴胡湯，方中東參用常山二錢拌炒以截之。牝瘧宜先與柴胡桂薑湯，和解溫透；服後，表寒去而伏暑外潰，熱重寒輕者，則以新加木賊煎清泄之，或用蒿芩清膽湯涼解之。

二、暑濕瘧（俗稱暑濕化瘧，一名時瘧）

【因】《內經》謂，夏傷於暑，秋必痎瘧。但暑必挾濕，當辨其暑重於濕者為暑瘧；濕重於暑者為濕瘧。

【證】暑瘧初起，寒輕熱重，口渴引飲，心煩自汗，面垢齒燥，便閉溺熱，或瀉不爽。舌苔黃而糙澀，甚或深黃而膩，或起芒刺，或起裂紋。濕瘧初起，寒熱身重，四肢倦怠，肌肉煩疼，胸腹痞滿，胃鈍善嘔，便溏溺澀。舌苔白滑厚膩，甚則灰而滑膩，或灰而糙膩，舌邊滑潤。

【脈】右弦洪搏數，左弦數者，瘧因於暑，《金匱》所謂「弦數者多熱」是也；若右弦滯，左沉弦細軟者，瘧因於濕，《金匱》所謂「沉細者濕痹」是也。

【治】暑瘧，先與蒿芩清膽湯清其暑；暑熱化燥者，則用柴胡白虎湯清其燥。若兼肢節煩疼者，去柴、芩，加桂枝五分以達肢；兼胸痞身重者，去柴、芩、花粉，加蒼朮一錢以化濕；肺中氣液兩虧者，去柴、芩，加西洋參錢半至二錢以益氣生津。

濕瘧先與柴平湯燥其濕；濕去而熱多寒少，胸膈滿痛者，則以柴胡陷胸湯寬其胸；胸寬而熱透口燥，溺短赤澀者，則以桂苓甘露飲（川桂枝二分拌飛滑石六錢，赤苓、豬苓各二錢，澤瀉錢半，生曬術五分，生石膏、寒水石各研細四錢）辛通以清化之。

三、痰瘧

【因】或肺胃素有痰飲，或膜原積濕釀痰，或夏令乘涼飲冷，坐臥濕地，濕鬱化痰，皆能變瘧。

【證】痰踞肺胃者，初起咳嗽痰多，胸痞嘔吐，頭目暈眩，寒從背起，熱已微汗，舌苔白滑，甚則白滑厚膩；痰阻膜原者，初起胸膈痞滿，心煩懊憹，頭眩口膩，咯痰不爽，間日發瘧，舌苔粗如積粉，捫之糙澀。

【脈】弦而滑，此《金匱》所謂「瘧脈自弦」也。滑則為痰，故俗稱「無痰不成瘧」。

【治】必以消痰為主。在肺胃，先與越婢加半夏湯，開肺和胃；繼與柴胡枳桔湯加炒川貝三錢、炒常山二錢，劫而截之。在膜原，先與柴胡達原飲，和解三焦；繼與大柴胡湯加檳榔三錢，和解兼下，痰除則瘧自止。惟肥人痰多者，寒戰時，間有痰迷清竅，昏厥不語者，最險，急與淡薑湯調下《局方》妙香丸，開竅導痰以救之。救之稍緩，老年及小兒每多痰壅氣閉而死。

四、食瘧

【因】飲食不節，飢飽不常，胃氣受傷而成，恣食瓜果油膩者獨多。

【證】胸滿腹痛，噯腐吞酸，噫氣惡食，食即嘔逆，寒熱交作。舌苔白膩而厚，或黃厚而膩。

【脈】右緊盛，或滑而有力，此《內經》所謂「飲食自倍，腸胃乃傷」，俗稱「無食不成瘧」是也。

【治】當分緩急輕重，勢緩而輕者，只須柴平湯加萊菔子二錢拌炒春砂仁八分、小青皮一錢，和解兼消。不應，則求其屬以消之。屬於瓜果，加公丁香七支、白蔻末七分；屬於油膩，加芒硝三分拌炒枳實二錢、炒山楂四錢。若羊肉積，非毛慄殼灰不能消；牛肉積非稻草灰汁不能化。

食消則瘧自除。若挾濕者，食雖消化，瘧仍不止，則用大橘皮湯溫化之；濕已化熱者，則用增減黃連瀉心湯清泄之。勢急而重，脘腹刺痛脹悶者，必先用備急丸（生川軍末、乾薑末各一錢，巴豆霜一分，共研極勻，蜜丸，如綠豆大，每服三丸。不知，更服三丸，腹鳴吐下，便愈），或吐或瀉以逐之；繼與小柴胡湯，益氣以和解之。

