《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (4)

1. 第二節，傷寒兼濕（一名寒濕，《內經》分寒氣勝者為寒痹，濕氣勝者為濕痹）

【因】先傷於濕，後傷於寒，或驟傷霧露雨水，或汗出當風，水停其間，多發於夏令初秋，濕由寒熱合化而成。故兼濕者本有寒熱二證，有寒閉於外，濕鬱於內者；亦有濕遏於上，熱鬱於下者。不得以傷寒兼濕，概目為陰邪也。

【證】兼寒濕者，一身盡痛，關節尤疼，凜凜惡寒，甚則足冷，頭重脹痛，如裹如蒙，身重肢懈，胸膈痞滿，口淡不渴，小便不利，大便反快。甚或發熱，身色如熏黃，神沉嗜睡。舌苔白滑而厚，或白苔帶灰而滑，甚或白苔滿布，厚如積粉而浮滑，或兼黑點黑紋而黏膩。

兼濕熱者，四肢倦怠，肌肉煩疼，頭脹昏痛，面色黃赤，如熏油膩，口氣穢濁，胸滿而煩，口燥而渴，渴不能飲，一身無汗，但頭汗出，鼻塞背強，欲得覆被向火，午後寒熱，狀如瘧疾，腹滿便溏，溲短黃熱，甚或嘔吐不納，身黃如橘皮色，或皮膚隱隱見疹。舌苔底白罩黃，或舌苔黃膩，邊白尖紅，或白苔漸黃，兼有灰膩，或黃中帶黑，浮滑黏膩。

白話文：

原因： 因為先受到濕邪侵襲，之後又遭受寒邪侵襲，或者突然受到霧氣、露水或雨水的侵襲，或是出汗後吹到風，水氣停留在體內，這種情況多發生在夏季和初秋，濕氣由寒熱結合而成。因此，兼有濕邪的患者本身就有寒熱兩種證狀，有的寒氣閉阻在外，濕氣鬱結在內；也有濕氣阻遏在上焦，熱邪鬱結在下焦。不能因為傷寒兼有濕邪，就籠統地認為是陰邪。

證狀： 兼有寒濕的患者，全身疼痛，關節尤其疼痛，身體發冷，嚴重時足部寒冷，頭部沉重脹痛，好像被東西包裹或矇住，身體沉重，四肢無力，胸腹痞滿，口中淡而不想喝水，小便困難，大便反而通暢。甚至發燒，身體顏色像被煙燻過一樣發黃，精神沉重嗜睡。舌苔白滑而厚，或白苔帶灰色而滑，甚至白苔滿布，厚得像堆積的粉末且浮腫滑膩，或者兼有黑點黑紋且黏膩。

兼有濕熱的患者，四肢乏力，肌肉疼痛煩熱，頭部脹痛昏沉，面色黃赤，像被油膩燻過一樣，口氣濁臭，胸部滿悶煩躁，口乾口渴，卻不能喝水止渴，全身不出汗，只有頭部出汗，鼻塞背部僵硬，想要蓋被子靠近火爐，午後發熱，狀似瘧疾，腹部飽滿，大便溏薄，小便短赤發熱，甚至嘔吐不能進食，身體發黃如橘皮色，或皮膚隱約出現皮疹。舌苔底部發白，覆蓋一層黃苔，或舌苔黃膩，邊緣發白舌尖發紅，或白苔逐漸變成黃色，兼有灰膩，或黃中帶黑，浮腫滑膩黏膩。

【脈】沉而緩，甚或沉細似伏，模糊不清，此寒閉於外，濕痹於內，足太陽經與足太陰經同病也。若沉而弦，甚或沉數，數滯不調，此胸上有寒，丹田有熱，足太陽經與足少陰經同病也。

【治】兼寒濕者，先與蘇羌達表湯加蒼朮一錢、川樸二錢，使其微汗以解表，繼與苓朮二陳煎，溫中化濕以利溺，終與香砂二陳湯加焦穀芽三錢、炒麥芽二錢，溫運中陽以開胃。兼濕熱者，先與藿香正氣湯加冬瓜皮子四兩、絲通草五錢，二味煎湯代水，芳淡化濕以雙解表裡；繼與增減黃連瀉心湯，苦辛通降以肅清濕熱；終與白朮和中湯加黃草川斛三錢、長鬚穀芽用鮮荷葉一角剪碎拌炒香，溫和中氣以開胃，二證照此治法，病無不痊。

