《增訂通俗傷寒論》~ 第十章　傷寒壞證 (19)

1. 第四節，傷寒轉脫

（乙）邪陷正虛內閉外脫例

【因】傷寒溫熱，已經汗下清透後，內傷氣血精神，其人由倦而漸昏，由昏而漸沉，乃大虛將脫，邪熱乘虛內陷之兆。

【證】舌紅燥起刺，欲伸無力，神昏譫語，或不語如屍，氣短息促，手足厥冷，煩躁不得臥，冷汗自出，揚手擲足，大便閉，在男子則囊縮，在婦人則乳縮。葉天士云：平時心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉，人即昏厥發痙。若不急開其閉，或開閉不得法，必致心氣與肺氣不相順接。而其人膚冷汗出，躁擾不臥，脈細而急疾，便為氣脫之症矣。

【脈】內閉外脫之症，脈細而急疾，或沉細而數。

【治】急救之法，先宜開其內閉，固其外脫，如葉氏加減復脈湯去米仁、枇杷葉，加耆皮五味子方（炙甘草、燕窩各一錢，真阿膠錢半，鮮生地四錢，麥冬三錢，吉林參五分，北沙參三錢，綿耆皮錢半，五味子五分，南棗二枚），調入王氏牛黃清心丸，或神犀丹亦可酌用。

（丙）熱深陽郁外閉內脫例

【因】凡傷寒溫熱病，多由兼風兼寒之候，不先祛風散寒以解表，早用苦寒直降，致表不解，而邪反陷入內，外閉者，邪束陽郁之謂也；內脫者，陽盛陰涸之謂也。

【證】目眥赤，或眼白現紅絲，鼻乾，唇紅燥，耳聾心煩，渴喜涼飲，舌苔黃黑而燥，小便黃赤澀痛，大便黃黑稠黏，或溏瀉而極臭，或下鮮血，下時肛門熱痛，胸至少腹熱甚，按之灼手，一身肌表反不發熱，雖熱亦微，惡寒無汗，反欲擁被向火，甚則四肢厥冷，指甲青紫。

【脈】浮虛兼數，重按濡數無力。

【治】先以輕揚發表解其外，而外不閉，如邵氏熱鬱湯（蘇薄荷一錢，青連翹、瓜蔞皮、青子芩、青蒿腦各錢半，焦山梔、廣鬱金各三錢，桔梗一錢，生甘草六分，鮮竹葉三十片），五葉蘆根湯（藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各錢半，先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩，煎湯代水）之類，以撤熱存陰者救其內；而內不脫，如繆氏竹葉石膏湯（生石膏五錢，蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各錢半，生甘草一錢，元參二錢，鮮西河柳五錢，竹葉三十片，冬米一撮。

凡溫毒痧疹，熱壅於肺，逆傳心包，喘咳煩悶，躁亂狂越者，非此方不治），加減竹葉石膏湯（西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生薑汁兩滴、淡竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支），皆可酌用以奏功。一方並治，表裡雙解，如《外臺》三黃石膏湯（麻黃六分，淡豆豉三錢，小川連、生山梔、生川柏各一錢，青子芩二錢，生石膏五錢）。

若表裡三焦大熱，五心煩灼，兩目如火，鼻乾面赤，舌黃唇焦，形如塗朱，燥渴引飲，神昏譫語，宜楊氏增損三黃石膏湯（炒殭蠶三錢，蟬衣十隻，蘇薄荷二錢，知母二錢，生石膏五錢，小川連、生山梔、生川柏各一錢，青子芩二錢）。如熱鬱腠理，能內外分消。若胸腹脹滿，痛而拒按，大便不通者，宜斟酌下之。

