《增訂通俗傷寒論》~ 第六章傷寒脈舌 (1)

1. 第六章傷寒脈舌

脈舌已詳前論總訣之中，茲又一再叮嚀，重語以申明之，誠以切脈、辨舌為臨證斷病、醫生行道之必要。證有疑似憑諸脈，脈有疑似憑諸舌。前論只詳六經脈舌，而切脈則診法若何，部分若何，常脈、怪脈若何；辨舌則形質若何，苔色若何，真苔、假苔若何，未曾一一申論，故特分切脈舉要、辨舌舉要兩道，以作臨病之指南針，然脈理精微，心中易了，指下難明；舌色顯著，既能目觀，又可手捫，辨舌較切脈尤為易。

舌色之確切，究不同脈理之微茫，但其苔之易於變化，較脈象為尤速，即假苔、染苔，亦必細觀而詳問。故臨病切脈辨舌，全憑活法推求，可意會不可言傳。經驗多，心思細，自能得診中三昧，今試晰言其要。

白話文：

脈象和舌苔的診斷方法，在先前的總訣中已經詳細說明了。現在再次叮嚀強調，因為切脈和辨舌是臨床診斷疾病、醫生行醫的必要手段。遇到症狀有疑似情況，可以憑藉脈象來判斷；脈象有疑似情況，可以憑藉舌苔來判斷。之前的論述主要講述了六經脈象和舌苔，但關於切脈的診斷方法，如如何分部、如何判斷常脈和怪脈；以及辨舌的形質、苔色、真苔和假苔，都未曾一一闡述。因此特地分為「切脈舉要」和「辨舌舉要」兩部分，作為臨床診斷的指南。然而，脈理非常精微，心中容易理解，但指下難以明確；舌色顯著，既能目觀，又可手觸，辨舌比切脈更加容易。

雖然舌色的診斷比脈象更為明確，但舌苔的變化速度比脈象更快，即使是假苔和染苔，也要仔細觀察並詳細詢問。因此，臨床上切脈辨舌，完全依靠活法推求，不可言傳，只能意會。經驗越多，心思越細，才能領悟診斷的奧妙。現在試著清晰地說明其中的要點。

2. 第一節，診法

切脈時，男先診左，女先診右。以中指先按關部（即手掌後高骨下，動脈應指處），次下前後二指，前指按寸口，後指按尺部。人長則疏排三指，人短則密排三指。人瘦則肌肉薄，宜輕取；人肥則肌肉厚，宜重取。初排指於皮膚上，輕手診之曰浮舉。浮以候神，凡脈浮舉有力不勁疾者，為有神；浮舉無力而渙散者，為無神。

繼乃排指於皮膚之下、肌肉之間，略重診之曰中尋，中以候胃，凡脈中候有力，應手中和而搏指者，為有胃；中候雖有力，應手急勁而勒指者，為無胃。終則重指切至肌肉之下、筋骨之間，重手診之曰沉按。

沉以候根，凡脈沉按有力有神，能應指而如按鼓上者，為有根；沉按無力無神，不應指而加入灰中者，為無根；沉按寸口數大，兩尺弦勁勒指者，亦為無根；沉按寸口應指，兩尺沉微欲絕者，尤為無根，以兩尺為根中之根也。至證之陰陽寒熱，在沉按中區分，為予數十年曆驗之秘訣。

白話文：

切脈時，男性先診視左手，女性先診視右手。用中指先按壓關部（就是手掌後方凸起骨頭的下方，動脈跳動處），然後依序向下按壓前、後兩指，前指按寸口，後指按尺部。若是高大的人，就將三指間隔較開，若是矮小的人，就將三指間隔較近。消瘦的人肌肉較薄，應該用輕柔的力道按壓；肥胖的人肌肉較厚，應該用較重的力道按壓。

一開始將手指輕輕地放在皮膚上，輕輕地診視脈象，叫做浮取。浮脈用來察看精神，如果脈象浮而有力，不急不快，說明精神充沛；如果脈象浮而無力，而且散亂無章，說明精神萎靡。

