《增訂通俗傷寒論》~ 第二編　病理診斷 (5)

1. 第四節，按胸腹

《內經》云：胸腹者，臟腑之廓也。考其部位層次，胸上屬肺，胸膺之間屬心，其下有一橫膈，繞肋骨一周，膈下屬胃，大腹與臍屬脾，臍四圍又屬小腸，臍下兩腰屬腎，兩腎之旁及臍下又屬大腸，膀胱亦當臍下，故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司，血室大於膀胱，故小腹兩旁謂之少腹，乃血室之邊際，屬肝；少腹上連季脅，亦屬肝。季脅上連肋骨，屬膽。

胸與腹向分三停，上停名胸，在膈上，心肺包絡居之，即上焦也；膈下為胃，橫曲如袋，胃下為小腸，為大腸，兩旁一為肝膽，一為脾，是為中停，即中焦也；臍以下為下停，有膀胱，有衝任，有直腸，男有外腎，女有子宮，即下焦也，故胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。

白話文：

《黃帝內經》記載：胸腔和腹腔，是臟腑的住所。研究它們的部位層次，胸膛的上方屬於肺，胸腔正中間屬於心，心臟下方有一層橫膈膜，環繞肋骨一週。橫膈膜以下屬於胃，腹部和肚臍屬於脾，肚臍周圍又屬於小腸，肚臍以下左右兩側屬於腎，腎臟旁邊和肚臍以下又屬於大腸，膀胱也在肚臍下方，因此肚臍下方也屬於膀胱。血脈聚集的部位由肝臟掌管，血脈聚集的部位比膀胱大，因此小腹兩側稱為少腹，是血脈聚集部位的邊界，屬於肝臟；少腹上方連接兩肋，也屬於肝臟。兩肋上方連接肋骨，屬於膽囊。

胸腔和腹腔按高度分為三部分，上部稱為胸腔，位於橫膈膜上方，心、肺和心包位於其中，也就是上焦；橫膈膜以下為胃，橫著彎曲如袋狀，胃的下方為小腸，再下方為大腸，兩側一側是肝膽，一側是脾臟，這就是中焦；肚臍以下為下焦，有膀胱、衝脈和任脈、直腸，男性有腎臟外側，女性有子宮，也就是下焦。因此，胸腔和腹腔是五臟六腑的宮殿，陰陽氣血的發源地。如果想知道臟腑的情況，最有效的方法就是按壓胸腔和腹腔，稱為腹診。

其診法，宜按摩數次，或輕或重，或擊或抑，以察胸腹之堅軟、拒按與否；並察胸腹之冷熱、灼手與否，以定其病之寒熱虛實。又如輕手循撫，自胸上而臍下，知皮膚之潤燥，可以辨寒熱；中手尋捫，問其痛不痛，以察邪氣之有無；重手推按，察其硬否，更問其痛否，以辨臟腑之虛實，沉積之何如，即診脈中浮中沉之法也。惟左乳下虛里脈、臍間衝任脈，其中虛實，最為生死攸關。

故於望、聞、問、切四診之外，更增一法，推為診法上第四要訣。先按胸膈脅肋，按之胸痞者，濕阻氣機，或肝氣上逆；按之胸痛者，水結氣分，或肺氣上壅；按其膈中氣塞者，非膽火橫竄包絡，即伏邪盤踞膜原；按其脅肋脹痛者，非痰熱與氣互結，即蓄飲與氣相搏。胸前高起，按之氣喘者，則為肺脹；膈間突起，按之實硬者，即是龜胸。

白話文：

在診斷時，應該反覆按壓數次，輕重不一，或敲打，或按壓，觀察胸腹是否堅硬或柔軟，有無拒按的感覺；同時觀察胸腹是否冷熱，有無灼熱感，以此判斷病情的寒熱虛實。另外，用輕手撫摸，從胸部到肚臍，瞭解皮膚是否潤澤或乾燥，可以區分寒熱；用中等力度按壓，詢問是否有疼痛感，觀察邪氣是否存在；用重手推按，察看有無硬塊，再詢問是否有疼痛感，以此區分臟腑的虛實和沉積程度，就像診脈中浮中沉的方法一樣。

