《增訂通俗傷寒論》~ 第六章傷寒脈舌 (3)

1. 第四節，鉤玄

凡脈浮、大、數、動、滑為陽；沉、澀、弱、弦、微為陰。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。此為仲景按脈陰陽，斷病死生之總訣。

秀按，陽病見陰脈者，如傷寒邪已傳裡，溫病熱結在裡，不大便，潮熱譫語，脈沉細者死。甚則不識人，獨語如見鬼狀，循衣摸床，微喘直視，脈澀者，死之類。但陰脈雖喜見陽，若忽然暴見，乃陽不附陰，孤陽飛越，又是脫象。如少陰下利，厥逆無脈，服湯脈暴出者死，微續者生之類。

凡脈氣來虛微，是為不及，病在內；氣來實強，是為太過，病在外。此為扁鵲按脈強弱，斷病虛實之總訣。

秀按，凡脈沉、虛、微、細，澀、短、結、芤，皆為無力而氣來虛弱者，其症多虛；浮、洪、弦、牢，長、緊、疾、促，皆為有力而氣來實強者，其症多實。然沉、虛、微、細等脈，故多虛症，而氣滯血瘀者，往往多沉細如絲等脈；凝寒痼冷者，往往多沉極似伏之脈，則又當舍脈從症也。

凡初持脈來疾去遲，及出疾入遲，名曰內虛外實；初持脈來遲去疾，及出遲入疾，名曰內實外虛。此為仲景按脈來去出入，斷病內外虛實之總訣。

秀按，初持脈來疾去遲，言自尺內至於寸口，為心肺盛而肝腎虛，此出疾入遲，言自筋骨出於皮膚，以脈盛於表，故曰內虛外實；初持脈來遲去疾，言自寸口下於尺內，為心肺虛而肝腎旺，此出遲入疾，言自皮膚入於筋骨，以脈盛於內，故曰內實外虛。

凡脈頭小本大，病在表；來微去大，病在裡。上微頭小者，則汗出；下微本大者，不得尿。此為仲景按脈浮沉來去，斷病表裡通塞之總訣。

秀按，脈來頭小本大者，言脈初來雖小，取之則漸漸大，故為病在表；脈來微去大者，言浮取則微，沉取則大，故謂病在裡。上微頭小者，言浮取雖微，而前小後大，故為表氣通泄而自汗；下微本大者，言沉取之微，而按久益大，為里邪鬱閉而關格不通，故不得尿。此症頭無汗者可治，有汗則死者，蓋同是邪閉膀胱，一則陽氣未脫，一則陽氣已脫也。

凡脈浮為在表，沉為在裡；數為在腑，遲為在臟；諸陽、浮、數為乘腑，諸陰、遲、澀為乘臟。此為仲景按脈浮數沉遲為綱，斷陽病由表入腑，陰病由里入臟之總訣。

秀按，浮沉以手之輕重得之，遲數以息之至數辨之，皆為顯而易見，故張長沙取以為綱，以測病之在表、在裡、在腑、在臟。仲景云：熱極傷絡，故諸陽入絡乘腑，脈多浮數，甚則弦細搏數；極寒傷經，故諸陰中經連臟，脈多遲澀，甚則沉微欲絕。

凡察九候，獨小、獨大、獨疾、獨遲、獨熱、獨寒、獨陷下，皆為病脈。此為岐伯按脈三部九候，何候獨異，斷病所在之總訣。

秀按，六脈中有一脈獨乖者，即當於獨乖之一脈求之，景岳所謂「操獨見」也。若素小、素大，六陰、六陽，此為素稟先天之經脈，非病脈也。故《內經》謂：必先知經脈，然後知病脈。

凡脈浮滑而疾，其色不奪，及脈小而色不奪者新病；脈小弱以澀，五色俱奪，及脈不奪而其色奪者久病。此為岐伯按脈察色，斷病新久之總訣。

秀按，此即善診者察色按脈而知部分之法。前哲盛啟東，又以新病之死生，系乎右手之關脈；久病之死生，主乎左手之關尺。更謂：診得浮脈，要尺內有力，發表無虞；診得沉脈，要右關有力，攻下無虞。一主先天腎水，一主後天胃氣，尤為斷病新久死生，發表攻裡之要訣。

凡脈乍疏、乍數，乍遲、乍疾者，日乘四季死。此為岐伯按脈九候不調，察其臟腑經氣，按季以決死期之總訣。

秀按，此即三伍不調之脈也，皆由臟器錯亂，其病卻有二因：一因新病猝中，如酷暑驟中心肺，陡然昏厥如屍，初則脈厥而伏，繼則脈暴見而三伍不調，即《內經》所云「脈盛躁喘數者為陽，主夏，故以日中死」是也。又如嚴寒直中脾腎，陡然吐瀉腹痛，劇則肢厥無脈，服湯脈暴出而三伍不調，即《內經》所謂「脈沉細懸絕者為陰，主冬，故以夜半死」是也。他如病風者以日夕死，病寒熱者以平旦死，均載在《內經》。此新病日乘四季而死，主一日中之四季也。一因久病內傷。無論傷心肺、傷脾胃、傷肝腎，脈至三伍不調，皆可察色以決死期。脾病色黃青不澤，脈代如鳥之啄，主春死；肺病色白赤不澤，脈數如風吹毛，主夏死；腎病色黑不澤，脈亂如奪索然，主長夏死；肝病色青白不澤，脈動如循刀刃，主秋死；心病色赤黑不澤，脈曲如操帶鉤，主冬死。此久病日乘四季而死，主一年中之四季也。

