《增訂通俗傷寒論》~ 第十章　傷寒壞證 (16)

1. 第三節，傷寒轉閉

廉勘，邪熱內閉，神昏譫語，必先辨其陷入之淺深，別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經，心煩多言，間有糊塗語，其邪雖陷，尚淺而輕，但須丹溪清心湯，去硝黃，以泄衛透營可也。迨陷入心包，妄言妄見，疑鬼疑神，其邪漸深而重，先以茶竹燈心湯（細芽茶五分、捲心竹葉三十片、燈心兩帚），調下萬氏牛黃丸一二顆，每多奏效。若厥後猶不清醒，反昏冒不語，全不省人事者，則邪熱直陷心臟，極深而重，急用新定牛黃清心丸，或安宮牛黃丸，甚或瓜霜紫雪丹，調入石氏犀地湯（黑犀角、鮮生地、青連翹、銀花、廣鬱金、鴨梨汁、淡竹瀝、薑汁、鮮石菖蒲、活水蘆根、燈心），以開透之，猶可十全一二；或用加減服蠻煎（鮮生地五錢，鮮金釵、知母、丹皮、辰茯神各二錢，麥冬、木通、廣皮、鮮石菖蒲各一錢，犀角汁一瓢，西黃一分。祝春渠《歌方集論》方），調入厥症返魂丹四五丸，亦可幸全十中之一。如或不應，必至內閉外脫而斃，此熱陷淺深之次第，用藥輕重之方法也。然昏雖系熱深，卻有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾沖逆之分，而無不關係於神經。其分布於心肺胃三經者，即第十對迷走神經，主心肺胃之知覺運動，凡結邪在此神經，其人知覺即昏迷。即肝腎沖督，亦有交感神經反射之作用。由是推之，肺主氣，氣閉而神昏迷者，由於痰濁迷漫神經也，故曰痰迷，亦曰痰厥，治宜先用臥龍丹（西牛黃、金箔各四分，梅冰、荊芥炭、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，豬牙皂錢半，細辛一錢，燈心灰二錢五分，共研極細末），搐鼻取嚏，以通肺竅；次用導痰開關散（方載過玉書《治疔匯要》）開水調灌一錢，以吐稠痰。若痰雖吐，而神猶不醒，急用犀角二汁飲（犀角汁五匙、生蘿蔔汁半碗、梨汁兩瓢、雪水三杯煮沸，和入三汁即服），調入煉雄丹（明雄黃一分、牙硝六分，研細同入銅勺內，微火熔化撥勻，俟如水時，即濾清者於碗內，候其將凝，即印成錠），三釐或五釐，徐徐冷灌，一日三服，每見有吐出清痰黏涎數碗，而神識全清；終以枇杷葉飲子（《外臺》方）調岩制川貝（廉臣經驗方）一二塊，去余痰以肅清肺氣，或用二陳湯善其後。此治痰迷重症之方法也。其夾濕穢而神迷者，由於濕熱鬱蒸過極，迷濛神經也，故曰濕蒙。治以芳香闢穢，辛淡開閉，藿樸夏苓湯去蔻樸，加細辛三分、白芥子八分、蘆筍一兩、滑石五錢，煎湯代水，乘熱即飲，蒙閉即開，甚則調入太乙紫金丹一丸，投無不效。若熱勢稍重者，宜以清涼透熱，芳烈宣竅，清芳透邪湯（鮮石菖蒲錢半、澤蘭葉二錢、薄荷葉八分、青蒿腦錢半、鮮茅根四十支、活水蘆根一兩、紫金片五分），亦屢投輒驗。樊師每用藿樸二陳湯，亦屢奏功。或去本方中紫金片，磨沖蘇合丸一顆，尤效。若夾胃實而神昏迷者，屬胃熱蒸腦，腦筋起炎，神即昏蒙，頭搖目瞪矣。延及脊髓筋亦發炎，則手足發痙，甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海，其清氣上注於目，其悍氣上衝於頭，循咽喉，上走空竅，循眼系，入絡腦，腦為元神之府，所以胃熱蒸腦，無不發現神經諸病也。此為溫熱病最多之候。其夾血結而神昏迷者，蓄血迷亂神經也。