《增訂通俗傷寒論》~ 第六章傷寒脈舌 (3)

1. 第四節，鉤玄

凡脈浮、大、數、動、滑為陽；沉、澀、弱、弦、微為陰。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。此為仲景按脈陰陽，斷病死生之總訣。

秀按，陽病見陰脈者，如傷寒邪已傳裡，溫病熱結在裡，不大便，潮熱譫語，脈沉細者死。甚則不識人，獨語如見鬼狀，循衣摸床，微喘直視，脈澀者，死之類。但陰脈雖喜見陽，若忽然暴見，乃陽不附陰，孤陽飛越，又是脫象。如少陰下利，厥逆無脈，服湯脈暴出者死，微續者生之類。

凡脈氣來虛微，是為不及，病在內；氣來實強，是為太過，病在外。此為扁鵲按脈強弱，斷病虛實之總訣。

秀按，凡脈沉、虛、微、細，澀、短、結、芤，皆為無力而氣來虛弱者，其症多虛；浮、洪、弦、牢，長、緊、疾、促，皆為有力而氣來實強者，其症多實。然沉、虛、微、細等脈，故多虛症，而氣滯血瘀者，往往多沉細如絲等脈；凝寒痼冷者，往往多沉極似伏之脈，則又當舍脈從症也。

白話文：

凡是脈象浮、大、快速、跳動、滑利屬於陽脈；脈象沉、澀、弱、細、微弱屬於陰脈。陰證出現陽脈表示會好轉，陽證出現陰脈表示會死亡。這是仲景根據脈象的陰陽屬性，判斷疾病生死的一般準則。

秀按

陽證出現陰脈的情況，比如傷寒的病邪已經傳到裡層，溫病的熱氣鬱結在裡層，不大便，發潮熱、說胡話，脈象沉細的人會死亡。嚴重的時候會不認識人，獨自說話就像看見鬼一樣，抓著衣服摸著牀，呼吸微弱、眼睛直視，脈象澀的人，屬於會死亡的類型。但是陰脈雖然好見陽脈，如果突然出現，表示陽氣不依附於陰氣，陽氣獨自運行，這又是脫陽的表現。比如少陰病拉肚子，厥逆沒有脈象，服藥後脈象突然出現的人會死亡，微弱持續的人會好轉，屬於這一類。

凡是脈氣虛弱微小，說明脈象不及，疾病在內；脈氣強盛有力，說明脈象太過，疾病在外。這是扁鵲根據脈象的強弱，判斷疾病虛實的總準則。

秀按

凡是脈象沉、虛、微、細、澀、短、結、芤，都屬於無力而脈氣虛弱的，症狀多為虛證；脈象浮、洪、弦、牢，長、緊、疾、促，都屬於有力而脈氣強盛的，症狀多為實證。但是沉、虛、微、細等脈象，本來多為虛證，但是氣血瘀滯的人，往往多出現沉細如絲等脈象；寒凝痼冷的人，往往多出現沉極似伏的脈象，這種情況就應該捨棄脈象而根據症狀來診斷。

凡初持脈來疾去遲，及出疾入遲，名曰內虛外實；初持脈來遲去疾，及出遲入疾，名曰內實外虛。此為仲景按脈來去出入，斷病內外虛實之總訣。

秀按，初持脈來疾去遲，言自尺內至於寸口，為心肺盛而肝腎虛，此出疾入遲，言自筋骨出於皮膚，以脈盛於表，故曰內虛外實；初持脈來遲去疾，言自寸口下於尺內，為心肺虛而肝腎旺，此出遲入疾，言自皮膚入於筋骨，以脈盛於內，故曰內實外虛。

凡脈頭小本大，病在表；來微去大，病在裡。上微頭小者，則汗出；下微本大者，不得尿。此為仲景按脈浮沉來去，斷病表裡通塞之總訣。

秀按，脈來頭小本大者，言脈初來雖小，取之則漸漸大，故為病在表；脈來微去大者，言浮取則微，沉取則大，故謂病在裡。上微頭小者，言浮取雖微，而前小後大，故為表氣通泄而自汗；下微本大者，言沉取之微，而按久益大，為里邪鬱閉而關格不通，故不得尿。此症頭無汗者可治，有汗則死者，蓋同是邪閉膀胱，一則陽氣未脫，一則陽氣已脫也。