凡脈推而內之，外而不內者，身有熱；推而外之，內而不外者，心腹積；推而下之，上而不下者，頭項痛；推而上之，下而不上者，腰足冷。此為岐伯按脈外內上下，診斷外感內傷之總訣。

秀按，外而不內，上而不下者，皆是陽氣有餘，故身有熱而頭項痛；內而不外，下而不上者，皆是陰氣有餘，故心腹積而腰足冷。此皆《內經》診法之要訣。

凡脈衛氣盛，名曰高；營氣盛，名曰章；高章相搏，名曰綱。胃氣弱，名曰惵；營氣弱，名曰卑；惵卑相搏，名曰損。此為仲景按脈綱損，斷病實強虛損之總訣。

秀按，高者，自尺內上溢於寸口，指下湧湧，既浮且大，按之不衰；章者，自筋骨外顯於皮膚，應指逼逼，既動且滑，按之益堅；綱者，高章兼賅之象，脈來數盛，病則邪正交攻。惵者，舉指瞥瞥，脈雖微而似數，似心中怵惕之狀；卑者，按之隱隱，脈沉澀而似狀，似妾婦鄙陋之情；損者，惵卑交參之謂，脈來微細，病則陰陽並虧。此皆形容營衛盛衰之要義。

總而言之，切脈為四診之一，一脈能兼諸病，一病亦能兼諸脈。故診脈斷生死易，知病症難，舍脈從症，舍症從脈，全在心靈神會，慎毋猝持氣口，妄言作名，為粗所窮，適犯《徵四失篇》之經訓也。

秀按，有是病必有是脈，乃病症之常也。然有昨日浮，今日變沉；晨間脈緩，夕間脈數；午前脈細，午後脈洪；先時脈緊，後時脈伏；或小病而見危脈，或大病而見平脈；或全無病，而今脈異於昔脈。變態不常，難以拘執。但既有變態，定有變故，惟在善用心者，詳問其故，覈對於先後所診之脈症，則其脈變之由及新夾之症，皆洞明矣。故診脈須臨證既多且久，胸有成竹，機圓法活，診時自有把握。細參望、聞、問三者，庶免顢頇錯誤之弊。若但憑脈斷症，據脈立方，鮮不誤人。

廉勘，前哲王燕昌曰：臨證先問病因。因，乃病之由來也。問明病因，然後切脈問證，望其形體之強弱、容色之枯潤，聞其聲音之鉅細、吸之緩急，則是據其病因，參合望、聞、問、切四法。雖一脈有籠統，或反形、或閉伏，而病情已得於四法中矣，指下之疑自釋也。否則脈僅二三十象，病乃千變無窮，一脈不僅屬一病一症，而一病一症亦不僅見於一脈，故臨診先據見症，最有把握。如九竅者，臟腑之門戶也，必先據九竅所見之症，與脈覈對。自胸至頭有症，脈必見象於寸；臍上、兩手、兩脅有症，脈必見象於關；少腹、兩腿、二便有症，脈必見象於尺，此其大要也。總之，凡診諸脈，均合四診以施治，乃不致率爾操觚。如謂不須望、聞、問，但一診脈，即能悉其病狀，抉其病隱，明其病源，達其病變，乃術士欺人語耳。

又曰：每臨一症，六脈皆動，須先明其何部之脈無病，然後一一比較，乃知其何經有病。如診外感時病，執定浮沉以辨其寸關尺。蓋初感由於經絡，病在表，輕者寸浮盛，重者關尺亦浮盛；迨傳入里生內熱，則沉部盛矣。病在上則見於寸，病在中則見於關，病在下則見於尺。

又診內傷雜症，執定寸關尺以辨其浮沉。蓋初病即分臟腑，其脈各見於本位，病在腑則本部浮，病在臟則本部沉；迨日久有腑病而連引臟者，有臟病而傷及腑者，有數經兼病者，皆按部而察其浮沉。凡數經兼病，須治其緊要者為主，蓋有當前之症候形色，與致病之原因，覈對於所診脈象，要歸一路，則得其主腦而治之。其餘連類相及，與舊有之病，或可兼治緩治，尤必問其本脈，庶診時之脈，乃能有準。

觀此二則，洵得診脈之實情實理，簡而得要，足補俞氏之所未言者也。總之，脈之作用，不過揣測心力之強弱、肺氣之盛衰，以定其病之表裡陰陽、寒熱虛實而已，於望、聞、問三者，已得其病之真相，然後與脈覈對互勘耳。