《增訂通俗傷寒論》~ 第二編　病理診斷 (4)

1. 第二節，看口齒

凡口與鼻氣粗，疾出疾人者，為外感邪氣有餘；口與鼻氣微，徐出徐入者，為內傷正氣不足。此辨內外虛實之大法也。若口臭、口燥者胃熱，口有血腥味者亦胃熱；口淡乏味者，胃傷津液；口膩無味者，胃有濕滯；口乾不喜飲者，脾濕內留；口咸吐白沫者，腎水上泛；口甜者脾癉，口苦者膽熱，口辛者肺熱入胃，口酸者肝熱犯胃；口乾舌燥者心熱，口燥咽痛者腎熱；口燥咬牙者風痙，口噤難言者風痰；口角流稀涎者脾冷，口中吐黏涎者脾熱；口吐紫血者胃絡受傷，口唾淡血者脾不攝血；口張大開者脾絕，口出鴉聲者肺絕；環口黧黑者死，口燥齒枯者死，口如魚嘴尖起者死，口中氣出不返者死。凡唇焦赤者脾熱，唇燥烈者亦脾熱。

唇焦而紅者吉；唇焦而黑者凶。唇乾而焦者，脾受燥熱；唇淡而黃者，脾積濕熱。唇淡白者血虛，又主吐涎失血；唇紅紫者血瘀，又主蟲齧積痛。唇紅而吐血者胃熱，唇白而吐涎者胃虛。唇紅如朱者，血熱而心火旺極；唇白如雪者，血脫而脾陽將絕。唇紫聲啞者蟲積；唇繭舌裂者毒積。

上唇有瘡，蟲食其臟者為狐；下唇有瘡，蟲食其肛者為蜮。唇燥舌乾者，心脾熱極；唇腫齒焦者，脾腎熱極。唇蹇而縮，不能蓋齒者脾絕；唇卷而反，兼連舌短者亦脾絕。唇口顫搖不止者死，唇吻反青氣冷者死。凡病齒燥無津者胃熱，齒焦而枯者液涸。咬牙齘齒者，風動而口筋牽引；但咬不齘者，熱甚而牙關緊急。

前板齒燥，脈虛者中暑；下截齒燥，脈芤者便血。上齒齦燥者胃絡熱極，多吐血；下齒齦燥者腸絡熱極，多便紅。經行多而齒忽齧人者，衝任涸竭，病必危；虛損久而齒忽齧人者，心腎氣絕，病不治。

廉勘，葉香岩先生曰：齒為腎之餘，齦為胃之絡。凡病看舌後，亦須驗齒。齒垢由腎熱蒸胃濁所結，其色如糕者，則枯敗而津氣俱亡，胃腎兩竭為無治。齒焦腎水枯無垢則胃液竭，多死；有垢則火雖盛而液尚未竭，當微下之。齒光燥如石者，胃熱甚也，宜辛涼泄胃；齒如枯骨色者，腎液枯也，宜甘鹹救腎。若上半截潤，水不上承，心火炎上也，宜清火救水。熱邪耗腎液者，齒色必黃，黃如醬瓣，症多險，宜救腎；熱邪耗胃津者，齒色必紫，紫如干漆，尚可治，宜安胃。齒縫流血而痛者，胃火沖激也，宜清胃；不痛而出於牙根者，腎火上炎也，宜滋腎，此皆葉先生經驗之心得，足補俞氏之未備。

白話文：

[第二節，觀察口腔和牙齒]

大抵而言，如果口和鼻的呼吸急促，出氣快且強勁，這是感受外界邪氣，身體在對抗疾病；反之，如果口和鼻的呼吸緩慢，出氣輕柔，這表示內部正氣不足，身體虛弱。這是辨別身體內外虛實的一個重要方法。

如果口中有臭味或口乾，這可能是胃熱的表現；如果口中有血腥味，也是胃熱的象徵；如果口淡無味，可能胃部津液受損；如果口中膩無味，可能胃部有濕滯；如果口乾但不想喝水，可能是脾臟濕氣過重；如果口中常有鹹味並吐出白沫，可能是腎臟功能失調；如果口中常有甜味，可能是脾臟功能異常；如果口中常有苦味，可能是膽熱；如果口中常有辛辣味，可能是肺熱進入胃部；如果口中常有酸味，可能是肝熱影響胃部；如果口乾舌燥，可能是心熱；如果口乾且喉嚨痛，可能是腎熱；如果口乾且咬牙，可能是風痙；如果口緊閉且難以說話，可能是風痰；如果口角常流出稀薄的口水，可能是脾臟寒冷；如果口中常吐出黏稠的口水，可能是脾臟熱度過高；如果口中吐出血色偏紫的血液，可能是胃部血管受損；如果口中吐出淡色的血液，可能是脾臟無法控制血液；如果口部張開幅度大，可能是脾臟功能喪失；如果口部發出鴉叫般的聲音，可能是肺部功能衰竭；如果口周圍顏色深黑，或者口乾且牙齒乾枯，或者口型像魚嘴般尖銳，或者口中的氣息出而不回，這些都是死亡的預兆。

