《增訂通俗傷寒論》~ 第六章傷寒脈舌 (1)

1. 第六章傷寒脈舌

脈舌已詳前論總訣之中，茲又一再叮嚀，重語以申明之，誠以切脈、辨舌為臨證斷病、醫生行道之必要。證有疑似憑諸脈，脈有疑似憑諸舌。前論只詳六經脈舌，而切脈則診法若何，部分若何，常脈、怪脈若何；辨舌則形質若何，苔色若何，真苔、假苔若何，未曾一一申論，故特分切脈舉要、辨舌舉要兩道，以作臨病之指南針，然脈理精微，心中易了，指下難明；舌色顯著，既能目觀，又可手捫，辨舌較切脈尤為易。

舌色之確切，究不同脈理之微茫，但其苔之易於變化，較脈象為尤速，即假苔、染苔，亦必細觀而詳問。故臨病切脈辨舌，全憑活法推求，可意會不可言傳。經驗多，心思細，自能得診中三昧，今試晰言其要。

白話文：

在這一章節中，我們進一步探討傷寒的脈象與舌象，這兩個主題已在先前的討論中有所涉及，但由於它們對於醫生在診斷疾病和實踐醫學理論上的重要性，我們再次強調並詳細說明。在診斷過程中，當病情有模糊不清的地方時，我們可以依靠脈象來判斷；同樣地，當脈象有疑慮時，我們可以參考舌象來確認。

在過去的討論中，我們主要聚焦在六經的脈象與舌象，然而對於如何進行脈診，脈象的部位，正常脈象和異常脈象，以及舌象的形狀，苔色，真苔和假苔等問題，我們並未深入探討。因此，我們特別分為「脈診舉要」和「舌診舉要」兩部分，作為醫生面對疾病時的指導原則。

然而，脈理的微妙之處，心中理解容易，但要在手指下清晰呈現卻難；而舌象的顯著特性，不僅可以用眼睛觀察，還可以用手觸摸，因此，辨識舌象比脈診更為直觀易懂。

舌象的確切性，確實與脈理的微妙有所不同，但是舌苔的變化速度比脈象更快，即使是假苔或染苔，也必須細心觀察並詳細詢問病史。因此，在實際診斷中，脈診和舌診完全依賴靈活的診斷技巧，這種技巧只能靠心領神會，無法用語言完全表達。只有經驗豐富，心思細膩的人，才能掌握診斷的精髓。現在我們嘗試清晰地闡述其關鍵點。

2. 甲、切脈舉要

3. 第一節，診法

切脈時，男先診左，女先診右。以中指先按關部（即手掌後高骨下，動脈應指處），次下前後二指，前指按寸口，後指按尺部。人長則疏排三指，人短則密排三指。人瘦則肌肉薄，宜輕取；人肥則肌肉厚，宜重取。初排指於皮膚上，輕手診之曰浮舉。浮以候神，凡脈浮舉有力不勁疾者，為有神；浮舉無力而渙散者，為無神。

繼乃排指於皮膚之下、肌肉之間，略重診之曰中尋，中以候胃，凡脈中候有力，應手中和而搏指者，為有胃；中候雖有力，應手急勁而勒指者，為無胃。終則重指切至肌肉之下、筋骨之間，重手診之曰沉按。

沉以候根，凡脈沉按有力有神，能應指而如按鼓上者，為有根；沉按無力無神，不應指而加入灰中者，為無根；沉按寸口數大，兩尺弦勁勒指者，亦為無根；沉按寸口應指，兩尺沉微欲絕者，尤為無根，以兩尺為根中之根也。至證之陰陽寒熱，在沉按中區分，為予數十年曆驗之秘訣。

