增訂通俗傷寒論》~ 第二編 病理診斷 (6)

第二編 病理診斷 (6)

29. 第五節 問口渴否

《難經》云:問而知之謂之工。工於問者,即其現症以求其病源,定其病名,察其病所,明其病情,度其病勢,防其病變。茲必先問其口渴與否,以胃為十二經之海,凡傷寒傳變,必歸陽明;傷寒證治,全藉陽明。欲知里症之寒熱,全在渴不渴辨之,此勘傷寒之精要也,於診法上為第五要訣。

凡症屬虛寒者,口多不渴;症屬實熱者,口多燥渴,其常也。若論其變,凡渴喜熱飲者,皆屬痰飲阻中,否則氣不化津;渴喜冷飲者,飲多者火就燥,飲少者濕化火。陽明實熱之渴,大渴引飲;太陰濕熱之渴,渴不引飲;少陰虛熱之渴,口燥而渴不消水;厥陰風火之渴,口苦而渴則消水。自利而渴者,陽明熱瀉;自利不渴者,太陰寒瀉。

胃中液干而欲飲,飲必喜冷而能多;膀胱蓄水而欲飲,飲必吐水而不多。先渴後嘔者,水停心下;先嘔後渴者,火爍胃液。口中乾而消渴者,總屬肝胃熱病;口中和而不渴者,多屬脾腎寒症。

30. 第六節,詢二便

《內經》云,中氣不足,溲便為之變。變也者,如中氣不足以禦寒,溲則澄澈清冷,甚則膀胱不約而遺溺;便則溏瀉飧泄,甚則大小腸直傾而洞泄。中氣不足以制熱,溲則水液渾濁,甚則膀胱不利為癃;便則膠閉燥結,甚則大小腸膠結為痢。

廉勘,觀察二便,西醫於診斷上最為注重,謂二便中往往含有黴菌微蟲,必以化學藥品投入二便之中,細細辨析,以判其病毒之所在。此種診斷,實堪效法。凡腸寒者溺白;腸熱者溺黃。清白如冷水者為陰寒;渾白如米泔者為濕熱。紅黃色者為實熱,淡黃色者為虛熱,深紅老黃者為肝陽盛,淺紅淡黃者為腎陰虛。清長而利者,心陽虛而腎氣下陷也;短澀而痛者,心火盛而膀胱熱結也。溺自遺而不知者,病必死;溺極多而虛煩者,病亦危。小兒由睡中遺溺者,謂之尿床,腎與膀胱虛寒也;小兒初溲黃赤色,落地良久凝如白膏者,謂之溺白,肝熱逼成腎疳也。如飲一溲一,色亦凝如白膏,味甜無臭者,三消症中之下消也。溺時點滴,尿管痛如刀割者,砂淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋等之五淋症也,輕為濕火,重為淋毒。溺時不痛,色凝如膏,細白稠黏者,精濁之候;色如米泔,渾濁滑流者,溺濁之候。一為房事傷腎,一為濕火下注。太陽蓄血在膀胱,驗其小便之利與不利;陽明蓄血在腸胃,驗其大便之黑與不黑。大抵虛寒之證,大便必或溏或瀉;實熱之證,大便必既燥且結。故凡大便形如鴨糞而稀者寒濕;形如蟹渤而黏者暑濕。下利清穀,有生腥氣者,為陰寒;有酸臭氣者,為積熱。大便色青,形稀而生腥氣重者為脾腎虛寒;汁黏而臭穢氣重者為肝膽實熱。大便老黃色者為實熱,淡黃色者為虛熱。大便紅如桃漿者為血熱,黑如膠漆者為瘀熱。大便白色者屬脾虛,亦主膽黃;醬色者屬脾濕,亦主腸垢。大便褐色者火重,黑色者火尤重。大便酸臭如壞醋者傷食滯,腥臭如敗卵者傷乳積。大便急迫作聲者小腸熱,肛門熱灼而痛者直腸熱。

31. 第七節 查舊方

問其所服何藥,某藥稍效,某藥不效者,明其有否藥誤,以便核前之因,酌己之見,默為挽救。亦不必吹毛求疵,信口雌黃,有傷雅道。如果病已垂危,無可挽救,慎勿貪功奏技,而違眾處方,以招鑠金之謗。而最為吾紹慣習,不究其病之寒熱虛實、標本陰陽,而病家專好議藥以責問醫者,醫家專好議方以傷殘同道,釀成一議藥不議病之惡俗。此喻西昌所以定議病式,有先議病後議藥之名論也。