接著將手指按壓在皮膚下方的肌肉層，稍加用力地診視脈象，叫做中取。中取用來察看胃氣，如果脈象有力，應手規律而有力，說明胃氣充沛；如果脈象雖然有力，但是應手急促有力，而且約束手指，說明胃氣虛弱。最後將手指用力按壓在肌肉層深處，觸及筋骨之間，重重地診視脈象，叫做沉取。

沉取用來察看根氣，如果脈象有力有神，應指有力，如同按在鼓面上一樣，說明根氣充沛；如果脈象無力無神，按之不應，如同按在泥灰中一樣，說明根氣不足；如果沉取時寸口脈跳動過大，兩尺脈弦而有力，勒住手指，也說明根氣不足；如果沉取時寸口脈應指有力，兩尺脈沉細幾乎無法察覺，更說明根氣不足，因為兩尺脈是根氣中的根本。至於判斷陰陽寒熱的徵兆，則是在沉取脈象中辨別，這是多年臨牀驗證的祕訣。

總之，脈以胃、神、根三字為最要，此診寸關尺九候之要訣。

秀按，十二經動脈，上部動脈在頭，中部動脈在手，下部動脈在足，是為三部。一部三候，上部天，兩額之動脈，足少陽之頷厭也；上部地，兩頰之動脈，足陽明之地倉、大迎也；上部人，耳前之動脈，手少陽之和髎也。中部天，手太陰之太淵、經渠也；中部地，手陽明之合谷也；中部人，手少陰之神門也。下部天，足厥陰之五里也；下部地，足太陰之太谿也；下部人，足太陰之箕門也。下部之天以候肝，地以候腎，人以候脾胃之氣；中部天以候肺，地以候胸中之氣，人以候心；上部天以候頭角之氣，地以候口齒之氣，人以候耳目之氣。下部天，女子則取太衝；下部人，胃氣則候於陽明之衝陽，仲景謂之趺陽。此為《內經》「三部九候」之診法。迨戰國時秦越人出，著《八十一難經》，曰：脈有三部九候，三部者，寸關尺也；九候者，浮中沉也。從此脈皆診於兩手，以圖簡便。俞氏雖亦從《難經》診法而和盤托出，洵診法之要訣也。

白話文：

總之，診脈以「胃」、「神」、「根」三字為最重要的，這是診斷寸關尺九種脈象的關鍵。

《難經》指出，十二經絡的動脈，上部在頭，中部在手，下部在足，稱為三部。每一部分有三個脈象，上部天部：額頭兩側的動脈，屬於足少陽膽經的頷厭；上部地部：兩頰的動脈，屬於足陽明胃經的地倉、大迎；上部人部：耳前的動脈，屬於手少陽小腸經的和髎。中部天部：手太陰肺經的太淵、經渠；中部地部：手陽明大腸經的合谷；中部人部：手少陰心經的神門。下部天部：足厥陰肝經的五里；下部地部：足太陰脾經的太谿；下部人部：足太陰脾經的箕門。下部的天部脈象可以反映肝的功能，地部脈象反映腎的功能，人部脈象反映脾胃氣的運化；中部的天部脈象反映肺的功能，地部脈象反映胸中的氣機，人部脈象反映心的功能；上部的天部脈象反映頭部氣血的運化，地部脈象反映口腔牙齒的健康，人部脈象反映耳目聽視的功能。下部的天部脈象，對於女性來說可以取足厥陰肝經的太衝穴；下部的人部脈象，胃氣盛衰可以從足陽明胃經的衝陽穴（仲景稱為趺陽）反映出來。這些都是《黃帝內經》中記載的「三部九候」診法。直到戰國時期，秦越人寫了《八十一難經》，其中說：脈診有三個部位九種脈象，三個部位是指寸關尺，九種脈象是指浮、中、沉。從那時起，診脈都集中在兩隻手上，以方便操作。俞氏雖然也採用《難經》的診法，但卻將它們全部列出來，確實是診脈的重要方法。