總之，脈以胃、神、根三字為最要，此診寸關尺九候之要訣。

秀按，十二經動脈，上部動脈在頭，中部動脈在手，下部動脈在足，是為三部。一部三候，上部天，兩額之動脈，足少陽之頷厭也；上部地，兩頰之動脈，足陽明之地倉、大迎也；上部人，耳前之動脈，手少陽之和髎也。中部天，手太陰之太淵、經渠也；中部地，手陽明之合谷也；中部人，手少陰之神門也。下部天，足厥陰之五里也；下部地，足太陰之太谿也；下部人，足太陰之箕門也。下部之天以候肝，地以候腎，人以候脾胃之氣；中部天以候肺，地以候胸中之氣，人以候心；上部天以候頭角之氣，地以候口齒之氣，人以候耳目之氣。下部天，女子則取太衝；下部人，胃氣則候於陽明之衝陽，仲景謂之趺陽。此為《內經》「三部九候」之診法。迨戰國時秦越人出，著《八十一難經》，曰：脈有三部九候，三部者，寸關尺也；九候者，浮中沉也。從此脈皆診於兩手，以圖簡便。俞氏雖亦從《難經》診法而和盤托出，洵診法之要訣也。

白話文：

[第一節，診斷方法]

在進行脈診時，男性應先診左手，女性則先診右手。首先，使用中指按壓關部（位於手掌後方的高骨下方，可感受到動脈跳動的位置），接著再以前後兩指相輔，前指按在寸口，後指則放在尺部。對於身材較高大的人，三指應較為鬆散地排列；反之，身材較矮小的人，三指應較緊密地排列。對於瘦弱的人，由於肌肉較薄，應輕柔地探查；對於體型較豐滿的人，由於肌肉較厚，需較用力地探查。

當手指剛接觸到皮膚時，輕輕地探查稱為"浮舉"。通過"浮舉"來判斷病人的精神狀態，若脈象浮舉有力但不強烈急促，代表病人精神狀態良好；反之，若脈象浮舉無力且散漫，則表示精神不佳。

進一步地，將手指放置在皮膚與肌肉間，稍加重力道探查，稱為"中尋"。"中尋"用以判斷胃的狀況，若脈象在中間部位有力，手感柔和且搏動正常，表示胃功能正常；反之，若手感過於急促且使手指感到壓迫，則表示胃功能不佳。

最後，用力地將手指按至肌肉下方，接近筋骨的部位，稱為"沉按"。"沉按"用以判斷根本，若脈象在深層有力且有精神，能順應手指，如同按壓在鼓面上，表示根基穩固；反之，若脈象在深層無力且無精神，不能順應手指，如同陷入灰堆中，則表示根基不穩。若在寸口部位"沉按"時，脈象顯示為數大且兩尺弦勁，同樣表示根基不穩；若在寸口部位"沉按"時，脈象顯示為兩尺沉微欲絕，更是表示根基極度不穩，因為兩尺部位被認為是根基中的根基。在辨別陰陽寒熱的證狀時，應在"沉按"過程中加以區分，這是本人數十年經驗的獨家祕訣。

總結來說，在脈診中，胃、神、根這三個要素至為關鍵，這是診斷寸關尺九候的重要訣竅。

根據我的理解，人體的十二條經絡，其動脈分佈在頭、手、足三個部位，稱為三部。每個部位又細分為三個不同位置，共計九個位置。頭部的天位，即兩側額頭的動脈，屬於足少陽膽經的頷厭穴；頭部的地位，即兩側面頰的動脈，分別屬於足陽明胃經的地倉穴和大迎穴；頭部的人位，即耳前的動脈，屬於手少陽三焦經的和髎穴。手部的天位，即手腕的太淵穴和經渠穴，屬於手太陰肺經；手部的地位，即虎口的合谷穴，屬於手陽明大腸經；手部的人位，即腕部的神門穴，屬於手少陰心經。足部的天位，即足內踝上方的五里穴，屬於足厥陰肝經；足部的地位，即腳底的太谿穴，屬於足太陰脾經；足部的人位，即大腿內側的箕門穴，同樣屬於足太陰脾經。足部的天位用以判斷肝臟的狀況，地位用以判斷腎臟的狀況，人位用以判斷脾胃氣血的狀況；手部的天位用以判斷肺臟的狀況，地位用以判斷胸中氣血的狀況，人位用以判斷心臟的狀況；頭部的天位用以判斷頭部氣血的狀況，地位用以判斷口腔及牙齒的狀況，人位用以判斷耳朵和眼睛的狀況。對於女性，足部的天位應採用太衝穴；對於胃氣的判斷，則應在足陽明胃經的衝陽穴進行，此穴在《傷寒論》中被稱為趺陽。以上所述即為《黃帝內經》所載的"三部九候"診法。到了戰國時期，秦越人著有《八十一難經》，其中提到脈象診斷有三部九候，三部分別為寸、關、尺，九候則是指浮、中、沉。自此之後，脈診主要在雙手進行，以便於操作。雖然俞氏亦遵循《八十一難經》的診法，但這確實是脈診的精華所在。]