白話文：

脈象的變化可以反映出人體內外虛實的狀況。如果脈象一開始跳動很快，但後來變慢，並且從手腕外側到內側的脈搏也呈現快慢不一的狀態，這表示身體內部虛弱，而表面卻比較充實。反之，如果脈象一開始跳動緩慢，但後來變快，並且從手腕內側到外側的脈搏也呈現快慢不一的狀態，這表示身體內部充實，而表面卻比較虛弱。

脈象也可以反映出疾病是表面的還是內裡的。如果脈象一開始很小，但後來逐漸變大，表示疾病在表層；如果脈象一開始微弱，但後來變強，表示疾病在內部。如果脈象一開始浮取時微弱，但後來變得強勁，並且頭部小而底部大，表示體表汗液容易排出；如果脈象一開始沉取時微弱，但後來變得強勁，並且頭部大而底部小，表示體內邪氣阻滯，導致排尿困難。

凡脈浮為在表，沉為在裡；數為在腑，遲為在臟；諸陽、浮、數為乘腑，諸陰、遲、澀為乘臟。此為仲景按脈浮數沉遲為綱，斷陽病由表入腑，陰病由里入臟之總訣。

秀按，浮沉以手之輕重得之，遲數以息之至數辨之，皆為顯而易見，故張長沙取以為綱，以測病之在表、在裡、在腑、在臟。仲景云：熱極傷絡，故諸陽入絡乘腑，脈多浮數，甚則弦細搏數；極寒傷經，故諸陰中經連臟，脈多遲澀，甚則沉微欲絕。

凡察九候，獨小、獨大、獨疾、獨遲、獨熱、獨寒、獨陷下，皆為病脈。此為岐伯按脈三部九候，何候獨異，斷病所在之總訣。

秀按，六脈中有一脈獨乖者，即當於獨乖之一脈求之，景岳所謂「操獨見」也。若素小、素大，六陰、六陽，此為素稟先天之經脈，非病脈也。故《內經》謂：必先知經脈，然後知病脈。

白話文：

脈搏浮在表面代表病症在外，沉在裡面則代表病症在內；脈搏跳動快代表病症在腑，慢則代表病症在臟。陽氣旺盛時，脈搏浮而快，代表病邪從外侵犯腑臟；陰氣旺盛時，脈搏沉而慢，代表病邪從內侵犯臟腑。這是仲景根據脈搏浮、數、沉、遲來判斷陽證由表入腑、陰證由裡入臟的總訣竅。

浮沉可以用手指輕重來判斷，遲數則根據呼吸的次數來辨別，這些都是很容易觀察到的現象，所以張仲景將它們作為判斷病症的綱要，來分析病症是在表面、內部、腑臟還是臟腑。仲景還說：熱極傷絡，所以陽氣過盛會侵犯到絡脈，表現為脈搏浮數，嚴重時甚至會出現弦細搏數；極寒傷經，所以陰氣過盛會損傷經脈，表現為脈搏遲澀，嚴重時甚至會沉微欲絕。

觀察九候時，如果只有一種脈象獨特，比如單獨出現小、大、疾、遲、熱、寒、陷下等，就是病脈。這是岐伯根據三部九候，判斷何種脈象獨特，就能定位病症所在部位的總訣竅。

如果六脈中只有一條脈象獨特，就要從這條獨特的脈象入手尋找病因，這就是景岳所說的「操獨見」。如果天生脈象就偏小、偏大，或者天生就是六陰脈、六陽脈，這些都是先天稟賦的經脈，不屬於病脈。所以《內經》說：必須先了解正常的經脈，才能判斷病脈。

凡脈浮滑而疾，其色不奪，及脈小而色不奪者新病；脈小弱以澀，五色俱奪，及脈不奪而其色奪者久病。此為岐伯按脈察色，斷病新久之總訣。

秀按，此即善診者察色按脈而知部分之法。前哲盛啟東，又以新病之死生，系乎右手之關脈；久病之死生，主乎左手之關尺。更謂：診得浮脈，要尺內有力，發表無虞；診得沉脈，要右關有力，攻下無虞。一主先天腎水，一主後天胃氣，尤為斷病新久死生，發表攻裡之要訣。