白話文：

脈象： 沉而緩，甚至沉細像是隱伏不明顯，這是寒氣閉阻在外，濕氣痹阻在內，足太陽經和足太陰經都有病症。 沉而弦，甚至沉數，脈數而滯而不調，這是胸中有寒氣，丹田有熱氣，足太陽經和足少陰經都有病症。

治療： 寒濕並重的症狀，先用蘇羌達表湯加入蒼朮一錢、川樸二錢，讓病人微微出汗以解表，再用苓朮二陳煎，溫中化濕利尿，最後用香砂二陳湯加入焦穀芽三錢、炒麥芽二錢，溫運中陽以開胃。 濕熱並重的症狀，先用藿香正氣湯加入冬瓜皮子四兩、絲通草五錢，煮湯代水飲用，清淡化濕，雙解表裡；再用增減黃連瀉心湯，苦辛通降以清除濕熱；最後用白朮和中湯加入黃草川斛三錢、長鬚穀芽用新鮮荷葉一角剪碎拌炒香，溫和中氣以開胃，兩個症狀都按照這個方法治療，病情都能痊癒。

若濕竭化燥，熱極發痙者，誤治居多。擇用清燥養營湯、羚角鉤藤湯，隨證加減以救誤。若疹癍不得速透者，新加白虎湯加炒牛蒡三錢、大青葉四錢、鮮西河柳葉三錢，辛涼開達以透發之。若夾食滯便閉者，枳實導滯湯下滯通便以消導之。其間權輕重，度緩急，在臨證者隨機策應之。

秀按，傷寒兼濕熱者甚多，濕熱釀痰者亦甚多。故丹溪翁大闡痰濕法門，謂：十人九濕，濕生痰，痰生熱。然其所論多外生之濕，少及本身之濕熱。仲景書論寒濕、風濕者多，論濕熱惟黃疸及痞證而已，如茵陳梔子等方與小陷胸瀉心諸法，皆為濕熱發黃、濕熱成痞而設。蓋傷寒誤遏，使內濕上甚為熱，熱鬱發黃，輕則茵陳蒿湯、茵陳五苓散等；重則梔子大黃湯、大黃硝石湯等。或利或下，皆以祛內郁之濕熱也。傷寒誤下，則變痞滿，亦有不經攻下而胸痞者，由其人素多痰濕熱，一經外邪觸動，即逆上而痞滿，故仲景特立小陷胸諸瀉心法，正以祛逆上之痰濕熱也。羅謙甫云：瀉心湯諸方，取治濕熱最當，以其辛開苦降也。余謂參、草、棗究宜慎用。乾薑宜易枳實、橘皮，庶免反助濕熱為患之流弊。或佐利溺，如滑石、通草、二苓之類；或佐通便，如清寧丸、枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。

白話文：

如果濕氣耗盡轉化為燥熱，熱到極點而痙攣，大多是因為誤治。應選擇使用清燥[養營湯]、[羚角鉤藤湯]，隨症狀加減藥物以補救。如果疹子久久無法消退，[新加白虎湯]加炒[牛蒡]三錢、[大青葉]四錢、新鮮[西河柳]葉三錢，辛涼開通氣血，以透發疹子。如果夾有食滯便祕，[枳實導滯湯]可以通便排滯，以消導食滯。權衡藥物分量輕重，把握緩急時機，應由臨證者隨機應變。

秀按

兼有濕熱的傷寒病很多，濕熱生痰的病人也很多，因此丹溪翁大力闡揚痰濕法門，認為十個人中就有九個人有濕，濕氣生痰，痰生熱。但他所論述的濕氣大多是外來的，很少提到人體本身的濕熱。仲景的著作中討論寒濕、風濕的篇幅很多，但關於濕熱的只有黃疸和痞證，例如茵陳[梔子]等方與小陷胸瀉心等方法，都是針對濕熱發黃、濕熱成痞而設的。因為傷寒誤用遏阻的方法，導致內在的濕熱上升，熱鬱結而發黃，輕症可用[茵陳蒿湯]、[茵陳五苓散]等；重症可用[梔子大黃湯]、[大黃]硝石湯等。無論是利尿還是攻下，都是為了去除內在積鬱的濕熱。傷寒誤用下法，就會轉變為痞滿，也有些人並沒有攻下，卻有胸痞，這是因為患者原本就有很多痰濕熱，一旦外邪觸動，就會逆行上升而痞滿，所以仲景特別創立小陷胸等瀉心法，正是為了去除逆行的痰濕熱。羅謙甫說：[瀉心湯]等方，取法於濕熱最為恰當，因為它辛開苦降。我認為人參、草果、大棗最好慎重使用。[乾薑]可以改用[枳實]、橘皮，以免反過來助長濕熱，造成危害。也可以加利尿藥，例如滑石、通草、二苓等；或者加通便藥，例如[清寧丸]、[枳實導滯丸]等。這些都是臨證者權宜處置的方法。