其中，左乳下虛裏脈和臍間衝任脈的虛實，對生死攸關最重要。

因此，在望、聞、問、切四診之外，又增加了一個方法，稱為診法中的第四要點。

首先按壓胸膈脅肋，按壓時胸部發悶的，表示濕氣阻礙氣機，或肝氣上逆；按壓時胸痛的，表示水液凝聚在氣分中，或肺氣上壅；按壓膈中氣機阻塞的，不是膽火橫行包絡，就是邪氣潛伏在膜原（腹腔）中；按壓脅肋脹痛的，不是痰熱與氣結在一起，就是蓄積的體液與氣相搏鬥。胸前高聳，按壓時氣喘的，表示肺部腫脹；膈間凸起，按壓時發硬的，就是所謂的“龜胸”。

若肝病須按兩脅，兩脅滿實而有力者肝平；兩脅下痛引小腹者肝鬱。男子積在左脅下者屬疝氣；女子塊在右脅下者屬瘀血。兩脅空虛，按之無力者為肝虛；兩脅脹痛，手不可按者為肝癰。惟夏病霍亂痧脹者，每多夾水、夾食、夾血，與邪互並，結於胸脅。水結胸者，按之疼痛，推之漉漉；食結胸者，按之滿痛，摩之噯腐；血結胸者，痛不可按，時或昏厥，因雖不同，而其結痛拒按則同。次按滿腹，凡仲景所云胃家者，指上、中二脘而言。

以手按之痞硬者，為胃家實；按其中脘，雖痞硬而揉之漉漉有聲者，飲癖也。如上、中、下三脘，以指撫之，平而無澀滯者，胃中平和而無宿滯也。凡滿腹痛，喜按者屬虛，拒按者屬實；喜暖手按撫者屬寒，喜冷物按放者屬熱。按腹而其熱灼手，愈按愈甚者伏熱；按腹而其熱烙手，痛不可忍者內癰。

白話文：

肝臟有病，可以按壓兩側肋骨，兩側肋骨飽滿有力量表示肝臟正常，兩側肋骨下方疼痛牽連小腹則表示肝氣鬱結。男性左側肋骨下方有積塊屬於疝氣，女性右側肋骨下方有塊狀物屬於瘀血。兩側肋骨空虛，按壓無力表示肝臟虛弱；兩側肋骨脹痛，用手按壓不了則表示肝臟化膿。夏季容易患霍亂、痧脹，常常夾雜水、食物、血，與邪氣相互糾纏，在胸脅部位凝結。水結在胸部，按壓疼痛，推動時有漉漉聲；食物結在胸部，按壓飽滿疼痛，摩擦時會噯出腐臭之物；血結在胸部，疼痛難忍，甚至昏厥，雖然症狀不同，但都是因為結塊疼痛而拒絕按壓。接下來按壓腹部，仲景所說的胃家，指的是上脘、中脘兩個部位。

以手按壓腹部感到痞硬，表示胃部實證；按壓中脘，雖然痞硬但揉動時有漉漉聲，是飲癖。如果上、中、下三脘，用手指撫摸感覺平滑無澀滯，表示胃中平和，沒有積食。凡是腹部疼痛，喜歡按壓屬於虛證，拒絕按壓屬於實證；喜歡溫暖的手按撫屬於寒證，喜歡冰冷的物體按壓屬於熱證。按壓腹部感覺熱灼手，按壓越厲害越熱屬於伏熱；按壓腹部感覺熱烙手，疼痛難忍屬於內部化膿。