凡脈乍疏、乍數，乍遲、乍疾者，日乘四季死。此為岐伯按脈九候不調，察其臟腑經氣，按季以決死期之總訣。

秀按，此即三伍不調之脈也，皆由臟器錯亂，其病卻有二因：一因新病猝中，如酷暑驟中心肺，陡然昏厥如屍，初則脈厥而伏，繼則脈暴見而三伍不調，即《內經》所云「脈盛躁喘數者為陽，主夏，故以日中死」是也。又如嚴寒直中脾腎，陡然吐瀉腹痛，劇則肢厥無脈，服湯脈暴出而三伍不調，即《內經》所謂「脈沉細懸絕者為陰，主冬，故以夜半死」是也。他如病風者以日夕死，病寒熱者以平旦死，均載在《內經》。此新病日乘四季而死，主一日中之四季也。一因久病內傷。無論傷心肺、傷脾胃、傷肝腎，脈至三伍不調，皆可察色以決死期。脾病色黃青不澤，脈代如鳥之啄，主春死；肺病色白赤不澤，脈數如風吹毛，主夏死；腎病色黑不澤，脈亂如奪索然，主長夏死；肝病色青白不澤，脈動如循刀刃，主秋死；心病色赤黑不澤，脈曲如操帶鉤，主冬死。此久病日乘四季而死，主一年中之四季也。

白話文：

凡是脈搏浮滑而快速，脈色沒有變淡，以及脈搏細小而脈色沒有變淡的，是新發的疾病；脈搏細小虛弱而且澀滯，五種脈象的特徵都消失，以及脈搏沒有消失但是脈色消失了，是久發的疾病。這是岐伯根據脈象和麪色，判斷疾病新發還是久發的一般法則。

秀按

這就是善於診脈的人，通過觀察面色和按脈，來知道疾病部位的方法。前輩盛啟東，又根據右手關脈判斷新病的生死；根據左手關尺脈判斷久病的生死。進一步說：診斷出浮脈，要求尺脈有力，發汗治療沒有問題；診斷出沉脈，要求右關脈有力，攻下治療沒有問題。一者主先天腎水，一者主後天胃氣，更是判斷疾病新久、生死、發汗攻裡的重要原則。

凡是脈搏時而疏鬆，時而頻數，時而遲緩，時而急促的，日復一日四季轉變就會死亡。這是岐伯根據脈象九種特徵變化不調，觀察臟腑經氣，根據四季來確定死亡時間的一般原則。

秀按

這就是三部脈象不調的脈搏，都是由臟器功能紊亂引起的。這種疾病有兩個原因：一是新病突然發作，比如酷暑突然傷及心肺，驟然昏厥像死了一樣，剛開始脈搏微弱而隱伏，接著脈搏猛烈顯露出來，三部脈象不調，這就是《內經》中所說的「脈盛躁喘數者為陽，主夏，故以日中死」的道理。又比如嚴寒直接傷及脾腎，突然嘔吐腹瀉腹痛，嚴重的時候肢體厥冷無脈，服用湯藥後脈搏猛烈出現而三部脈象不調，這就是《內經》中所說的「脈沉細懸絕者為陰，主冬，故以夜半死」的道理。其他如患風病的會在日落時死，患寒熱病的會在黎明時死，都記載在《內經》中。這屬於新病日復一日四季轉變而死亡，主一日中的四季。一是久病內傷。無論是傷及心肺、傷及脾胃、傷及肝腎，脈搏出現三部脈象不調，都可以通過觀察面色來確定死亡時間。脾病面色黃青不澤，脈搏一跳一停像鳥啄一樣，主春死；肺病面色白赤不澤，脈搏數而急促像風吹毛一樣，主夏死；腎病面色黑不澤，脈搏亂而無力，主長夏死；肝病面色青白不澤，脈搏跳動像刀鋒一樣，主秋死；心病面色赤黑不澤，脈搏彎曲像帶鉤一樣，主冬死。這屬於久病日復一日四季轉變而死亡，主一年中的四季。

凡脈推而內之，外而不內者，身有熱；推而外之，內而不外者，心腹積；推而下之，上而不下者，頭項痛；推而上之，下而不上者，腰足冷。此為岐伯按脈外內上下，診斷外感內傷之總訣。