廉勘，吾紹地居卑濕，天時溫暖，人多喜飲茶酒，恣食瓜果。素稟陽旺者，胃濕恆多；素體陰盛者，脾濕亦不少。一逢夏秋之間，日間受暑，夜間貪涼，故人病傷寒兼濕為獨多。俞氏區別兼寒濕、兼濕熱兩端，分際極清，治法方藥，亦屬正宗。予每宗其法，初用辛淡芳透以解表，藿香正氣湯加減最為繁用。繼則觀其體肥而面色白者，兼顧陽氣，治用苦辛淡溫法，或佐桂、苓，或佐薑、術；體瘦而面色蒼者，兼顧津液，治宜苦辛淡涼法，或佐蘆、茅二根，或佐梨、蔗二汁。惟酒客里濕素盛，不重攝生，陰虛而挾濕熱者，最為纏綿難愈。前哲善治濕證者，首推葉天士先生，其除氣分之濕，用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、瓜蔞皮為主，有熱加竹葉、連翹、蘆根等，全取輕清之品，走氣道以除濕。濕傷脾陽，腹膨溺澀，用五苓散加椒目。一從肺治，用辛淡清化法；一從脾治，用辛淡溫通法。此二者，皆為化氣利濕之正法。濕熱治肺，寒濕治脾，先生獨得之新傳也。其他脘痞便溏之用苓桂朮甘湯，吞酸形寒之用苓薑朮桂湯，誤攻寒濕成痞、變單腹脹之用真武湯加減，寒濕鬱結傷陽、鳩聚為痛之用白通湯加味，酒客三焦皆閉、胸滿不飢、二便不通之用半硫丸，酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽之用小溫中丸，雖皆古人成法，而信手拈來，略為加減，恰中病情，足徵其服古功深。又有病中啖厚味者，腸胃膩滯雖下，而留濕未解，胃不喜食，肛門墜痛，舌上白腐，用平胃散去甘草，加人參、炮薑、炒黑生附；陽傷痿弱，陰濕麻痹，雖痔血而用薑、附、苓、術。此二條，不因酒毒痔血，認作濕熱血熱，竟以苦辛溫藥通陽劫濕，尤覺高超。更有舌白身痛，足跗浮腫，太谿穴水流如注，謂濕邪伏於足少陰經，而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲，以溫煦陽氣；濕久脾陽消乏，腎真亦敗，中年未育子，用茯苓、菟絲、蒼木、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，仿安腎丸法，均非淺識所能步武，此皆寒濕傳變之方法也。濕熱上升清竅，頭脹耳聾，呃忒鼻衄，舌色帶白，咽喉欲閉，謂邪阻上竅空虛之所，非苦寒直入胃中可治，而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁，乃輕揚肺氣、清芬達郁法。濕熱內陷包絡，身熱神昏，四肢不暖，用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮，煎送至寶丹，乃清熱通竅、芳香闢穢法。濕熱挾穢，分布營衛，充斥三焦，頭脹身痛，神識昏閉，渴不多飲，小水不通，舌苔白膩，用生苡仁、苓皮、大腹皮、通草、豬苓、竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁，煎送牛黃丸，乃淡滲宣竅、芳香通神法。濕熱阻中，氣滯脘痛，大便不爽，用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓半，熱輕則去黃連，加廣鬱金、橘紅、苡仁、杏仁，此濕傷氣痹治法；熱甚則用川連、生曬朮、川樸、橘皮、淡生薑渣、酒煨大黃，水法丸服，此治氣阻不爽，治腑宜通法。若濕熱甚而舌白目黃，口渴溺赤，用桂枝朮、浙苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白朮、綿茵陳，此從桂苓甘露飲加減，以宣通三焦，此皆濕熱傳變之方法也。至其用藥，總以苦辛溫治寒濕，苦辛寒治濕熱，概以淡滲佐之，甘酸膩濁，在所不用，濕證備此諸法，大致楚楚矣。