痛在心下臍上，硬痛拒按，按之則痛益甚者食積；痛在臍旁小腹，按之則有塊應手者血瘀。腹痛牽引兩脅，按之則軟，吐水則痛減者水氣。惟蟲病按腹有三候，腹有凝結如筋而硬者，以指久按，其硬移他處，又就所移者按之，其硬又移他處，或大腹、或臍旁、或小腹無定處，是一候也；右手輕輕按腹，為時稍久，潛心候之，有物如蚯蚓蠢動，隱然應手，是二候也；高低凸凹，如畎畝狀，熟按之，起伏聚散，上下往來，浮沉出沒，是三候也。若繞臍痛，按之磊磊者，乃燥屎結於腸中，欲出不出之狀。

水腫脹滿症，按之至臍，臍隨手移左右，重手按之近乎脊，失臍根者必死，此診胸腹之大法也。然按胸必先按虛里（在左乳三寸下，脈之宗氣也，即左心房尖與脈總管口銜接之處），按之微動而不應者，宗氣內虛；按之躍動而應衣者，宗氣外泄；按之應手，動而不緊，緩而不急者，宗氣積於膻中也，是為常；按之彈手，洪大而搏，或絕而不應者，皆心胃氣絕也，病不治。虛里無動脈者必死，即虛里搏動而高者，亦為惡候。

白話文：

疼痛的位置和性質

• 心下臍上疼痛，按壓時疼痛加劇：食物積滯。
• 臍旁小腹疼痛，按壓能摸到硬塊：血瘀。
• 腹痛牽扯兩側，按壓柔軟，嘔吐後疼痛減輕：水氣。

寄生蟲引起的腹痛

寄生蟲引起的腹痛按壓腹部有三種徵兆：

• 腹中有硬塊，像筋一樣，用手按壓後硬塊會移動到其他部位。
• 用右手輕輕按壓腹部一段時間後，能感覺到有像蚯蚓一樣的東西蠕動。
• 腹部的起伏凹凸像田埂一樣，按壓時高低起伏，移動不定。

臍周疼痛

• 繞臍疼痛，按壓時有硬塊：乾燥的糞便堵塞在腸道內，想要排出但排不出來。

水腫脹滿症

• 按壓腹部，臍部會隨手移動左右。
• 重手按壓，臍部接近脊椎，失去臍部根基者必死。這是診斷胸腹疾病的大法。

按壓胸部

按壓胸部之前，必須先按壓虛裏（位於左乳下方三寸，是脈氣的總樞，即心尖與大動脈的連接處）：

• 按壓時微動但沒有反應：脈氣內虛。
• 按壓時跳動並反應到衣服上：脈氣外泄。
• 按壓時能感覺到動靜，但動作不緊不急：脈氣積聚在膻中，這是正常的。
• 按壓時有彈性，脈搏洪大有力，或者完全沒有反應：心胃脈氣已絕，無法治癒。
• 虛裏沒有脈搏者必死；虛裏脈搏有力而高起者，也是惡兆。

孕婦胎前症最忌，產後三沖症尤忌，虛損癆瘵症，逐日動高者切忌。惟猝驚、疾走、大怒後，或強力而動肢體者，虛里脈動雖高，移時即如平人者不忌。總之虛里為脈之宗氣，與寸口六部相應。虛里脈高者，寸口脈亦多高；寸口脈結者，虛里脈亦必結。往往脈候難憑時，按虛里脈確有可據。

雖多屬陰虛火旺之證，或血虛風動之候，陰竭陽厥之際，然按之卻有三候：淺按便得，深按不得者，氣虛之候；輕按洪大，重按虛細者，血虛之候；按之有形，或三四至一止，或五六至一止，積聚之候。按腹之要，以臍為先，臍間動氣，即衝任脈，在臍之上下左右。

白話文：

孕婦懷孕期間最忌讳胎前症，产后更要忌讳三冲症，虚损痨瘵症，每天体温升高的人更要忌讳。但如果突然受到惊吓、快速奔跑、大怒之后，或者用力活动肢体，导致虚里脉跳动虽高，但过了一段时间就恢复正常，则不忌讳。总之，虚里脉是脉象的根本，与寸口六部脉象相对应。虚里脉跳动高的人，寸口脉也多半会跳动高；寸口脉结滞的人，虚里脉也一定会结滞。很多时候，脉象难以判断时，按虚里脉就能确定。