秀按，外而不內，上而不下者，皆是陽氣有餘，故身有熱而頭項痛；內而不外，下而不上者，皆是陰氣有餘，故心腹積而腰足冷。此皆《內經》診法之要訣。

凡脈衛氣盛，名曰高；營氣盛，名曰章；高章相搏，名曰綱。胃氣弱，名曰惵；營氣弱，名曰卑；惵卑相搏，名曰損。此為仲景按脈綱損，斷病實強虛損之總訣。

秀按，高者，自尺內上溢於寸口，指下湧湧，既浮且大，按之不衰；章者，自筋骨外顯於皮膚，應指逼逼，既動且滑，按之益堅；綱者，高章兼賅之象，脈來數盛，病則邪正交攻。惵者，舉指瞥瞥，脈雖微而似數，似心中怵惕之狀；卑者，按之隱隱，脈沉澀而似狀，似妾婦鄙陋之情；損者，惵卑交參之謂，脈來微細，病則陰陽並虧。此皆形容營衛盛衰之要義。

白話文：

「高」，脈象自尺脈內緣向上溢出至寸口，手指按壓時脈搏湧動，既浮又大，按壓不減；「章」，脈象自肌肉骨骼外顯於皮膚，手指按壓時脈搏逼迫，既動又滑，按壓更加有力；「綱」，脈象既有「高」又有「章」的特徵，脈來數盛，表示疾病正邪交攻。「惵」，手指按壓時脈搏若隱若現，脈雖微弱而類似數脈，像心中驚悸的樣子；「卑」，按壓時脈搏隱沒不顯，脈沉澀而類似帶狀，像妾婦卑賤怯懦的情態；「損」，脈象「惵」與「卑」交雜，脈來微細，表示陰陽俱虧。這些都是形容營衛盛衰的重要意義。

總而言之，切脈為四診之一，一脈能兼諸病，一病亦能兼諸脈。故診脈斷生死易，知病症難，舍脈從症，舍症從脈，全在心靈神會，慎毋猝持氣口，妄言作名，為粗所窮，適犯《徵四失篇》之經訓也。

秀按，有是病必有是脈，乃病症之常也。然有昨日浮，今日變沉；晨間脈緩，夕間脈數；午前脈細，午後脈洪；先時脈緊，後時脈伏；或小病而見危脈，或大病而見平脈；或全無病，而今脈異於昔脈。變態不常，難以拘執。但既有變態，定有變故，惟在善用心者，詳問其故，覈對於先後所診之脈症，則其脈變之由及新夾之症，皆洞明矣。故診脈須臨證既多且久，胸有成竹，機圓法活，診時自有把握。細參望、聞、問三者，庶免顢頇錯誤之弊。若但憑脈斷症，據脈立方，鮮不誤人。

白話文：

整體來說，切脈是四診之一，一種脈象就能涵蓋各種疾病，一種疾病也能同時出現多種脈象。因此，診脈論斷生死容易，但要知悉具體病症卻很困難。摒棄脈象只看症狀，或摒棄症狀只看脈象，全憑心靈意會，務必謹慎不要倉促下結論，妄加斷言，徒勞無功，正好犯了《徵四失篇》中的經訓。

請注意，有這種疾病必定有這種脈象，這是病症的常例。然而，昨日浮脈，今日變為沉脈；早晨脈緩，傍晚脈數；上午脈細，下午脈洪；先前脈緊，後又脈伏；或小病卻見危脈，或大病卻見平脈；或全然無病，但脈象卻異於從前。脈象變化無常，難以拘泥。但既然有變化，必定有變故，只有善於用心的人，詳問其原因，與先前的脈象症狀仔細核對，就能洞悉脈象變化的原因以及新添的症狀。因此，診脈需要臨證豐富且時間長久，胸有成竹，靈活運用，診斷時自然得心應手。再仔細參照望診、聽診、問診，才能避免迂腐錯誤的弊端。如果僅憑脈象斷定病症，根據脈象開具藥方，難免會誤診。

廉勘，前哲王燕昌曰：臨證先問病因。因，乃病之由來也。問明病因，然後切脈問證，望其形體之強弱、容色之枯潤，聞其聲音之鉅細、吸之緩急，則是據其病因，參合望、聞、問、切四法。雖一脈有籠統，或反形、或閉伏，而病情已得於四法中矣，指下之疑自釋也。否則脈僅二三十象，病乃千變無窮，一脈不僅屬一病一症，而一病一症亦不僅見於一脈，故臨診先據見症，最有把握。如九竅者，臟腑之門戶也，必先據九竅所見之症，與脈覈對。自胸至頭有症，脈必見象於寸；臍上、兩手、兩脅有症，脈必見象於關；少腹、兩腿、二便有症，脈必見象於尺，此其大要也。總之，凡診諸脈，均合四診以施治，乃不致率爾操觚。如謂不須望、聞、問，但一診脈，即能悉其病狀，抉其病隱，明其病源，達其病變，乃術士欺人語耳。