白話文：

第四節，傷寒轉脫

（乙）邪陷正虛內閉外脫例

【原因】
傷寒或溫熱病，經過發汗、瀉下、清熱透邪等治療後，體內氣血精神受損，患者從疲憊漸至神志昏沈，最終陷入昏迷，這是身體極度虛弱將要衰竭，邪熱乘虛內陷的徵兆。

【症狀】
舌頭乾紅有芒刺，想伸出卻無力，神志昏亂譫妄，或沈默如屍體，呼吸短促，手腳冰冷，煩躁無法平躺，冷汗直冒，手腳亂動，大便不通。男性患者陰囊收縮，女性患者乳房萎縮。葉天士曾說：若患者原本心虛有痰，外熱一旦內陷，體內經絡就會閉塞，導致昏厥抽搐。若不緊急疏通閉塞，或方法不當，必定造成心氣與肺氣無法相連，進而出現皮膚濕冷、汗出不停、躁動不安、脈搏細速等氣脫症狀。

【脈象】
內閉外脫的症狀，脈象細而急促，或沈細而快速。

【治療】
急救方法應先疏通內閉，穩固外脫，例如葉天士的加減復脈湯（去除薏苡仁、枇杷葉，加入黃耆皮、五味子），配方如下：

• 炙甘草、燕窩各一錢
• 真阿膠一錢半
• 鮮生地四錢
• 麥冬三錢
• 吉林參五分
• 北沙參三錢
• 綿耆皮一錢半
• 五味子五分
• 南棗兩枚

可搭配王氏牛黃清心丸或神犀丹使用。

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（丙）熱深陽郁外閉內脫例

【原因】
傷寒或溫熱病，常因兼有風寒未先解表，反而過早使用苦寒藥物，導致邪氣未散反陷體內。外閉指邪氣束縛、陽氣鬱滯；內脫指陽氣過盛耗竭陰液。

【症狀】
眼角發紅或眼白布滿血絲，鼻乾，嘴唇紅燥，耳聾心煩，口渴喜涼飲，舌苔黃黑乾燥，小便黃赤刺痛，大便黃黑黏稠或稀臭，甚至帶鮮血且排便時肛門灼熱痛，胸腹至小腹熱燙，觸摸灼手，但體表反而不熱或僅微熱，惡寒無汗，卻想蓋被烤火，嚴重者四肢冰冷，指甲青紫。

【脈象】
浮虛帶數，重按則濡軟無力。

【治療】
先輕宣解表以解除外閉，例如邵氏熱鬱湯或五葉蘆根湯（配方如下）：

• 邵氏熱鬱湯：
  蘇薄荷一錢，青連翹、瓜蔞皮、青子芩、青蒿腦各一錢半，焦山梔、廣鬱金各三錢，桔梗一錢，生甘草六分，鮮竹葉三十片。

• 五葉蘆根湯：
  藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各一錢半，先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩煎湯代水。

接著用清熱養陰的方劑如繆氏竹葉石膏湯或加減竹葉石膏湯，以輓救內脫。

• 繆氏竹葉石膏湯：
  生石膏五錢，蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各一錢半，生甘草一錢，元參二錢，鮮西河柳五錢，竹葉三十片，冬米一小撮。
  （適用於溫毒痧疹、熱壅肺逆傳心包、喘咳躁狂等重症。）

• 加減竹葉石膏湯：
  西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬一錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生薑汁兩滴、淡竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支。

若表裡俱熱、三焦火盛，症狀如五心灼熱、目赤鼻乾、神昏譫語等，可用《外臺》三黃石膏湯或楊氏增損三黃石膏湯（配方如下）：

• 《外臺》三黃石膏湯：
  麻黃六分，淡豆豉三錢，小川連、生山梔、生川柏各一錢，青子芩二錢，生石膏五錢。

• 楊氏增損三黃石膏湯：
  炒殭蠶三錢，蟬衣十隻，蘇薄荷二錢，知母二錢，生石膏五錢，小川連、生山梔、生川柏各一錢，青子芩二錢。

若熱鬱腠理，可內外分消；若腹脹便閉拒按，可謹慎使用瀉下法。