蓄血在上焦者，屬心包絡，證必脈細肢厥，胸痹痛厥，故曰血結胸。法宜橫開旁達，加味桂枝紅花湯（桂枝湯加紅花、桃仁、海蛤殼）。若舌紅燥，脈弦數者，陶氏用犀角地黃湯，加大黃、桃仁、紅花、枳實，最為合法。蓄血在中焦者，屬脾絡，證必脘痛串脅，脈澀肢厥，脹痛在左脅者居多，故名脾脹，和血逐邪湯（鱉血柴胡、荊芥、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半，川樸、枳殼各一錢，川芎八分，益母草、澤蘭各三錢，絳通一錢，生薑皮五分），甚效；五枝松針湯（紫蘇嫩枝錢半，川桂枝五分，樟枝、桃枝各六錢，酒炒嫩桑枝二尺，青松針八錢。何氏驗方），亦驗；重則加《金匱》鱉甲煎丸四五錢、或加寬膨散（葉氏驗方）一錢，奏效最捷。蓄血在下焦者，屬肝絡衝脈，證必左脈弦澀，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂，治宜宣氣解結，透絡通瘀，葉氏加減小柴胡湯（鱉血柴胡、黃芩、炙甘草、鮮生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角），或舒氏增損小柴胡湯（舒弛遠《傷寒集註》方），隨證酌用；延久而變肝脹血蠱，治宜開鬱通絡，如新加絳覆湯（旋覆花包煎、真新絳、原桃仁、柏子仁、當歸鬚、烏賊骨、延胡、川楝子、茜根、青蔥管。徐氏《醫學舉要》方），開鬱通絡飲（陳香團、廣鬱金、延胡、遠志、真新絳、宣木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡、路路通、生米仁），開鬱正元散（生白朮、陳皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麥芽、甘草、神麯），代抵當丸（酒炒錦紋四兩，桃仁三十粒，炒穿甲、醋炒我木、歸尾、細生地、元明粉各一兩，官桂三錢，為末，蜜為丸，如蘿蔔子大。如蓄血在上部者，黃昏去枕仰臥，以津咽之，令停喉以搜逐瘀積；在中部食遠服；下部空心服，俱丸如梧子，百勞水煎湯下之。如血老成積，攻之不動，去歸地，倍莪朮官桂），桃仁承氣合逍遙散加味（原桃仁、全當歸、赤苓各三錢，生錦紋錢半，赤芍二錢，風化硝一錢，川柴胡、蘇薄荷、炙甘草、官桂各五分，生曬術八分，細辛三分，螻蛄十隻，研末包煎）之類，臨時對證選用可也。若夾毒攻而神昏迷者，血毒攻心也，名曰血閉。其症有三：一為溫毒爍血，血毒攻心，法當峻下，如桃仁承氣湯、合抵當丸之類；二為產後積瘀，血毒攻心，宜回生至寶丹（華氏婦科方）最靈，黑神丸（百年陳京墨二錠，無根水磨成濃汁，傾入瓷盤中，曬燥刮下，研細，每料約用淨墨粉四錢、陳百草霜二錢，燒各種野草者佳，取灶門上積煙、明天麻二錢、淮小麥粉二錢，赤金箔五十張各研極細，稱准分量，再研勻，即將淮麥粉一錢，打糊為丸，金箔為衣，每丸約重一分，外用蠟封固，輕者服一丸，重者服二三丸，童便陳酒合送下），最穩而效；三為溺毒入血，血毒攻心，甚則血毒上腦，其症極危，急宜通竅開閉，利溺逐毒，導赤瀉心湯（鮮生地、木通、甘草梢、淡竹葉、小川連、青子芩、山梔、知母、辰砂拌茯神、麥冬、益元散）調入犀珀至寶丹，或導赤、合加味虎杖散（鮮生地一兩，淡竹葉錢半，生甘梢、木通各一錢，鮮杜牛膝一兩，茺蔚子三錢，琥珀末五分沖，麝香一分沖），調入《局方》來復丹二三錢，尚能幸全一二。此皆治實閉之開透法也。