4. 第二節，部分

《內經》云：善診者，按脈先別陰陽，審其清濁而知部分，按尺寸浮沉滑澀而知病所生。又云：寸以射上焦，關以射中焦，尺以射下焦，此言三焦之脈位也。射者，言十二經之血氣，皆自下而射於其上，故《經》曰：氣口成寸，以決死生。但迫之使射，營周於身者，則由於心，故《經》曰：心主脈。

脈之所以陰陽相貫，如環無端者，則在於經絡，故經曰經脈，絡曰絡脈。經起中焦，恆隨營氣下行極而上，故其診在寸；絡起下焦，恆附營氣上行極而下，故其診在尺。《經》故曰：經絡皆實，寸脈急而尺緩。經虛絡滿者，尺部熱滿，脈口（即寸口）寒澀；經氣有餘，絡氣不足者，脈口熱滿，尺部寒澀。

而經脈絡脈之往來運行，如環不絕者，則在於肺，故《內經》云：脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈。又云，人一呼脈再行，一吸脈再行，蓋一呼一吸為一息，脈來一息四至為平脈。診脈之道，獨取寸口，以決五臟六腑之生死者，則宗《難經》寸口者，脈之大會，手太陰之動脈也，營衛相會，為五臟六腑所終始，故獨取寸口（即寸關尺三部）。

至若兩手寸關尺脈位，分配臟腑部分，《內經》雖有尺內兩旁，則季脅也（季脅包藏臟腑），尺外以候腎，尺內以候腹中（內外者，一部中之內外，浮為外，沉為內，非兩條脈也）。辨見《金鑑》，柯韻伯云：凡臟腑近背者，皆候於外；近腹中者，皆候於內。《金鑑》謂：五臟皆當候於內，六腑皆當候於外，《內經》內外字，是傳寫之誤。

中附上（關部），左外以候肝，內以候膈（按心、肺居膈上，肝、脾、腎居膈下，五藏俱注於膈，肝、脾、腎、膽、三焦，俱貫膈而上，心、心包絡、腎、三焦、腸、胃之脈，俱從膈而下，是膈為十一經必由之道）；右外以候胃，內以候脾。上附上（寸部），右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。

前以候前，後以候後（關前以候前，關後以候後）。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也之明文。但細觀《靈樞》，經脈雖各有起止，各有支別，而實一氣貫通。故特藉手太陰一經之動脈，以候五臟六腑經氣之有餘不足，診病之表裡寒熱、氣血虛實，區區一寸之脈位，不必拘分，亦難盡驗。

故予診脈分部之法，首尊《內經》陰陽清濁之理，凡主表、主上、主氣屬陽，分而輕清者，皆側重於寸口；主裡、主血、主下屬陰，分而重濁者，皆側重於尺部。次遵仲景《傷寒論》脈法，以寸口、趺陽、少陰三者並列而論，是即寸關尺三部之別號，蓋推測仲景撰用《八十一難》，及「每覽越人人虢之診，慨然嘆其才秀」之語氣，知仲景亦必取寸關尺三部為診法。

由是以推，兩寸主上焦，心生血而主脈，肺藏氣而朝百脈，血氣者人之神，則左右不能畸輕畸重，故通稱寸口；兩關主中焦，《內經》謂「胃者水穀之海，五臟六腑之氣皆出於胃，變見於氣口」，故診法一以胃氣為本，趺陽即陽明之衝陽，故特稱趺陽，其注意專重右關；兩尺主下焦，為脈道根中之根，內腎陰器之攸關，故特稱少陰，其注意專重左尺。詢先得我心之導師，此為診脈活法推求之要訣。