五、陰虛瘧（統稱虛瘧）

【因】或素體陰虛而病瘧，或久瘧不愈而陰虛，然有胃陰虛、脾陰虛、肝陰虛、腎陰虛之別，當審其因而治之。

【證】胃陰虛者，申酉時寒熱交作，寒輕熱重，甚則但熱不寒，少氣煩郁，手足熱甚，氣逆欲嘔，肌肉消爍，口渴自汗。舌苔黃燥起刺，中有直裂。脾陰虛者，間日發瘧，寒熱自汗。發於未時者，至丑時而熱退；發於丑時者，至未時而熱退，面白神餒，聲微氣怯，心悸肢軟，肌肉消瘦，口乾不思飲，飲則嘔水，腹痛腸鳴。舌質粗澀，苔灰而干，或舌心雖灰，無甚苔垢。

肝陰虛者，瘧髮間日，日暮時寒輕熱重。發於申酉時者，每至寅卯時微汗而熱退，身體枯瘦，頭目暈眩，肢節痠痛，筋脈拘攣，腰痛溺澀，少腹脹滿。舌紫而赤，甚或紅如胭脂。腎陰虛者，間日發瘧，先熱後寒，寒短熱長，發於子時者，每至午時而熱方退淨。腰脊痠痛，心煩口燥，兩顴微紅，足後跟痛，甚或夢泄遺精，兩腿痿軟。

舌絳胖嫩，或舌黑燥而無刺。

【脈】右弦大而數者，《內經》所謂「陰氣先傷，陽氣獨發，名曰癉瘧」是也。右弦軟細弱者，《內經》所謂「病至善嘔，嘔已乃衰，足太陰之瘧」也。左關尺弦小搏數者，《內經》所謂「腹中悒悒，小便如癃，足厥陰之瘧」也。左關尺沉細虛數者，《內經》所謂「病藏於腎，因遇大暑，或有所用力，邪氣與汗皆出，名曰溫瘧」是也。

【治】胃陰虛瘧，先與人參白虎湯加鮮石斛四錢，蔗漿、梨汁各一瓢沖，甘寒法以退其熱；繼與麥門冬湯加減（原麥冬三錢、西洋參二錢、生甘草八分、鮮官棗四枚、北秫米五錢、仙半夏一錢、建蘭葉三錢、鮮稻穗露一兩沖）甘潤法以救胃陰。

脾陰虛瘧，先與加味何人飲（生首烏四錢，潞黨參三錢，生黃耆二錢，歸身錢半，新會皮、蘇佩蘭各一錢，煨生薑五分，大南棗二枚），斂補法以截其瘧；繼與補陰益氣煎，滋補法以復其陰。

肝陰虛瘧，先與加減追瘧飲（生首烏四錢、當歸二錢、生白芍三錢、清炙草五分、青蒿腦錢半、生鱉甲五錢、銀胡錢半、地骨皮六錢、醋炒青皮八分，井水河水合煎），清斂法以截其瘧；繼與四物絳覆湯加陳阿膠二錢、炙鱉甲五錢，清滋法以濡血絡。腎陰虛瘧，先與阿膠黃連湯加制首烏四錢、炙鱉甲五錢，清斂法以截其瘧；繼與坎氣潛龍湯，滋潛法以復真陰。

六、勞瘧

【因】中氣素虛，遇勞即發，或一二月而愈，或半年一年不愈，或由禁截太早，或由口腹不慎。

【證】寒熱往來，病以時作。輕則晝發，發時短而漸早；深則夜發，發時長而漸晏，或間一日而發，或間二日而發。肢冷自汗，神倦嗜臥，寒重熱輕，食少便溏。舌苔白而嫩滑，或淡灰薄潤。

【脈】右細軟而弱，或虛大無力。多由勞役過度，飲食失節，內傷脾陽而發瘧也。

【治】法當補氣升陽以和解之，先與補中益氣湯加減，繼則健脾和胃以斂補之，四獸飲為主（別直參、炒於朮、浙茯苓、姜半夏各錢半，廣皮一錢，炙草六分，草果五分，烏梅二分，生薑一錢，紅棗四枚）。

七、郁瘧

【因】初病氣鬱，久必絡瘀，甚則累及陽維，皆能釀變瘧狀。

【證】寒熱如瘧，發作有時，胸滿脅痛，至夜尤甚，少腹脹滿，便溏不爽。舌色紫黯而潤，或舌邊紫而苔糙白。

【脈】左弦而澀，弦為氣鬱，澀則血結，此絡瘀在肝，肝病善作寒熱也。

【治】初與清肝達郁湯疏其氣；繼以加減小柴胡湯通其瘀，氣血調暢，寒熱自除；終用四物絳覆湯，養血濡絡以善其後。

八、胎瘧

凡幼小及壯年，初次患瘧者為胎瘧，小兒尤多，紹俗通稱開行（「行」音「杭」）。

【因】發於初春冬季者，風寒居多；發於夏秋之間者，暑濕居多，其中多挾痰食。

【證】先寒後熱，熱已而汗，發作有時，胃鈍善嘔。因於風寒者，怕冷無汗，頭身俱痛，舌苔白薄而滑；因於暑濕者，體疼肢懈，熱多煩渴，舌苔黃白相兼；挾痰食者，咳嗽痰涎，噯腐吞酸，舌苔白膩而厚，或黃厚而膩。若襁褓小孩，寒則戰慄，熱則氣怯神昏，狀如驚癇，當因時辨證，不可誤認為驚癇，妄用挑法。

