《增訂通俗傷寒論》~ 第二編　病理診斷 (5)

1. 第四節，按胸腹

《內經》云：胸腹者，臟腑之廓也。考其部位層次，胸上屬肺，胸膺之間屬心，其下有一橫膈，繞肋骨一周，膈下屬胃，大腹與臍屬脾，臍四圍又屬小腸，臍下兩腰屬腎，兩腎之旁及臍下又屬大腸，膀胱亦當臍下，故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司，血室大於膀胱，故小腹兩旁謂之少腹，乃血室之邊際，屬肝；少腹上連季脅，亦屬肝。季脅上連肋骨，屬膽。

胸與腹向分三停，上停名胸，在膈上，心肺包絡居之，即上焦也；膈下為胃，橫曲如袋，胃下為小腸，為大腸，兩旁一為肝膽，一為脾，是為中停，即中焦也；臍以下為下停，有膀胱，有衝任，有直腸，男有外腎，女有子宮，即下焦也，故胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。

其診法，宜按摩數次，或輕或重，或擊或抑，以察胸腹之堅軟、拒按與否；並察胸腹之冷熱、灼手與否，以定其病之寒熱虛實。又如輕手循撫，自胸上而臍下，知皮膚之潤燥，可以辨寒熱；中手尋捫，問其痛不痛，以察邪氣之有無；重手推按，察其硬否，更問其痛否，以辨臟腑之虛實，沉積之何如，即診脈中浮中沉之法也。惟左乳下虛里脈、臍間衝任脈，其中虛實，最為生死攸關。

故於望、聞、問、切四診之外，更增一法，推為診法上第四要訣。先按胸膈脅肋，按之胸痞者，濕阻氣機，或肝氣上逆；按之胸痛者，水結氣分，或肺氣上壅；按其膈中氣塞者，非膽火橫竄包絡，即伏邪盤踞膜原；按其脅肋脹痛者，非痰熱與氣互結，即蓄飲與氣相搏。胸前高起，按之氣喘者，則為肺脹；膈間突起，按之實硬者，即是龜胸。

若肝病須按兩脅，兩脅滿實而有力者肝平；兩脅下痛引小腹者肝鬱。男子積在左脅下者屬疝氣；女子塊在右脅下者屬瘀血。兩脅空虛，按之無力者為肝虛；兩脅脹痛，手不可按者為肝癰。惟夏病霍亂痧脹者，每多夾水、夾食、夾血，與邪互並，結於胸脅。水結胸者，按之疼痛，推之漉漉；食結胸者，按之滿痛，摩之噯腐；血結胸者，痛不可按，時或昏厥，因雖不同，而其結痛拒按則同。次按滿腹，凡仲景所云胃家者，指上、中二脘而言。

以手按之痞硬者，為胃家實；按其中脘，雖痞硬而揉之漉漉有聲者，飲癖也。如上、中、下三脘，以指撫之，平而無澀滯者，胃中平和而無宿滯也。凡滿腹痛，喜按者屬虛，拒按者屬實；喜暖手按撫者屬寒，喜冷物按放者屬熱。按腹而其熱灼手，愈按愈甚者伏熱；按腹而其熱烙手，痛不可忍者內癰。

痛在心下臍上，硬痛拒按，按之則痛益甚者食積；痛在臍旁小腹，按之則有塊應手者血瘀。腹痛牽引兩脅，按之則軟，吐水則痛減者水氣。惟蟲病按腹有三候，腹有凝結如筋而硬者，以指久按，其硬移他處，又就所移者按之，其硬又移他處，或大腹、或臍旁、或小腹無定處，是一候也；右手輕輕按腹，為時稍久，潛心候之，有物如蚯蚓蠢動，隱然應手，是二候也；高低凸凹，如畎畝狀，熟按之，起伏聚散，上下往來，浮沉出沒，是三候也。若繞臍痛，按之磊磊者，乃燥屎結於腸中，欲出不出之狀。