秀按，喻西昌釋仲景平脈首條曰：條中明說三部，即後面趺陽、少陰，俱指關、尺而言，然何以只言趺陽、少陰，蓋兩寸主乎上焦，營衛之所司，不能偏於輕重，故言寸口；兩關主乎中焦，脾胃之所司，宜重在右，故言趺陽；兩尺主乎下焦，腎之所司，宜重在左，故言少陰，與俞氏所見皆同。

廉勘，陳修園《傷寒論讀法》云：仲景一部書，全是活潑之天機。凡寸口與趺陽、少陰對舉者，其寸口是統寸關尺而言；與關尺並舉者，是單指關前之寸口而言。然心營肺衛，應於兩寸，即以論中所言之寸口，俱單指關前之寸口而言，亦未始不可。足太谿穴屬腎，趺陽穴屬胃，仲景用少陰、趺陽字眼，猶云腎氣、胃氣。少陰診之於尺部，趺陽診之於關部，不拘拘於穴道上所診，亦何不可。然仲景不言關、尺，只言少陰、趺陽者何也？蓋兩寸主乎上焦，營衛之所司，不能偏輕重，故可以概言寸口；兩關主乎中焦，脾胃之所司，左統於右，若剔出右關二字，執著又不賅括，不如只言趺陽之為得；兩尺主乎下焦，兩腎之所司，右統於左，若剔出左尺二字，執著又不賅括，不如只言少陰之為得。至於人迎穴在喉結，為足陽明之動脈，診於右關，更不待言矣。而且，序文指出三部二字，醒出論中大眼目，其說與俞氏所見亦同。若論脈位不必拘分，亦難盡驗，真多診識脈，閱歷有得之言。昔吳草廬曰：醫者以寸關尺，輒名之曰此心脈、此肺脈、此脾脈、此肝脈、此腎脈者，非也。五臟六腑，凡十二經，兩寸關尺，皆手太陰之一脈也。分其部位，以候他臟之氣耳。脈行始於肺，終於肝，而復會於肺，肺為出氣之門戶，故名氣口，而為六脈之大會，以佔一身焉。故診察脈位，分而不分，不分而分，全在臨診時一片靈機。又按英醫合信氏日：中國所分三部九候，實難憑信。蓋周身脈管，皆由心系總管而出，散布四肢百體，流行貫通，豈兩手寸許之管，五臟六腑遂遍繫於此耶。且直通一貫，何以知三指分部，寸關尺必不紊耶。故謂一脈可驗周身之病則可，謂某部之脈，獨決某經之病則不可。合二說而觀之，手脈分寸關尺，按部可知其內臟病所，卻是一疑問題。考總脈管由心左下房而出，直插上房，而上離二寸許，即回屈而下，變作一拱，拱之上，歧為三大支：左二右一，離右支寸許，復歧為二，一由頸右達腦，一由右肩達手，此即右手寸口脈之源也。其左二支，一由頸左達腦，一由左肩達手，此即左手寸口脈之源也。周身皆有動脈，寸口獨分三部之理由，惟唐容川解釋，語尚明通，試節述其說曰：脈為血脈，西醫名為脈管。脈管之內，《內經》名營；脈管之外，皆其網膜，《內經》名腠理，為衛氣往來之所。故診脈有單論脈管者，脈管只是一條，數則均數，遲則均遲，細則均細，大則均大，皆是應心而動，故無三部之分。知此，則凡脈管中營分所主者，如小、散、芤、澀、革、弱等脈理均可識矣。亦有單論氣分者，氣附脈行，脈動而氣亦應之，氣升則脈浮，氣降則脈沉，氣盛則脈洪，氣衰則脈微，皆是隨氣呈露，故有寸浮尺沉、寸洪尺微之異，隨氣之部分，而異其強弱，所以有三部之別。知此，則凡脈管外氣分所主者，如弦、緊、滑、濡、牢、結等脈理均可識矣。總之，辨脈能知氣在脈外，血在脈中，脈之動根於心，氣之原生於肺，於仲景一切脈法，自然貫通。