白話文：

第三節，傷寒轉閉

邪熱入侵身體內部，導致神志昏迷，言語不清，必須先判斷邪熱入侵的深淺程度和輕重，才能決定用藥。如果邪熱剛開始侵犯心經，表現為心煩意亂，話多，偶爾神志不清，邪熱入侵尚淺且輕微，只需服用丹溪清心湯（去除硝石和雄黃），以疏通衛氣，透達營氣即可。

如果邪熱深入心包，出現胡言亂語、幻覺，疑神疑鬼，邪熱入侵較深且嚴重，應先服用茶竹燈心湯（細芽茶、捲心竹葉、燈心草），並服用一到兩顆萬氏牛黃丸，多數都能有效。如果服藥後仍未清醒，反而昏迷不語，完全失去知覺，說明邪熱已深入心臟，情況極其嚴重，應立即服用新定牛黃清心丸或安宮牛黃丸，甚至瓜霜紫雪丹，並配合石氏犀地湯（犀角、生地、連翹、銀花、鬱金、梨汁、竹瀝、薑汁、石菖蒲、蘆根、燈心草）服用，以疏通經絡，或許還能挽回一二；或者服用加減服蠻煎（生地、金釵子、知母、丹皮、茯神、麥冬、木通、廣皮、石菖蒲、犀角汁、黃連），並服用四到五丸厥症返魂丹，也可能有一線生機。如果以上方法都不奏效，必然會導致內閉外脫而死亡。這就是邪熱入侵深淺程度的不同，以及用藥輕重方法的區別。

然而，即使昏迷是由於邪熱深入所致，也可能伴隨痰濁、濕穢、胃實、血瘀、毒邪、氣逆等情況，這些都與神經系統有關。分布於心、肺、胃三經的，就是第十對迷走神經，它主管心、肺、胃的知覺和運動功能。邪氣阻滯此神經，就會導致神志昏迷。肝腎、衝脈、督脈也存在交感神經反射的作用。由此推斷，肺主氣，氣閉而神志昏迷，是因痰濁阻塞神經所致，所以稱為痰迷或痰厥，治療應先服用臥龍丹（西牛黃、金箔、梅冰、荊芥炭、鬧羊花、麝香、辰砂、豬牙皂、細辛、燈心灰），用藥物刺激鼻腔，使其打噴嚏，以疏通肺竅；然後服用導痰開關散（方劑載於《治疔匯要》）用開水調服，以排出稠痰。如果痰吐出後，神志仍未清醒，應立即服用犀角二汁飲（犀角汁、蘿蔔汁、梨汁、雪水），並服用煉雄丹（雄黃、硝石），少量多次服用，通常會吐出大量清痰黏液，神志也隨之清醒；最後服用枇杷葉飲子（《外臺秘要》方劑）及岩制川貝（廉臣經驗方），以清除餘痰，肅清肺氣，或服用二陳湯調養。這是治療痰迷重症的方法。

如果伴隨濕穢而神志昏迷，是因為濕熱鬱結過度，蒙蔽神經所致，所以稱為濕蒙。治療應選用芳香化濕，辛溫開閉的藥物，藿樸夏苓湯去除蔻仁，加入細辛、白芥子、蘆筍、滑石，煎湯當水服用，蒙閉之症即可消除，嚴重者可服用太乙紫金丹一丸，療效極佳。如果熱勢較重，宜用清涼透熱、芳香開竅的藥物，如清芳透邪湯（石菖蒲、澤蘭葉、薄荷葉、青蒿、茅根、蘆根、紫金片），療效也很好。樊師常用藿樸二陳湯，也屢屢奏效。或者去掉方劑中的紫金片，服用磨碎的蘇合丸一粒，效果更好。