3. 第二節，部分

《內經》云：善診者，按脈先別陰陽，審其清濁而知部分，按尺寸浮沉滑澀而知病所生。又云：寸以射上焦，關以射中焦，尺以射下焦，此言三焦之脈位也。射者，言十二經之血氣，皆自下而射於其上，故《經》曰：氣口成寸，以決死生。但迫之使射，營周於身者，則由於心，故《經》曰：心主脈。

脈之所以陰陽相貫，如環無端者，則在於經絡，故經曰經脈，絡曰絡脈。經起中焦，恆隨營氣下行極而上，故其診在寸；絡起下焦，恆附營氣上行極而下，故其診在尺。《經》故曰：經絡皆實，寸脈急而尺緩。經虛絡滿者，尺部熱滿，脈口（即寸口）寒澀；經氣有餘，絡氣不足者，脈口熱滿，尺部寒澀。

白話文：

精通診脈的人，會先辨別陰陽，觀察脈象的清濁來判斷病灶部位，再根據脈象的尺寸、浮沉、滑澀等特徵，了解病情的起源。古籍記載，寸脈对应上焦，关脉对应中焦，尺脉对应下焦，这是指三焦的脉位。所謂「射」，指的是十二經脈的氣血，皆由下而上運行，所以經書說：「氣口成寸，以決死生。」但促使氣血運行周遍全身的，是源於心臟，所以經書說：「心主脈。」

脈象之所以陰陽相通，如環無端，是因為經絡的關係。經脈起於中焦，隨著營氣下行到極點後再上行，因此診斷時要觀察寸脈；絡脈起於下焦，隨著營氣上行到極點後再下行，因此診斷時要觀察尺脈。經書中也說：「經絡皆實，寸脈急而尺緩。」經虛絡滿時，尺部熱滿，寸口寒澀；經氣有餘，絡氣不足時，寸口熱滿，尺部寒澀。

而經脈絡脈之往來運行，如環不絕者，則在於肺，故《內經》云：脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈。又云，人一呼脈再行，一吸脈再行，蓋一呼一吸為一息，脈來一息四至為平脈。診脈之道，獨取寸口，以決五臟六腑之生死者，則宗《難經》寸口者，脈之大會，手太陰之動脈也，營衛相會，為五臟六腑所終始，故獨取寸口（即寸關尺三部）。

至若兩手寸關尺脈位，分配臟腑部分，《內經》雖有尺內兩旁，則季脅也（季脅包藏臟腑），尺外以候腎，尺內以候腹中（內外者，一部中之內外，浮為外，沉為內，非兩條脈也）。辨見《金鑑》，柯韻伯云：凡臟腑近背者，皆候於外；近腹中者，皆候於內。《金鑑》謂：五臟皆當候於內，六腑皆當候於外，《內經》內外字，是傳寫之誤。

白話文：

脈絡中的氣血運行不息，如同環繞不絕，這是因為肺的功能。因此《黃帝內經》說：「脈氣流動，最後歸於肺，肺主宰所有脈絡。」又說：「人一呼，脈搏跳動兩次，一吸，脈搏跳動兩次。」一個呼吸稱為「一息」，脈搏一息中跳動四次為正常脈搏。

診脈的方法特別重視寸口脈，因為這裡可以判斷五臟六腑的健康狀況。根據《難經》的說法，寸口脈是脈絡的匯聚處，是手太陰經的動脈，營氣和衛氣在此交會，是五臟六腑氣血終結和發出的地方，所以診脈只取寸口脈（包括寸、關、尺三個部位）。

至於兩手寸、關、尺脈的位置和對應的臟腑部位，《黃帝內經》雖然記載：「尺內兩旁，就是季脅（季脅包藏著臟腑），尺外用來診察腎，尺內用來診察腹中（內外是指一個部位的內外，浮脈在外，沉脈在內，不是指兩條脈）。」

《金匱要略》也記載：「凡臟腑靠近背部者，都診察它的外側脈；靠近腹中者，都診察它的內側脈。」《金匱要略》還說：「五臟都應診察內側脈，六腑都應診察外側脈。」《黃帝內經》的「內外」二字，是傳抄時寫錯的。