水腫脹滿症，按之至臍，臍隨手移左右，重手按之近乎脊，失臍根者必死，此診胸腹之大法也。然按胸必先按虛里（在左乳三寸下，脈之宗氣也，即左心房尖與脈總管口銜接之處），按之微動而不應者，宗氣內虛；按之躍動而應衣者，宗氣外泄；按之應手，動而不緊，緩而不急者，宗氣積於膻中也，是為常；按之彈手，洪大而搏，或絕而不應者，皆心胃氣絕也，病不治。虛里無動脈者必死，即虛里搏動而高者，亦為惡候。

孕婦胎前症最忌，產後三沖症尤忌，虛損癆瘵症，逐日動高者切忌。惟猝驚、疾走、大怒後，或強力而動肢體者，虛里脈動雖高，移時即如平人者不忌。總之虛里為脈之宗氣，與寸口六部相應。虛里脈高者，寸口脈亦多高；寸口脈結者，虛里脈亦必結。往往脈候難憑時，按虛里脈確有可據。

雖多屬陰虛火旺之證，或血虛風動之候，陰竭陽厥之際，然按之卻有三候：淺按便得，深按不得者，氣虛之候；輕按洪大，重按虛細者，血虛之候；按之有形，或三四至一止，或五六至一止，積聚之候。按腹之要，以臍為先，臍間動氣，即衝任脈，在臍之上下左右。

《經》云：動氣在右，不可發汗，汗則衄而渴，心煩，飲水即吐；動氣在左，不可發汗，汗則頭眩，汗不止，筋惕肉瞤；動氣在上，不可發汗，汗則氣上衝，正在心中；動氣在下，不可發汗，汗則無汗，心大煩，骨節痛，目眩，食入則吐，舌不得前。

又云：動氣在右，不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，頭眩心悸；動氣在左，不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷；動氣在上，不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌；動氣在下，下之則腹滿頭眩，食則圊谷，心下痞。且不可湧吐，湧吐則氣上逆而暈厥；亦不可提補，提補則氣上衝而眩痙。

故臍名神闕，是神氣之穴，為保生之根。凡診臍間動脈者，密排右三指，或左三指，以按臍之上下左右，動而和緩有力，一息二至，繞臍充實者，腎氣充也；一息五六至，衝任伏熱也；按之虛冷，其動沉微者，命門不足也：按之熱燥，其動細數，上支中脘者，陰虛氣衝也；按之分散，一息一至者，為元氣虛敗；按之不動，而指如入灰中者，為衝任空竭之候。

且可辨其假寒假熱，按衝任脈動而熱，熱能灼手者，症雖寒戰咬牙，肢厥下利，是為真熱而假寒；若按腹兩旁雖熱，於衝任脈久按之，無熱而冷，症雖面紅口渴，脈數舌赤，是為真寒而假熱。總之衝任脈動，皆伏熱傷陰，陰虛火動之證，平人則發病，病人則難治。惟素有肝熱者，亦常有之，尚無大害；若素稟母體氣鬱，一病溫熱夾食，腸中必有積熱，熱盛則衝任脈動，動而底者熱尚輕，動而高者熱甚重，兼虛里脈亦動躍者必死。

如能積熱漸下，衝任脈動漸微，及下淨而衝任脈不動者多生：若衝任脈動躍震手，見於久瀉久痢者，乃下多亡陰之候，病終不治。

廉勘，虛里衝任，皆出自《內經》。《經》云：胃之大絡，名曰虛里。動而應衣者宗氣泄也，虛里無動脈者死。又云：沖為血海，又為氣街，其脈起於少腹之內胞中，挾臍左右上行，並足陽明之脈，至胸中而散，上挾咽；任主胞胎，其脈起於少腹之內，胞室之下，出會陰之分，上毛際，循臍中央，至膻中，上喉嚨，繞唇，終於唇下之承漿穴，與督脈交。李志銳所謂「飲食入胃，取汁變赤，由營衛上入於心，由心分布其重濁之汁，入衝脈化血；精華之汁，入任脈化精。沖是一身之總血管，任是一身之總精管者」是也。俞氏按胸以診虛里，按腹以診衝任，較診太谿、趺陽，尤為可據。故腹診之法，亦診斷上之必要。