虽然虚里脉跳动高多半属于阴虚火旺、血虚风动、阴竭阳厥，但按脉却有三种情况：轻轻按就能摸到，用力按却摸不到，这是气虚；轻轻按感觉脉搏洪大，用力按感觉脉搏细小，这是血虚；按脉感觉有形状，或者三四个跳动才停一次，或者五六个跳动才停一次，这是积聚。按腹部的关键，要先从肚脐开始，肚脐周围的气机流动，就是冲任脉，位于肚脐的上下左右。

《經》云：動氣在右，不可發汗，汗則衄而渴，心煩，飲水即吐；動氣在左，不可發汗，汗則頭眩，汗不止，筋惕肉瞤；動氣在上，不可發汗，汗則氣上衝，正在心中；動氣在下，不可發汗，汗則無汗，心大煩，骨節痛，目眩，食入則吐，舌不得前。

又云：動氣在右，不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，頭眩心悸；動氣在左，不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷；動氣在上，不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌；動氣在下，下之則腹滿頭眩，食則圊谷，心下痞。且不可湧吐，湧吐則氣上逆而暈厥；亦不可提補，提補則氣上衝而眩痙。

白話文：

古書上說：氣逆在右側，不可發汗，發汗就會流鼻血、口渴、心煩，喝水就吐；氣逆在左側，不可發汗，發汗就會頭暈、汗流不止、肌肉抽搐；氣逆在上方，不可發汗，發汗就會氣上衝頭，感到胸悶心慌；氣逆在下，不可發汗，發汗就會出不了汗，心煩意亂，骨頭關節疼痛，頭昏眼花，吃東西就吐，舌頭伸不出來。

又說：氣逆在右側，不可瀉下，瀉下就會津液不足、喉嚨乾燥鼻孔乾燥、頭暈心悸；氣逆在左側，不可瀉下，瀉下就會肚子拘急、吃不下東西，氣逆更加嚴重，即使身體發熱，躺下也會想蜷縮；氣逆在上方，不可瀉下，瀉下就會手掌發熱、身體浮腫出汗、很想喝水；氣逆在下，不可瀉下，瀉下就會肚子脹頭昏，吃東西就想拉肚子，心口發悶。而且不可催吐，催吐就會氣上逆導致昏厥；也不可補氣，補氣就會氣上衝導致頭暈抽筋。

故臍名神闕，是神氣之穴，為保生之根。凡診臍間動脈者，密排右三指，或左三指，以按臍之上下左右，動而和緩有力，一息二至，繞臍充實者，腎氣充也；一息五六至，衝任伏熱也；按之虛冷，其動沉微者，命門不足也：按之熱燥，其動細數，上支中脘者，陰虛氣衝也；按之分散，一息一至者，為元氣虛敗；按之不動，而指如入灰中者，為衝任空竭之候。

且可辨其假寒假熱，按衝任脈動而熱，熱能灼手者，症雖寒戰咬牙，肢厥下利，是為真熱而假寒；若按腹兩旁雖熱，於衝任脈久按之，無熱而冷，症雖面紅口渴，脈數舌赤，是為真寒而假熱。總之衝任脈動，皆伏熱傷陰，陰虛火動之證，平人則發病，病人則難治。惟素有肝熱者，亦常有之，尚無大害；若素稟母體氣鬱，一病溫熱夾食，腸中必有積熱，熱盛則衝任脈動，動而底者熱尚輕，動而高者熱甚重，兼虛里脈亦動躍者必死。

