《增訂通俗傷寒論》~ 第十章　傷寒壞證 (17)

1. 第三節，傷寒轉閉

炳章按，心為一身之主宰，心藏神，其體清虛，外衣膜絡（即心包絡），乃神之宮室，即神氣出入之裡竅也。上通於腦，蓋神以心為宅，以囟為門，故心為藏神之臟。腦為元神之府，神明出焉，靈機發焉，若為痰火所蒸，瘀熱所閉，則心靈頓失，神明內亂，譫語如狂，或為痙為厥，急則內閉外脫，若不細辨明晰，焉能起死回生。吳鞠通云：內閉譫語之由，載《傷寒論》中，已有八條，有被火劫譫語者，有汗出譫語者，有下利譫語者，有燥屎在腸譫語者，有三陽合病譫語者，有過經譫語者，有亡陽譫語者，皆當色脈合參，詳辨因證而救之。至於《葉案》溫病論治，尚有心陽素擾，神不安而譫語者；暑邪爍營，逆傳心胞而譫語者；痰因火動，矇蔽神明而譫語者（以上俞、何二公已各有經驗治法）。他如傷寒誤遏，邪閉血管，變血結胸而譫語者；暑濕邪閉血脈，熱甚神昏譫語者，較傷寒為尤多。章虛谷云：如風寒等邪發表汗出，病仍不退，而又表之，反加神昏譫語。於是更用涼瀉，誤而又誤，以至於死。此因初起不明，或止用衛分之藥，腠開汗泄，而營分之邪反陷，或挾寒濕陰邪，應用辛溫，而表藥中，雜以涼藥，既重虛其衛，而涼藥閉其邪於血脈之中，心主營血，故亦神昏譫語；若胃腑邪重熱盛，心胞近心，心受胃熱蒸逼，故其神昏，皆全然不知人事；若由邪閉血脈者，離心稍遠，故呼之即覺，與之言不知人事；若任其自睡而心放，即神昏譫語矣，其脈必兼澀滯，以邪閉血脈，使脈澀滯也。此葉氏用桂枝紅花湯，加海蛤殼、桃仁，以開邪閉。或佐歸鬚、赤芍之類，以通血脈。如熱甚略佐涼味，無熱必須溫通，蓋血得涼則愈閉也。又有暑濕邪盛，至下午晚間身熱更甚，神昏譫語；至早上午前，則神識清楚，身熱亦微。此邪在三焦脾胃，因濕重遏熱不得透發，濕為陰邪，旺於下午陰分，熱不得外泄，則內擾而神昏；至早上陽旺氣升，則神清矣。此與熱入血室相似，而病因治法大異。其舌苔無論黃白，必兼滑膩，宜辛香苦溫，先開逐其濕穢，使三焦氣通，熱邪得透發，再用辛涼清之自愈。若治不如法，輕則變瘧痢，重則必死也。此皆似閉非閉，欲閉未閉之證，特重為揭出辨之，使後學不致誤入歧路，以誤人也。

白話文：

第三節，傷寒轉閉

心臟是人體的主宰，藏著人的精神意識，其本身屬性清淨虛靈。心包絡如同心臟的保護膜，是神氣出入的通道，上通於腦部。精神依賴心臟，以頭頂的囟門為出入之門，所以心臟是藏神之臟，而腦則是元神之府，精神意識和靈敏的思維都源於此。如果痰火蒸灼，或瘀熱阻塞，就會導致神志不清，精神錯亂，胡言亂語如同瘋狂，甚至出現抽搐或厥逆等症狀，嚴重時內閉外脫。如果不仔細辨別清楚，就無法起死回生。

吳鞠通說：《傷寒論》中已經記載了八種內閉神昏、胡言亂語的原因：因火邪所致、因汗出所致、因下痢所致、因腸中燥屎所致、因三陽合病所致、因經期異常所致、因陽氣虛脫所致。所有這些情況都需要根據患者的面色、脈象綜合判斷，詳細辨明病因和證候，才能對症施治。

《葉氏醫案》中關於溫病的論述和治療，還包括：心陽不足，精神不安而胡言亂語；暑邪灼傷營氣，逆傳心包而胡言亂語；痰火擾動，蒙蔽神明而胡言亂語（俞氏、何氏二位醫家已各有經驗方藥）。此外，還有傷寒治療失當，邪氣阻塞血管，導致瘀血結於胸部而胡言亂語；暑濕邪氣阻塞血脈，熱邪嚴重導致神志不清、胡言亂語，這種情況比傷寒更常見。

章虛谷說：如果風寒等邪氣發表汗出後，病情仍未好轉，又再次加重表證，反而出現神昏、胡言亂語，如果再用涼瀉之法，就會誤上加誤，導致死亡。這是因為初期辨證不明，或者只用治療衛分的藥物，導致衛氣開洩，而營分的邪氣反而內陷；或者夾雜寒濕陰邪，又使用辛溫藥物，而表藥中又混雜涼藥，既損傷了衛氣，又用涼藥閉阻邪氣於血脈之中，因為心主血脈，所以導致神昏、胡言亂語。如果胃腑邪熱過盛，心包靠近心臟，心臟受到胃熱的蒸灼，也會導致神昏，完全不省人事；如果邪氣阻塞血脈，與心臟距離稍遠，則呼喚病人會有反應，但與其說話則不省人事；如果任其自行睡去，放鬆心神，就會神昏、胡言亂語，此時脈象一定兼見澀滯，這是因為邪氣阻塞血脈造成的。葉氏常用桂枝紅花湯，加入海蛤殼、桃仁，以開通邪氣阻塞；或輔以當歸鬚、赤芍等藥物，以通利血脈。如果熱邪較重，可以略加一些涼性藥物，但如果沒有熱邪，就必須溫通血脈，因為寒涼會加重血脈阻塞。

還有一種情況是暑濕邪氣盛，下午和晚上病情加重，出現身熱、神昏、胡言亂語；而早上和上午，神志則比較清醒，身熱也較輕。這是因為邪氣在三焦和脾胃之間，由於濕邪較重，遏制了熱邪的透發。濕邪屬陰邪，下午陰氣旺盛時，熱邪不能外洩，就會內擾而導致神昏；而早上陽氣旺盛，氣血上升，則神志清醒。這與熱入血室相似，但病因和治療方法卻大相徑庭。其舌苔無論黃白，都必然兼見滑膩，應該使用辛香苦溫的藥物，先開通、驅逐濕邪，使三焦之氣通暢，熱邪得以透發，然後再用辛涼藥物清熱，疾病就會痊癒。如果治療方法不當，輕則轉為瘧疾或痢疾，重則必死無疑。

這些都是看似閉塞卻又不完全閉塞，或者將要閉塞卻還未完全閉塞的證候，我特地詳細闡述，以警示後學，避免誤入歧途，誤治病人。