如果伴隨胃實而神志昏迷，屬於胃熱蒸騰大腦，引起腦炎，導致神志昏迷，頭暈目眩。如果延及脊髓及神經，則會出現手足抽搐，嚴重者甚至角弓反張。因為胃為五臟六腑之海，其清氣上達於目，濁氣上衝於頭，循咽喉，上走空竅，循眼系，入絡腦，腦為元神之府，所以胃熱蒸騰大腦，都會出現各種神經系統疾病。這是溫熱病中最常見的症狀。

如果伴隨血瘀而神志昏迷，是血液瘀滯阻塞神經所致。瘀血在上焦，屬於心包絡，症狀表現為脈細肢冷，胸痛憋悶，稱為血結胸。治療應採用橫開旁達的治法，服用加味桂枝紅花湯（桂枝湯加紅花、桃仁、海蛤殼）。如果舌紅乾燥，脈弦數，陶氏用犀角地黃湯，加大黃、桃仁、紅花、枳實，最為合適。瘀血在中焦，屬於脾絡，症狀表現為脘腹疼痛，竄至脅肋，脈澀肢冷，疼痛多在左脅，稱為脾脹，服用和血逐邪湯（鱉甲、柴胡、荊芥、香附、蘇梗、秦艽、川樸、枳殼、川芎、益母草、澤蘭、通草、生薑皮）療效很好；五枝松針湯（紫蘇嫩枝、桂枝、樟枝、桃枝、桑枝、松針）也驗證有效；嚴重者加服《金匱要略》中的鱉甲煎丸或寬膨散，效果最快。瘀血在下焦，屬於肝絡衝脈，症狀表現為左脈弦澀，手足厥冷，大便溏稀黑色，小便自利，神志昏迷，如狂躁不安，治療應採用宣氣解鬱，通絡活血的辦法，服用葉氏加減小柴胡湯（鱉甲、柴胡、黃芩、甘草、生地、丹皮、桃仁、山楂、或犀角），或舒氏增損小柴胡湯（舒氏《傷寒集註》方），根據病情酌情使用；久病轉為肝脹血蠱，治療應採用開鬱通絡的辦法，如新加絳覆湯（旋覆花、真珠、桃仁、柏子仁、當歸鬚、烏賊骨、延胡索、川楝子、茜草根、蔥管）、開鬱通絡飲（陳皮、鬱金、延胡索、遠志、真珠、木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡、路路通、米仁）、開鬱正元散（白朮、陳皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡索、麥芽、甘草、神麴）、代抵當丸（錦紋、桃仁、穿山甲、木香、當歸尾、生地、元明粉、官桂），根據瘀血所在部位，決定服用方法和劑量。如果瘀血久積難以攻破，可去掉當歸、地黃，增加莪朮、官桂的用量；桃仁承氣湯合逍遙散加味等，根據病情選用即可。

如果伴隨毒邪侵犯而神志昏迷，是毒邪侵犯心臟所致，稱為血閉。症狀分三種：一是溫毒傷血，毒邪侵犯心臟，應採用峻下之法，如桃仁承氣湯、抵當丸等；二是產後瘀血，毒邪侵犯心臟，宜服用回生至寶丹（華氏婦科方）效果最好，黑神丸（陳墨、百草霜、天麻、小麥粉、金箔）效果穩妥；三是毒邪入血，毒邪侵犯心臟，甚至上犯大腦，病情危急，應立即開竅通閉，利尿排毒，服用導赤瀉心湯（生地、木通、甘草梢、竹葉、連翹、黃芩、山梔子、知母、辰砂、茯神、麥冬、益元散），並服用犀珀至寶丹，或導赤湯，並加服加味虎杖散（生地、竹葉、甘草梢、木通、杜牛膝、茺蔚子、琥珀、麝香），服用《局方》來復丹，或許能挽回一二。這些都是治療實閉的開通方法。