白話文：

因此，肚臍又被稱為神闕，是神氣匯集的穴位，是維護生命的根源。凡是診斷肚臍間動脈者的，緊密並排右邊三根手指，或左邊三根手指，用來按壓肚臍的上下左右，動脈脈搏和緩有力，一息脈搏兩次，且肚臍周圍充實的，表示腎氣充足；一息脈搏五六次，代表督脈和任脈有隱伏的熱症；按壓時感覺虛冷，其動脈脈搏沉重微弱的，表示命門虛弱：按壓時感覺灼熱乾燥，其動脈脈搏細微且次數多的，表示陰虛氣衝上中脘；按壓時分散，一息脈搏一次的，表示元氣虛敗；按壓時不動，手指感覺像插入灰燼中的，表示督脈和任脈空虛衰竭。

此外，還可以辨別表面的虛寒虛熱，按壓督脈和任脈動脈有熱，熱到能灼傷手的，症狀雖然有寒戰、咬牙、四肢冰冷、腹瀉等，這是真正的熱虛症而表面虛寒；如果按壓腹部兩側雖然有熱，在督脈和任脈上長時間按壓，沒有熱而感到冷，症狀雖然有面紅口渴、脈搏快速舌頭發紅等，這是真正的寒症而表面虛熱。總之，督脈和任脈動脈的脈搏，都是隱伏的熱症傷陰，陰虛火旺的證據，健康的人發病，生病的人難以醫治。只有本來就有肝熱的人，也常有這個情況，但還沒有大礙；如果本來體質就有母體氣鬱的問題，一得溫熱夾食的疾病，腸中必定會有積熱，熱盛就會導致督脈和任脈動脈脈搏跳動，脈搏跳動而緩慢的熱症尚輕，脈搏跳動而強烈的熱症很嚴重，再加上裡部脈搏也跳動得厲害的必定會死亡。

如能積熱漸下，衝任脈動漸微，及下淨而衝任脈不動者多生：若衝任脈動躍震手，見於久瀉久痢者，乃下多亡陰之候，病終不治。

廉勘，虛里衝任，皆出自《內經》。《經》云：胃之大絡，名曰虛里。動而應衣者宗氣泄也，虛里無動脈者死。又云：沖為血海，又為氣街，其脈起於少腹之內胞中，挾臍左右上行，並足陽明之脈，至胸中而散，上挾咽；任主胞胎，其脈起於少腹之內，胞室之下，出會陰之分，上毛際，循臍中央，至膻中，上喉嚨，繞唇，終於唇下之承漿穴，與督脈交。李志銳所謂「飲食入胃，取汁變赤，由營衛上入於心，由心分布其重濁之汁，入衝脈化血；精華之汁，入任脈化精。沖是一身之總血管，任是一身之總精管者」是也。俞氏按胸以診虛里，按腹以診衝任，較診太谿、趺陽，尤為可據。故腹診之法，亦診斷上之必要。

白話文：

如果積熱逐漸下降，衝任脈動越來越微弱，以及便溺清淨而衝任脈不動的，多有生機：如果衝任脈動得厲害，以至於動到手，出現在久瀉久痢的患者身上，這是下多亡陰的徵兆，病症到最後無法痊癒。

**廉勘：**衝任脈虛弱，都出自《內經》。《經》中說：胃部的主要絡脈，叫做虛裏。動脈跳動卻無脈搏的，是宗氣外散；虛裏沒有動脈跳動的，則會死亡。又說：衝脈是血海，也是氣的通道，它的脈絡從小腹內的胞宮中開始，沿著肚臍左右兩側向上行，並列足陽明脈，到達胸中而散開，向上沿著咽喉；任脈主管胞胎，它的脈絡從小腹內的胞室下方開始，於會陰部分出，向上經過毛際，沿著肚臍中央，到達膻中，向上經過喉嚨，繞著嘴脣，最後終於脣下承漿穴，與督脈交會。李志銳所說的「飲食進入胃裡，取用精華變成紅色，通過營衛上達於心臟，心臟分配其中的重濁精華，進入衝脈化為血液；精華中的精華，進入任脈化為精液。衝脈是全身的總血管，任脈是全身的總精管」就是這個意思。俞氏按胸以診斷虛裏，按腹以診斷衝任脈，相較於診斷太谿、趺陽穴，更為可靠。因此，腹診的方法也是診斷上的必要手段。