中附上（關部），左外以候肝，內以候膈（按心、肺居膈上，肝、脾、腎居膈下，五藏俱注於膈，肝、脾、腎、膽、三焦，俱貫膈而上，心、心包絡、腎、三焦、腸、胃之脈，俱從膈而下，是膈為十一經必由之道）；右外以候胃，內以候脾。上附上（寸部），右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。

前以候前，後以候後（關前以候前，關後以候後）。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也之明文。但細觀《靈樞》，經脈雖各有起止，各有支別，而實一氣貫通。故特藉手太陰一經之動脈，以候五臟六腑經氣之有餘不足，診病之表裡寒熱、氣血虛實，區區一寸之脈位，不必拘分，亦難盡驗。

白話文：

在關部，左側外側反映肝臟，內側反映隔膜。右側外側反映胃，內側反映脾臟。在寸部，右側外側反映肺，內側反映胸腔；左側外側反映心臟，內側反映膻中。前面反映身體前面，後面反映身體後面。向上延伸的部分，反映胸喉的狀況；向下延伸的部分，反映下腹部、腰部、股部、膝蓋、脛骨、腳部的狀況。雖然經脈各有起止和分支，但實際上是一氣貫通的。因此，我們可以通過手太陰經脈的動脈，來判斷五臟六腑經氣的盈虧，診斷疾病的表裡寒熱、氣血虛實。一寸脈位，不必拘泥於細節，也不可能完全準確。

故予診脈分部之法，首尊《內經》陰陽清濁之理，凡主表、主上、主氣屬陽，分而輕清者，皆側重於寸口；主裡、主血、主下屬陰，分而重濁者，皆側重於尺部。次遵仲景《傷寒論》脈法，以寸口、趺陽、少陰三者並列而論，是即寸關尺三部之別號，蓋推測仲景撰用《八十一難》，及「每覽越人人虢之診，慨然嘆其才秀」之語氣，知仲景亦必取寸關尺三部為診法。

由是以推，兩寸主上焦，心生血而主脈，肺藏氣而朝百脈，血氣者人之神，則左右不能畸輕畸重，故通稱寸口；兩關主中焦，《內經》謂「胃者水穀之海，五臟六腑之氣皆出於胃，變見於氣口」，故診法一以胃氣為本，趺陽即陽明之衝陽，故特稱趺陽，其注意專重右關；兩尺主下焦，為脈道根中之根，內腎陰器之攸關，故特稱少陰，其注意專重左尺。詢先得我心之導師，此為診脈活法推求之要訣。

白話文：

因此，我診脈分部的法則，首先遵循《內經》陰陽清濁的道理。凡主表、主上、主氣的屬於陽氣，分部較輕清的，都側重在寸口脈；主裡、主血、主下的屬於陰血，分部較重濁的，都側重在尺脈。其次，遵循仲景《傷寒論》的脈法，將寸口脈、趺陽脈、少陰脈三者並列討論，這就是寸、關、尺三部的別稱。我推測仲景在撰寫《八十一難》和「每覽越人人虢之診，慨然嘆其才秀」時，一定是採用了寸、關、尺三部分脈法。

從上述推論，兩寸脈主上焦，心臟生血，主導脈絡，肺臟藏氣，統領百脈，血氣是人體的精神，所以左右不能過輕或過重，因此統稱為寸口脈。兩關脈主中焦，《內經》中說「胃是水穀之海，五臟六腑之氣都出於胃，在氣口脈上變現出來」，因此診脈法以胃氣為根本，趺陽脈就是陽明經的衝陽脈，所以特稱為趺陽脈，注意重點在右手關脈。兩尺脈主下焦，是脈道根中之根，與內腎陰器相關，所以特稱為少陰脈，注意重點在左手尺脈。向我指點迷津的老師，這是我推求診脈活法的要訣。