白話文：

廉勘 我們韶關地處低窪潮濕，氣候溫暖，人多喜歡喝茶酒，放縱飲食瓜果。本來陽氣旺盛的人，胃中濕氣往往偏多；體質陰盛的人，脾虛濕盛也不少。一旦到了夏季和秋季，白天受暑，夜晚貪涼，所以人因傷寒兼濕而生病的特別多。俞氏將兼寒濕、兼濕熱兩者區分得極為清楚，治療方法與藥方也屬於正宗。我經常遵從他的方法，一開始用辛淡芳香藥來發散表邪，【藿香正氣湯】加減使用得最多。然後觀察患者體肥面色白的人，兼顧陽氣，治療使用苦辛淡溫的方法，或加入桂枝、茯苓，或加入生薑、白朮；體瘦面色蒼的人，兼顧津液，治療宜用苦辛淡涼的方法，或加入蘆根、茅根，或加入梨汁、甘蔗汁。只是那些酒客，裡濕本來偏盛，不注重養生，陰虛又夾雜濕熱的人，最為纏綿難癒。前輩善治濕證者，首推葉天士先生，他祛除氣分之濕，主要使用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、半夏、瓜蔞皮，有熱再加竹葉、連翹、蘆根等，全部採取輕清之品，走氣道來祛除濕氣。濕氣損傷脾陽，腹部膨脹小便澁滯，使用【五苓散】加椒目。一從肺治，用辛淡清化法；一從脾治，用辛淡溫通法。這兩種方法，都是化氣利濕的正法。濕熱治肺，寒濕治脾，是先生獨得的創新傳承。其他如脘悶便溏時用的【苓桂朮甘湯】，反胃形寒時用的【苓薑朮桂湯】，誤攻寒濕導致痞滿、變為單純腹脹時用的【真武湯】加減，寒濕鬱結傷陽、鳩聚成痛時用的【白通湯】加味，酒客三焦皆閉、胸滿不飢、二便不通時用的【半硫丸】，酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽時用的【小溫中丸】，雖然都是古人的成方，但他信手拈來，稍加加減，恰好對症，足見他熟讀古籍，功力很深。還有在生病期間吃肥甘厚味的人，腸胃膩滯雖然已下，但殘留的濕氣未消，胃口不佳，肛門墜痛，舌苔白腐，使用【平胃散】去甘草，加人參、炮薑、炒黑生附；陽氣受傷虛弱，陰濕麻痹，雖然有痔瘡出血卻用生薑、生附、茯苓、白朮。這兩條，不因酒毒痔血，認為是濕熱血熱，而用苦辛溫藥通陽劫濕，尤為高超。更有舌白身體疼痛，足跗浮腫，太谿穴水液流動像注水一樣，認為濕邪潛伏在足少陰經，而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲，以溫煦陽氣；濕氣太久脾陽消退，腎氣也衰敗，中年未生育子嗣，使用茯苓、菟絲、蒼木、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，仿效【安腎丸】的方法，都非淺薄的見解所能仿效，這些都是寒濕傳變的方法。濕熱上衝清竅，頭脹耳聾，嘔吐鼻衄，舌色帶白，咽喉欲閉，認為病邪阻滯在上下空虛之處，不是苦寒藥直接入胃就能治好的，而使用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁，這是輕揚肺氣、清芬通鬱的方法。濕熱內陷包裹臟腑，身熱神昏，四肢不暖，使用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮，煎湯送服【至寶丹】，這是清熱通竅、芳香闢穢的方法。濕熱挾帶穢氣，佈滿營衛，充斥三焦，頭脹身痛，神識昏閉，口渴但不想喝水，小便不通，舌苔白膩，使用生苡仁、苓皮、大腹皮、通草、豬苓、竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁，煎湯送服【牛黃丸】，這是淡滲宣竅、芳香通神的方法。濕熱阻滯在中焦，氣滯脘痛，大便不爽，使用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓半，濕氣較輕則去掉黃連，加廣鬱金、橘紅、苡仁、杏仁，這是濕傷氣痹的治療方法；濕熱嚴重則用川連、生曬朮、川樸、橘皮、淡生薑渣、酒煨大黃，做成丸子口服，這是治療氣阻不爽，治療積聚宜通瀉的方法。如果濕熱過盛導致舌白目黃，口渴小便發赤，使用桂枝、白朮、浙苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白朮、綿茵陳，這是從【桂苓甘露飲】加減，用來宣通三焦，這些都是濕熱傳變的方法。至於用藥，總的來說用苦辛溫藥治療寒濕，苦辛寒藥治療濕熱，概括起來都佐以淡滲藥，甘酸膩濁的藥在濕證的治療中都不使用，濕證備齊這些方法，大致上就很清楚了。