《增訂通俗傷寒論》~ 第十章 傷寒壞證 (17)
第十章 傷寒壞證 (17)
1. 第三節，傷寒轉閉
炳章按，心為一身之主宰，心藏神，其體清虛，外衣膜絡（即心包絡），乃神之宮室，即神氣出入之裡竅也。上通於腦，蓋神以心為宅，以囟為門，故心為藏神之臟。腦為元神之府，神明出焉，靈機發焉，若為痰火所蒸，瘀熱所閉，則心靈頓失，神明內亂，譫語如狂，或為痙為厥，急則內閉外脫，若不細辨明晰，焉能起死回生。吳鞠通云：內閉譫語之由，載《傷寒論》中，已有八條，有被火劫譫語者，有汗出譫語者，有下利譫語者，有燥屎在腸譫語者，有三陽合病譫語者，有過經譫語者，有亡陽譫語者，皆當色脈合參，詳辨因證而救之。至於《葉案》溫病論治，尚有心陽素擾，神不安而譫語者；暑邪爍營，逆傳心胞而譫語者；痰因火動，矇蔽神明而譫語者（以上俞、何二公已各有經驗治法）。他如傷寒誤遏，邪閉血管，變血結胸而譫語者；暑濕邪閉血脈，熱甚神昏譫語者，較傷寒為尤多。章虛谷云：如風寒等邪發表汗出，病仍不退，而又表之，反加神昏譫語。於是更用涼瀉，誤而又誤，以至於死。此因初起不明，或止用衛分之藥，腠開汗泄，而營分之邪反陷，或挾寒濕陰邪，應用辛溫，而表藥中，雜以涼藥，既重虛其衛，而涼藥閉其邪於血脈之中，心主營血，故亦神昏譫語；若胃腑邪重熱盛，心胞近心，心受胃熱蒸逼，故其神昏，皆全然不知人事；若由邪閉血脈者，離心稍遠，故呼之即覺，與之言不知人事；若任其自睡而心放，即神昏譫語矣，其脈必兼澀滯，以邪閉血脈，使脈澀滯也。此葉氏用桂枝紅花湯，加海蛤殼、桃仁，以開邪閉。或佐歸鬚、赤芍之類，以通血脈。如熱甚略佐涼味，無熱必須溫通，蓋血得涼則愈閉也。又有暑濕邪盛，至下午晚間身熱更甚，神昏譫語；至早上午前，則神識清楚，身熱亦微。此邪在三焦脾胃，因濕重遏熱不得透發，濕為陰邪，旺於下午陰分，熱不得外泄，則內擾而神昏；至早上陽旺氣升，則神清矣。此與熱入血室相似，而病因治法大異。其舌苔無論黃白，必兼滑膩，宜辛香苦溫，先開逐其濕穢，使三焦氣通，熱邪得透發，再用辛涼清之自愈。若治不如法，輕則變瘧痢，重則必死也。此皆似閉非閉，欲閉未閉之證，特重為揭出辨之，使後學不致誤入歧路，以誤人也。
白話文：
【第三節，傷寒轉閉】
炳章按：心臟是人體的總主宰，藏有「神」的功能，其本體清淨虛靈，外包覆著一層膜絡（即心包絡），這層膜絡是神氣的住所，也是神氣出入的內部通道。心與腦相通，神以心為居所，以前囟（嬰兒頭頂前部的柔軟處）為門戶，因此心是藏神的臟器，而腦是元神的府邸，神智由此顯現，靈機由此發動。若心被痰火燻蒸，或被瘀熱閉阻，心神便會突然喪失，導致神智混亂，出現胡言亂語、狂躁的症狀，甚至引發痙攣或昏厥。若病情危急，可演變為內閉外脫（內部氣機閉塞、外部陽氣脫散），若不仔細辨明病因，如何能救回性命？
吳鞠通提到，《傷寒論》中記載了八種導致內閉譫語的情況：
- 因火熱逼迫而譫語；
- 因出汗過多而譫語；
- 因腹瀉而譫語；
- 因腸中有燥屎而譫語；
- 因三陽經同時受病而譫語；
- 因病程遷延（過經）而譫語；
- 因陽氣耗散（亡陽）而譫語。
這些情況都需綜合觀察面色與脈象，詳細辨別病因和症狀，才能對症施治。
在《葉案》的溫病論述中，還有其他導致譫語的情況：
- 因心陽長期受擾，神志不安而譫語；
- 暑邪灼傷營血，逆傳心包而譫語；
- 痰液因火熱而動，蒙蔽神智而譫語（俞、何二位醫家對此已有治療經驗）。
此外，若傷寒治療失誤，邪氣閉阻血管，形成「血結胸」而譫語；或因暑濕邪氣閉阻血脈，高熱導致神昏譫語，這些情況比傷寒更為常見。
章虛谷指出，若風寒等外邪發散後，病情未減，反而一再發汗，可能加重神昏譫語。此時若誤用寒涼瀉下的藥物，便是錯上加錯，甚至致命。這是因為初期治療不當，例如：
- 只用衛分的藥，導致腠理鬆開、汗液外洩，反而使營分的邪氣內陷；
- 或夾雜寒濕陰邪，本該使用辛溫藥，卻混入涼藥，不僅損傷衛氣，還使寒涼藥將邪氣閉阻於血脈中。心主營血，因此也會出現神昏譫語。
若是胃腑邪熱壅盛，心包靠近心臟，心受胃熱蒸逼，會使人完全昏迷；若邪氣僅閉阻血脈，離心稍遠，患者能被喚醒，但對話時仍神志不清；若放任患者沈睡，心氣散亂，便會陷入神昏譫語。此時脈象會帶有澀滯，因邪氣閉阻血脈，使氣血運行不暢。
葉天士治療此症，用桂枝紅花湯加海蛤殼、桃仁以開通邪閉，或輔以歸鬚、赤芍等藥通暢血脈。若熱象明顯，可稍加涼藥；若無熱象，必須溫通，因為血遇寒涼會更加閉阻。
另有暑濕邪氣壅盛，下午至晚間熱度增高，神昏譫語；但清晨至中午前，神志較清醒，熱度也較輕。這是因為邪在三焦脾胃，濕重阻遏熱氣透發。濕為陰邪，下午陰氣旺盛，熱不得外洩，便內擾心神；至早晨陽氣上升，則神志清明。此症與「熱入血室」類似，但病因和治法截然不同。此類患者舌苔無論黃白，必帶滑膩，宜用辛香苦溫藥先祛濕穢，使三焦氣機通暢，熱邪得以透發，再用辛涼藥清熱即可痊癒。若治療不當，輕則轉為瘧疾或痢疾，重則致命。
以上這些症狀，看似閉塞卻未完全閉塞，容易誤判。特此詳加辨析，以免後學者誤入歧途，害人誤病。