秀按，喻西昌釋仲景平脈首條曰：條中明說三部，即後面趺陽、少陰，俱指關、尺而言，然何以只言趺陽、少陰，蓋兩寸主乎上焦，營衛之所司，不能偏於輕重，故言寸口；兩關主乎中焦，脾胃之所司，宜重在右，故言趺陽；兩尺主乎下焦，腎之所司，宜重在左，故言少陰，與俞氏所見皆同。

廉勘，陳修園《傷寒論讀法》云：仲景一部書，全是活潑之天機。凡寸口與趺陽、少陰對舉者，其寸口是統寸關尺而言；與關尺並舉者，是單指關前之寸口而言。然心營肺衛，應於兩寸，即以論中所言之寸口，俱單指關前之寸口而言，亦未始不可。足太谿穴屬腎，趺陽穴屬胃，仲景用少陰、趺陽字眼，猶云腎氣、胃氣。少陰診之於尺部，趺陽診之於關部，不拘拘於穴道上所診，亦何不可。然仲景不言關、尺，只言少陰、趺陽者何也？蓋兩寸主乎上焦，營衛之所司，不能偏輕重，故可以概言寸口；兩關主乎中焦，脾胃之所司，左統於右，若剔出右關二字，執著又不賅括，不如只言趺陽之為得；兩尺主乎下焦，兩腎之所司，右統於左，若剔出左尺二字，執著又不賅括，不如只言少陰之為得。至於人迎穴在喉結，為足陽明之動脈，診於右關，更不待言矣。而且，序文指出三部二字，醒出論中大眼目，其說與俞氏所見亦同。若論脈位不必拘分，亦難盡驗，真多診識脈，閱歷有得之言。昔吳草廬曰：醫者以寸關尺，輒名之曰此心脈、此肺脈、此脾脈、此肝脈、此腎脈者，非也。五臟六腑，凡十二經，兩寸關尺，皆手太陰之一脈也。分其部位，以候他臟之氣耳。脈行始於肺，終於肝，而復會於肺，肺為出氣之門戶，故名氣口，而為六脈之大會，以佔一身焉。故診察脈位，分而不分，不分而分，全在臨診時一片靈機。又按英醫合信氏日：中國所分三部九候，實難憑信。蓋周身脈管，皆由心系總管而出，散布四肢百體，流行貫通，豈兩手寸許之管，五臟六腑遂遍繫於此耶。且直通一貫，何以知三指分部，寸關尺必不紊耶。故謂一脈可驗周身之病則可，謂某部之脈，獨決某經之病則不可。合二說而觀之，手脈分寸關尺，按部可知其內臟病所，卻是一疑問題。考總脈管由心左下房而出，直插上房，而上離二寸許，即回屈而下，變作一拱，拱之上，歧為三大支：左二右一，離右支寸許，復歧為二，一由頸右達腦，一由右肩達手，此即右手寸口脈之源也。其左二支，一由頸左達腦，一由左肩達手，此即左手寸口脈之源也。周身皆有動脈，寸口獨分三部之理由，惟唐容川解釋，語尚明通，試節述其說曰：脈為血脈，西醫名為脈管。脈管之內，《內經》名營；脈管之外，皆其網膜，《內經》名腠理，為衛氣往來之所。故診脈有單論脈管者，脈管只是一條，數則均數，遲則均遲，細則均細，大則均大，皆是應心而動，故無三部之分。知此，則凡脈管中營分所主者，如小、散、芤、澀、革、弱等脈理均可識矣。亦有單論氣分者，氣附脈行，脈動而氣亦應之，氣升則脈浮，氣降則脈沉，氣盛則脈洪，氣衰則脈微，皆是隨氣呈露，故有寸浮尺沉、寸洪尺微之異，隨氣之部分，而異其強弱，所以有三部之別。知此，則凡脈管外氣分所主者，如弦、緊、滑、濡、牢、結等脈理均可識矣。總之，辨脈能知氣在脈外，血在脈中，脈之動根於心，氣之原生於肺，於仲景一切脈法，自然貫通。