【脈】弦緊、弦遲者，風寒變瘧也；弦洪、弦滯者，暑濕化瘧也。弦滑有力者，痰凝也；弦實有力者，食積也。

【治】壯年初次病瘧者，審其因而治之，方法已詳前列。若小孩體更柔脆，易虛易實，選藥制方，尤宜靈活。先分寒熱之多少。寒多熱少者，先與蔥豉荷米煎加生薑一分、細芽茶二分，微發其汗以和之；繼與平胃散（製蒼朮二分、川樸三分、廣皮四分、炙草二分）加草果仁二分、炒常山二分以截之；終與冰糖烏梅湯（冰糖一錢、烏梅肉一分，用水一茶鍾，濃煎半鍾）甘酸養胃以善其後。

熱多寒少者，先與白虎湯（知母一錢、生石膏錢半、生甘草三分、生粳米三十粒荷葉包）加草果仁二分、炒常山三分，辛涼消痰以截之；繼與五汁一枝煎去紫蘇旁枝、生薑汁二味，加冰糖一錢，重湯燉溫服，輕清甘潤以補之。寒熱平均者，則以半貝薑茶飲（姜半夏、川貝、生薑、細芽茶各三分，用陰陽水兩茶鍾，煎成一鍾），溫清並用以和之。次分新久。

新瘧先截後補，久瘧先補後截，其大要也。然必要分陽分、陰分，晝發而病在陽分氣虛者，肢厥汗多，則以露姜飲（別直參三分、生薑二分，用陰陽水兩鍾，煎成一鍾，露一宿服），溫補陽氣以截之；病在陰分血虛者，夜熱神煩，則以首烏鱉甲湯（生首烏、炙鱉甲各一錢，烏梅肉二分，冰糖八分，用雪水滾水兩鍾，煎成一鍾，去渣溫服），清滋陰血以截之。

九、疫瘧

【因】大約有四：一由嵐瘴蒸毒，二由陰水蘊毒，三由屍疰客忤，四由氣候不正之時毒，皆能變瘧。

【證】瘴毒初起，即身重迷悶，口喑不語，繼即譫語狂言，或寒微熱甚，或寒甚熱微，胸痞腹滿。舌苔灰膩滿布，或白厚而膩。水毒初起，寒重熱輕，胸膈滿痛，揉按則漉漉有聲，乾嘔短氣，或吐清水，甚則腹痛便泄，肢冷足腫，腰重溺少。舌苔白潤，或舌尖邊俱黃，中夾一段白色，客忤初起，寒熱日作，間有譫語，夜多惡夢，時或躁擾，心悸膽怯，多生恐怖。舌苔淡白，間夾淡灰。

時毒初起，風毒則頭痛怕風，始雖寒熱日作，繼即熱多寒少，咽痛喉腫，或發痄腮，或發紅痧，或發赤癍。舌苔白薄，邊尖紅燥。穢毒則頭重腹痛，胸脘痞滿，噁心欲嘔，腹痛悶亂，寒熱交作，不甚分明。舌苔黃白相兼，或夾灰膩。

【脈】右寸伏，兩關弦滑者，此由天氣炎熱，山氣黴蒸，猝中嵐瘴之毒也；雙弦而緩，甚則弦遲者，此由水氣鬱遏，陽氣受困，內傷陰凝之毒也；乍大乍小，乍數乍疏者，此由素性屬陰，膽氣不壯，猝被客忤，俗稱「夜發為鬼瘧者」是也；兩手浮弦而數者，此手太陰與足少陽經同受風毒也；兩手弦細而緩者，此手太陰與足太陰經同受穢毒也。

【治】瘴毒先與《局方》妙香丸，宣竅導痰以醒其神；繼與藿香正氣湯調沖紫金片（文蛤四錢，毛慈菇二錢五分、辰砂、腰黃各二錢，紅牙大戟、千金霜各一錢八分，蘇合香一錢，冰片五分，當門子三分，各研細末，再同研極勻，米糊印成小片，曬燥，瓷瓶密藏，每服三分至五分，極重一錢），避瘴解毒以除其瘧；終用柴平湯合除瘧勝金丸，化濕泄熱以芟其根。