白話文：

中醫診脈

古代醫家王燕昌說：看病時首先要詢問病因，因為病因就是疾病的由來。弄清病因後，再切脈問症，觀察病人的身體強弱、面色枯潤，傾聽病人的聲音大小、呼吸快慢，這是根據病因，結合望聞問切四種方法。雖然單獨脈象有雷同，或者有反象、伏象，但病情已經從四種方法中得到了，手下的疑惑自然能解開。否則，脈象只有二三十種，而疾病卻是千變萬化的，一種脈象不僅屬於一種疾病一種症狀，一種疾病一種症狀也不僅出現在一種脈象上，所以看病時首先根據症狀，最有把握。比如九竅，是臟腑的門戶，一定要先根據九竅所看到的症狀，與脈象對照。從胸部到頭部有症狀，脈象一定在寸口出現象徵；臍以上、兩手、兩脅有症狀，脈象一定在關脈出現象徵；小腹、兩腿、大小便有症狀，脈象一定在尺脈出現象徵，這是大體的要點。總之，診斷所有脈象，都必須結合四種診斷方法來治療，纔不至於草率地做出判斷。如果說不需要望、聞、問，只診脈一種方法，就能悉知病情，找出血脈，弄清病因，掌握病變，那這是術士欺騙人的話而已。

又曰：每臨一症，六脈皆動，須先明其何部之脈無病，然後一一比較，乃知其何經有病。如診外感時病，執定浮沉以辨其寸關尺。蓋初感由於經絡，病在表，輕者寸浮盛，重者關尺亦浮盛；迨傳入里生內熱，則沉部盛矣。病在上則見於寸，病在中則見於關，病在下則見於尺。

又診內傷雜症，執定寸關尺以辨其浮沉。蓋初病即分臟腑，其脈各見於本位，病在腑則本部浮，病在臟則本部沉；迨日久有腑病而連引臟者，有臟病而傷及腑者，有數經兼病者，皆按部而察其浮沉。凡數經兼病，須治其緊要者為主，蓋有當前之症候形色，與致病之原因，覈對於所診脈象，要歸一路，則得其主腦而治之。其餘連類相及，與舊有之病，或可兼治緩治，尤必問其本脈，庶診時之脈，乃能有準。

白話文：

又說：每次遇到一個症狀，六脈皆動，必須先弄清楚哪部脈絡沒有疾病，然後逐一比較，才能知道哪條經絡有疾病。例如診斷外感之病時，抓住浮沉脈來辨別寸、關、尺脈。因為初感是由於經絡，疾病在體表，輕微者寸脈浮盛，嚴重者關、尺脈也浮盛；等到傳入體內產生內熱，則沉脈盛。疾病在上就表現在寸脈，疾病在中就表現在關脈，疾病在下就表現在尺脈。

又診斷內傷雜症時，抓住寸、關、尺脈來辨別浮沉脈。因為初病即分臟腑，其脈各見於本位，疾病在腑則本部脈浮，疾病在臟則本部脈沉；等到時間久了，有腑病而連帶牽引到臟者，有臟病而傷及腑者，有數條經絡同時有病者，都按各部脈絡查其浮沉。凡數條經絡同時有病，必須以治療重要的為主要，因為當前的症狀表現和致病的原因，仔細對照所診的脈象，要歸於一條脈絡，然後找到主脈而治療。其餘連帶相關的，以及原有舊病，或可兼治或緩治，尤其一定要問清其本脈，這樣診脈時纔能有依據。

觀此二則，洵得診脈之實情實理，簡而得要，足補俞氏之所未言者也。總之，脈之作用，不過揣測心力之強弱、肺氣之盛衰，以定其病之表裡陰陽、寒熱虛實而已，於望、聞、問三者，已得其病之真相，然後與脈覈對互勘耳。

白話文：

這兩則論述，確實精準地揭示了診脈的實際情況和原理，簡潔明了，足以彌補俞氏所未提及之處。總之，脈象的作用，不過是推測心臟力量的強弱、肺氣的盛衰，用來判斷疾病的表裡陰陽、寒熱虛實而已。在望、聞、問三者中，已經可以得知病情的真相，然後再與脈象互相印證核對。