白話文：

秀按，西昌釋仲景平脈首條說：條文裡明確說明三部，也就是後面趺陽、少陰，都是指關、尺而言。但是為什麼只說趺陽、少陰呢？因為兩寸主乎上焦，是營衛之所司，不能偏於輕重，所以說寸口；兩關主乎中焦，是脾胃之所司，宜重在右，所以說趺陽；兩尺主乎下焦，是腎之所司，宜重在左，所以說少陰，這與俞氏的觀點一致。

廉勘，陳修園《傷寒論讀法》說：仲景的整本書，全是活潑的天機。凡是寸口與趺陽、少陰對舉的，其寸口是統指寸關尺而言；與關尺並舉的，是單指關前之寸口而言。但心營肺衛，應於兩寸，即以論中所言之寸口，俱單指關前之寸口而言，亦未始不可。足太谿穴屬腎，趺陽穴屬胃，仲景用少陰、趺陽字眼，猶如說腎氣、胃氣。少陰診之於尺部，趺陽診之於關部，不拘拘於穴道上所診，亦何不可。然仲景不言關、尺，只言少陰、趺陽者何也？蓋兩寸主乎上焦，營衛之所司，不能偏輕重，故可以概言寸口；兩關主乎中焦，脾胃之所司，左統於右，若剔出右關二字，執著又不賅括，不如只言趺陽之為得；兩尺主乎下焦，兩腎之所司，右統於左，若剔出左尺二字，執著又不賅括，不如只言少陰之為得。至於人迎穴在喉結，為足陽明之動脈，診於右關，更不待言矣。而且，序文指出三部二字，醒出論中大眼目，其說與俞氏所見亦同。若論脈位不必拘分，亦難盡驗，真多診識脈，閱歷有得之言。昔吳草廬曰：醫者以寸關尺，輒名之曰此心脈、此肺脈、此脾脈、此肝脈、此腎脈者，非也。五臟六腑，凡十二經，兩寸關尺，皆手太陰之一脈也。分其部位，以候他臟之氣耳。脈行始於肺，終於肝，而復會於肺，肺為出氣之門戶，故名氣口，而為六脈之大會，以佔一身焉。故診察脈位，分而不分，不分而分，全在臨診時一片靈機。又按英醫合信氏日：中國所分三部九候，實難憑信。蓋周身脈管，皆由心系總管而出，散布四肢百體，流行貫通，豈兩手寸許之管，五臟六腑遂遍繫於此耶。且直通一貫，何以知三指分部，寸關尺必不紊耶。故謂一脈可驗周身之病則可，謂某部之脈，獨決某經之病則不可。合二說而觀之，手脈分寸關尺，按部可知其內臟病所，卻是一疑問題。考總脈管由心左下房而出，直插上房，而上離二寸許，即回屈而下，變作一拱，拱之上，歧為三大支：左二右一，離右支寸許，復歧為二，一由頸右達腦，一由右肩達手，此即右手寸口脈之源也。其左二支，一由頸左達腦，一由左肩達手，此即左手寸口脈之源也。周身皆有動脈，寸口獨分三部之理由，惟唐容川解釋，語尚明通，試節述其說曰：脈為血脈，西醫名為脈管。脈管之內，《內經》名營；脈管之外，皆其網膜，《內經》名腠理，為衛氣往來之所。故診脈有單論脈管者，脈管只是一條，數則均數，遲則均遲，細則均細，大則均大，皆是應心而動，故無三部之分。知此，則凡脈管中營分所主者，如小、散、芤、澀、革、弱等脈理均可識矣。亦有單論氣分者，氣附脈行，脈動而氣亦應之，氣升則脈浮，氣降則脈沉，氣盛則脈洪，氣衰則脈微，皆是隨氣呈露，故有寸浮尺沉、寸洪尺微之異，隨氣之部分，而異其強弱，所以有三部之別。知此，則凡脈管外氣分所主者，如弦、緊、滑、濡、牢、結等脈理均可識矣。總之，辨脈能知氣在脈外，血在脈中，脈之動根於心，氣之原生於肺，於仲景一切脈法，自然貫通。