水毒先與苓朮二陳煎，化氣利水以解陰毒；繼與柴平湯加炒常山二錢、草果仁八分，溫中滌涎以截其瘧；終與香砂二陳湯，芳淡溫化以和胃氣。客忤先與蘇合香丸（蘇合香、安息香、廣木香各二兩，犀角、麝香、梅冰、香附、乳香、沉香、丁香、冬朮各一兩，共研極勻，蜜丸，作二百丸，以辰砂一兩為衣，蠟匱。

此從王晉三新定），辛香開發以除邪；繼與溫膽湯加減（淡竹茹三錢，姜半夏二錢，炒廣皮錢半，辰茯神、青龍齒、左牡蠣各四錢，川桂枝、清炙草各五分，紫金片三分，烊沖），辛通鎮攝以壯膽。

若時毒由於厲風者，則以荊防敗毒散加減（荊芥、防風、薄荷、連翹、牛蒡各三錢，柴胡、前胡各錢半，羌活、獨活各一錢，橘紅、枳殼、桔梗各二錢，紫金片、生甘草各一錢，研粗末，每服七錢，開水泡取清湯，隨漱隨咽，日二服，夜二服），辛散風毒以解表。

癍痧尚未盡透者，急與透癍解毒湯（連翹、薄荷、炒牛蒡各二錢，蟬衣一錢，淡豆豉二錢，鮮蔥白二枚切，大青葉、鮮桑葉腦頭各四錢，先用野菰根二兩、鮮西河柳三錢煎湯代水），竄經透絡以提癍，癍痧透淨，津氣受傷者，則以人參白虎湯加鮮生地一兩、鮮石斛四錢、鮮茅根八錢，大生津液以善後。

由於臭穢者，先與藿香正氣湯加紫金片，芳香避穢以解毒，毒解穢除；繼與香砂二陳湯加炒穀麥芽，溫和胃氣以善後。

秀按，俞君審因辨證，對症施治，可謂知無不言，言無不盡，治瘧一道，殆無遺蘊。至若截瘧以常山、草果最效，半貝丸（生半夏、生川貝各三錢，研細，薑汁搗勻為丸，每服三釐至五釐，生熟湯送下）亦驗。若三陰老瘧，痎瘧除根丸如神。截止後，仍須服藥以調理之，庶免復發增重。

廉勘，前哲皆謂瘧不離乎少陽，故治瘧皆遵仲景法，多用小柴胡湯加減，執死法以治活病，學識如張景岳、徐靈胎、魏玉橫諸公，尚犯此弊，何論其他？豈知葉天士先生早經申明，謂：瘧之為病，因暑挾痰食而發者居多。初起必胸膈不寬，嘔吐不食，豈非食物停滯而為痰乎？即久瘧不已而成瘧母，亦多因頑痰與瘀血互結為患。大方瘧證，須分十二經，與咳證相等。幼稚患瘧，多因脾胃受病，乃幼科多以小柴胡去參，或加香薷、葛根之屬。適犯張鳳逵《治暑全書》曰：柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣。後賢學博如張千里，亦謂：江浙人病多挾濕，輕投柴葛提劑，瞑眩可必，獲效猶賒。葉氏忌用，實閱歷之言；徐氏妄評，乃拘泥之說。劉河間所以有「古法不可盲從」之激論也。醫學淵博如王孟英亦謂：瘧疾本是感證，不過輕於傷寒耳。近世南方正傷寒少，溫熱暑濕之病多；瘧亦正瘧少，時瘧多。溫熱暑濕，既不可以麻桂正傷寒法治之，時瘧豈可以小柴胡正瘧法治之哉！必當辨其為風溫、為濕溫、為暑熱、為伏邪，仍以時感法清其源耳。執是三說以觀之，柴胡治瘧之流弊，信而有徵。故予治瘧，多遵葉法，凡夏秋之間，先辨暑與濕。暑瘧多燥，其治在肺，桂枝白虎湯為主；濕瘧多寒，其治在脾，藿香正氣散加減；暑濕並重，治在脾胃，桂苓甘露飲加減。若兼痰多者，加半夏、川貝；食滯者，加枳實、青皮，屢投輒驗。間有不驗者，則用除瘧勝金丸以截之，或用金雞納霜丸以劫之，亦多默收敏效。久瘧則明辨氣血陰陽。陽虛氣餒者，四獸飲為主；陰虛血熱者，青蒿鱉甲湯加桑葉、首烏、烏梅。瘧母則用活血通絡湯送鱉甲煎丸，外貼鱉莧膏。信任持久者，亦收成績。其餘諸瘧及傷寒轉瘧，悉遵俞氏成法，奏功亦速。