如果嘴脣乾燥且顏色鮮紅，這可能是脾臟熱度過高；如果嘴脣乾燥且有裂紋，也可能是脾臟熱度過高。

嘴脣乾燥且紅色是好的徵兆；但如果嘴脣乾燥且黑色，則是不好的徵兆。嘴脣乾燥且焦黃，可能是脾臟受到燥熱的影響；嘴脣淡黃，可能是脾臟積聚了濕熱。嘴脣淡白，可能是血虛，也可能會導致吐涎和失血；嘴脣紅紫，可能是血液瘀滯，也可能會導致蟲齧和腹部疼痛。嘴脣紅且有吐血，可能是胃熱；嘴脣白且有吐涎，可能是胃虛。嘴脣紅如硃砂，可能是血熱且心火旺盛；嘴脣白如雪，可能是血脫且脾陽即將消失。嘴脣紫且聲音沙啞，可能是蟲積；嘴脣有繭且舌頭有裂痕，可能是毒素積累。

上脣有瘡，可能是被寄生蟲侵蝕內臟的跡象；下脣有瘡，可能是被寄生蟲侵蝕肛門的跡象。嘴脣乾燥且舌頭乾燥，可能是心脾熱度過高；嘴脣腫脹且牙齒乾燥，可能是脾腎熱度過高。嘴脣變形且縮小，無法覆蓋牙齒，可能是脾臟功能喪失；嘴脣捲曲且舌頭縮短，也是脾臟功能喪失的徵兆。如果嘴脣不停顫抖，或是嘴脣和嘴巴周圍變青且氣溫降低，這些都是死亡的預兆。

如果牙齒乾燥且無津液，可能是胃熱；如果牙齒乾燥且枯萎，可能是體內液體耗盡。如果咬牙齘齒，可能是風動且口部肌肉受到牽引；如果只是咬牙但不齘齒，可能是熱度過高且牙關緊急。

如果前排牙齒乾燥且脈搏虛弱，可能是中暑；如果下排牙齒乾燥且脈搏空虛，可能是便血。如果上排牙齦乾燥，可能是胃絡熱度過高，可能會導致吐血；如果下排牙齦乾燥，可能是腸絡熱度過高，可能會導致便紅。如果月經量多且突然咬牙齘齒，可能是衝任涸竭，病情可能很危險；如果長期虛損且突然咬牙齘齒，可能是心腎氣絕，病情可能無法治療。

根據葉香巖先生所述，牙齒是腎臟的延伸，牙齦是胃部的絡脈。在診斷病情時，除了觀察舌頭，還應檢查牙齒。牙齒上的垢物是由腎熱蒸騰胃部混濁物質所形成，如果垢物顏色像糕點，則表示津液和氣體都已耗盡，胃腎兩者都已衰竭，病情無法治療。如果牙齒乾燥且腎水枯竭，沒有垢物，則胃液也已耗盡，大多會死亡；如果有垢物，即使火氣旺盛，但液體尚未耗盡，應進行微下之法。如果牙齒光亮且乾燥如石，可能是胃熱過度，應使用辛涼藥物來降胃熱；如果牙齒顏色像枯骨，可能是腎液枯竭，應使用甘鹹藥物來滋養腎臟。如果上半部分牙齒濕潤，但水分無法上升到上部，可能是心火上炎，應使用清火藥物來滋養水分。如果熱邪耗損腎液，牙齒顏色必然會變黃，如果黃色像醬料，病情大多危險，應使用滋腎藥物；如果熱邪耗損胃津，牙齒顏色必然會變紫，如果紫色像乾漆，仍可治療，應使用安胃藥物。如果牙齒縫隙流血且疼痛，可能是胃火衝擊，應使用清胃藥物；如果牙齒根部出血但不痛，可能是腎火上炎，應使用滋腎藥物。

這些都是葉先生的經驗心得，足以補充俞氏未提及的部分。]

2. 第三節，看舌苔

《內經》云：心在竅為舌，舌者，聲音之機也。又云：足太陰脾之脈，絡胃，上挾咽，連舌本，散舌下；足少陰腎之脈，循喉嚨，挾舌本。由是推之，舌為心、腎、脾、胃之外候。心主血，故舌色本紅，成無己所謂「舌者心之苗，本紅而澤。傷寒三四日，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥、或澀、或黃、或黑，是數者，熱氣之淺深」也。