32. 第八節,察新久

新病易治,久病難已;暴病無虛,久病無實。夫人而知之。然新病猝中,如中風、中寒、中暑、中濕、中惡、中毒及痰中、虛中、食厥、色厥之類,何嘗易治,亦未嘗無虛症。久病如頑痰、蓄飲、氣滯、血瘀及三痼六郁之類,盡多實症似虛,果能審症詳明,投劑果決,自然病勢漸減,逐日見功,亦未必難已。

問其病之新久者,欲察其為外感、為內傷、為外感夾內傷、為內傷夾外感、為實、為虛、為實中夾虛、為虛中夾實,以定病之準的而已。總而言之,在醫者博歷知病,多診識脈,屢用達藥,有真學問,肯負責任,而病人又深信不疑,善為調養,二難並,兩美合,何致有世無良醫,病多不治之長嘆也哉。至於切脈之道,一載六經脈象,一載診脈舉要,茲不贅述。

秀按,俞氏診法,簡而得要,固足為後學典型;喻西昌議病式,繁而得當,亦足為後學模範。試述其式,某年、某月、某地、某人、年紀若干,形之肥瘦長短若何,色之黑白枯潤若何,聲之清濁長短若何,人之形志苦樂若何,病始何日,初服何藥,次後再服何藥,某藥稍效,某藥不效,現在晝夜孰重,寒熱孰多,飲食喜惡多寡,二便滑澀有無,脈之三部九候,何候獨異,二十四脈中,何脈獨見,何脈兼見,其症或內傷、或外感、或兼內外、或不內外,依經斷為何病,其標本先後何在,汗吐下和、寒溫補瀉何施,其藥宜用七方中何方,十劑中何劑,五氣中何氣,五味中何味,以何湯名為加減和合,其效驗定於何時,一一詳明,務令纖毫不爽,起眾信從,允為醫門矜式,不必演文可也。其自釋義云:某年者,年上之干支,治病先明運氣也;某月者,治病先明四時也;某地者,辨高卑燥濕,五方異宜也;某齡、某形、某聲、某氣者,用之合脈以圖萬全也;形志苦樂者,驗七情勞逸也;始於何日者,察久近傳變也;歷問病症藥物驗否者,以之斟酌已見也;晝夜寒熱者,辨氣分血分也;飲食二便者,察腸胃乖和也;三部九候,何候獨異者,推十二經脈受病之所也;二十四脈見何脈者,審陰陽表裡無差忒也;依經斷為何病者,名正則言順,事成如律度也:標本先後何在者,識輕重次第也;汗吐下和、寒溫補瀉何施者,求一定不瘥之法也;七方,大、小、緩、急、奇、偶、復,乃藥之制不敢濫也;十劑,宣、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕,乃藥之宜不敢泛也;五氣中何氣、五味中何味者,用藥最上之法,寒熱溫涼平,合之酸辛甘苦鹹也;引湯名為加減者,循古不自由也;刻效於何時者,逐款辨之不差,以病之新久定痊期也。若是則醫案之在人者,工拙自定,積之數十年,治千萬人而不爽也。

廉勘,前清國初張石頑老人,於診法多所發明,爰為節述其說,以補俞氏之不逮。

一、辨形。細觀肌之滑澀,以徵津液之盛衰;理之疏密,以徵營衛之強弱;肉之堅軟,以徵胃氣之虛實;筋之粗細,以徵肝血之充餒;骨之大小,以徵腎氣之勇怯;爪之剛柔,以徵膽液之淳清;指之肥瘦,以徵經氣之榮枯;掌之厚薄,以徵臟氣之豐歉;尺之寒熱,以徵表裡之陰陽。至於深閨窈窕,往往密護屏幃,不能望見顏色,但須驗其手腕色澤之蒼白肥瘠,已見一斑。

若夫肌之滑澀、理之疏密、肉之堅軟、筋之粗細、骨之大小、爪之剛柔、指之肥瘦、掌之厚薄、尺之寒熱,及乎動靜之安危、氣息之微盛,更合之以脈,參之以證,則氣血之虛實、情性之剛柔、形體之勞逸、服食之精粗、病苦之逆順,皆瞭然心目矣。

二、辨色。色貴明潤,不欲沉夭。凡暴感客邪之色,不妨昏壅滯濁;病久氣虛,只宜瘦削清癯。若病邪方銳,清白少神;虛羸久困,而嫵媚鮮澤,咸非正色。五色之中,青黑黯慘,無論病之新久,總屬陽氣不振。惟黃色見於面目,而不至索澤者,皆為向愈之候。若眼胞上下如煙煤者,寒痰也;眼黑頰赤者,熱痰也。

眼黑而行步艱難呻吟者,痰飲入骨;眼黑而面帶土色,四肢痿痹,屈伸不便者,風痰也。病人見黃色光澤者,為有胃氣,不死;干黃者,為津液之槁,多凶。目睛黃者,非癉即衄。目黃大煩為病進,平人黑氣起於口鼻耳目者危。若赤色見於兩顴,黑氣出於神庭,乃火氣入於心腎,暴亡之兆也。

他如黃屬脾胃,若黃而肥盛,胃中有痰濕也;黃而枯癯,胃中有火也;黃而色淡,胃氣本虛也;黃而色黯,津液久耗也。黃為中央之色,其虛實寒熱之機,又當以飲食便溺消息之。色白屬肺,白而淖澤,肺胃之充也;肥白而按之綿軟,氣虛有痰也;白而消瘦,爪甲鮮赤,氣虛有火也;白而夭然不澤,爪甲色淡,肺胃虛寒也;白而微青,或臂多青脈,氣虛不能統血,若兼爪甲色青,則為陰寒之證矣。白為氣虛之象,縱有失血發熱,皆為虛火,斷無實熱之理。

蒼黑屬肝與腎,蒼而理粗,筋骨勞勩也;蒼而枯槁,營血之涸也;黑而肥澤,骨髓之充也;黑而瘦削,陰火內戕也。蒼黑為下焦氣旺,雖犯客寒,亦必蘊為邪熱,絕無虛寒之候也。赤屬心,主三焦,深赤色堅,素稟多火也;赤而胭堅,營血之充也;微赤而鮮,氣虛有火也;赤而索澤,血虛火旺也。赤為火炎之色,只慮津枯血竭,亦無虛寒之患。

大抵火形人,從未有肥盛多濕者,即有痰嗽,亦燥氣耳,此皆望診之大要也。

三、辨聲。聲雖發於肺,實發自丹田,其輕清重濁,雖由基始,要以不異平時為吉。而聲音清朗如常者,形病氣不病也;始病即氣壅聲濁者,邪干清道也;病未久而語聲不續者,其人中氣本虛也。

脈之呻吟者,痛也;言遲者,風也;多言者,火之用事也;聲如從室中言者,中氣之濕也;言而微,終日乃復言者,正氣奪也;衣被不斂,言語善惡不避親疏者,神明之亂也;出言懶怯,先重後輕者,內傷元氣也;出言壯厲,先輕後重者,外感客邪也;攢眉呻吟者,頭痛也;噫氣以手撫心者,中脘痛也;呻吟不能轉身,坐而下一腳者,腰痛也;搖頭以手捫腮者,齒頰痛也;吟呻不能行步者,腰腳痛也;診時吁氣者,鬱結也;搖頭而言者,里痛也;形羸聲啞者勞痹,咽中有肺花瘡也;暴啞者,風痰伏火,或怒喊哀號所致也;語言蹇澀者,風痰也;診時獨言獨語,不知首尾者,思慮傷神也;傷寒壞病,聲啞唇口有瘡者,狐惑也;平人無寒熱,短氣不足以息者,痰火也,此皆聞證之大要也。前清咸同間石芾南先生,於問證頗為扼要,爰為節述其說,以補俞氏之未備。

病,藏於中者也;症,形於外者也。工於問者,非徒問其症,殆欲即其症見,以求其病因耳。法當先問其人之平昔,有無宿痰,有無恚怒憂思,飲食喜淡喜濃、喜燥喜潤、嗜茶嗜酒,大便為燥為溏,婦人問其有無胎產,月事先期後期、有無脹痛。

再問其病,初起何因,前見何症,後變何症;惡寒惡熱,孰重孰輕;有汗無汗,汗多汗少,汗起何處,汗止何處;口淡口苦,渴與不渴,思飲不思飲,飲多飲少,喜熱喜涼(喜熱飲不皆屬寒,嘗有郁遏不通者,亦喜熱飲,以熱則流通故也);思食不思食,能食不能食,食多食少,化速化遲;胸心脅腹,有無脹痛;二便通澀,大便為燥為溏,小便為清為濁,色黃色淡(二便最為緊要,乃病之外見者)。種種詳詰,就其見證,審其病因,方得軒岐治病求本之旨,此皆問診之大要也。

他如寇宗奭曰:未診先問,最為有準。如看婦人病,尤必先問經期。張子和云:凡看婦病,當先問孕,若孕在疑似間,不可輕用破氣行血藥。彭用光曰:凡看產婦病,須問惡露多少有無,及少腹中有無結塊。何西池曰:凡婦人經停四五個月,當問其乳頭、乳根黑否,乳房升發否。

若系垢胎,必每月行經,須問其經行多少,及腹中果動否。此皆婦科扼要之問法也。至若景岳十問歌:一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,丸問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦人尤必問經期,惡露有無產後驗。亦屬問法之要略。惟趙晴初老醫,謂診病雖須詳問,又當色脈合參,不可徇病人之言,為其所惑。