脾主濕而胃主燥，腎主五液，舌上生苔者，由胃熱蒸脾濕所結，故苔白而滑，或灰滑，或黑滑者，皆脾濕上潮也。若舌生黃苔，則熱已入胃，其則焦黑，或生芒刺，或糙、或澀、或燥、或干，甚或卷短者，皆由胃熱已極，燥氣上灼，腎陰下竭，不能由廉泉、玉英輸出津液以上布舌本也。故舌本主心腎所屬，舌膜主三焦內膜所統，舌苔主脾胃氣蒸。

心屬上焦，故舌尖主上焦；腎屬下焦，故舌根主下焦；脾胃屬中焦，故舌中主中焦。而各臟腑之表裡寒熱，氣血虛實，畢形於舌者，皆由臟腑之經氣，由三焦膜絡為之傳遞，以分布於舌本也。故舌上有苔，則辨其苔之現色；無苔，則辨舌肉之本色及其形質，於診法上為第三要訣。

其診法，已詳前六經舌苔中，及後列辨舌舉要，茲不贅。

秀按，元人杜清碧《舌鏡》，尚嫌其簡；國初張誕先《舌鑑》，似嫌其繁。繁簡得中，其惟俞氏之辨舌乎？

廉勘，茂名梁特岩先生曰：舌居肺上。腠理與胃腸相連，腹中邪氣，熏蒸醞釀，親切顯露，有病與否，昭然若揭。亦確然可恃，參之望聞問切，以判表裡寒熱虛實之真假，雖不中，不遠矣。申江周雪樵同社友曰：舌膜與消化部各器具連，故能顯胃腸等消化部之病；又與循環器、呼吸器有密切之關係。驗苔之法，以潤燥為兩大綱。血熱而多，則色紅；血寒而少，則色淡（與牙齦唇色，蓋皆相同）。若胃有燥糞，膽汁無事，則逆流而上，其色即黃；其所以色黑者，表明血中有毒也。而舌與心、肺、肝、胃、大小腸等相關，故苔色為治病一要據。西醫柯為良曰：凡舌上面有刺，刺中有腦蕊，能主嘗味，亦有苔，用以察病，最為有益。合而觀之，辨舌為診斷上之最要，中西一致，實有可據。張誕先著《舌鑑》，列圖疏方，繁而寡要。惟葉香岩先生《溫熱論》，辨舌色獨出手眼，洵不傳之妙法也。故從石芾南重訂本，附錄其說，以見嚮往欽佩之忱。

一、初起舌苔白而欠津者，燥熱傷肺津也，宜輕清泄熱，為其上者上之也。如杏仁、桔梗、牛蒡之類，辛潤以解搏束；桑葉、蔞皮之類，輕清以解燥熱；佐山梔皮、連翹殼之微苦微燥，以燥屬金，微苦能勝之也。舌苔白而底絳者，濕遏熱伏也，須防其變干，宜辛淡輕清，泄濕透熱，不使濕邪遏熱為要。

如三仁湯蔻仁易蔻皮，稍佐蘆根之類，以清化之。初病舌苔白燥而薄，為胃腎陰虧，其神不昏者，宜小生地、元參、麥冬等味以救陰，銀花、知母、蘆根、竹葉等味以透邪，尤須加辛潤以透達；若神即昏者，加以開閉，如普濟丹、寧上丸之類，遲則內閉外脫不治。

舌苔白燥而厚者，調胃承氣下之，佐以清潤養陰之品，如鮮生地、元參、梨汁、蘆根之類；若舌苔白膩不燥，自覺悶極，屬脾濕重，宜加減正氣散、三仁湯之類，去杏仁、蘆根、滑石，加省頭草、神麯，辛淡開化，芳香逐穢。舌脹大不能出口，屬脾濕胃熱鬱極，毒延於口，前法加生大黃汁利之，舌脹自消。

舌苔白厚黏膩，口甜，吐濁涎沫，為脾癉，乃脾胃濕熱氣聚，與穀氣相搏，滿則上溢，亦宜加減正氣散加省頭草、神麯。舌苔如鹼色，或白苔夾一二條黃色，乃宿滯夾穢濁之邪，前法加宣中消滯藥，否恐結閉，不能透出膜原。白苔厚如積粉，四邊舌肉紫絳，乃濕土鬱蒸之溫邪發為溫疫，仿達原飲、三仁湯加減，透邪以防傳陷。

苔白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可投苦泄清下，此濕鬱未達，或素多痰飲，雖中脘痞痛，亦不可攻，宜用開泄，如杏、蔻、橘、桔，輕苦微辛以宣通氣滯。

二、舌苔黃濁，胸膈按痛，或自痛，或痞脹，此濕熱混合，宜苦降辛通，如蔞、貝、溫膽、小陷胸、半夏瀉心、黃芩滑石湯之類。然黃要有地質之黃，乃可用苦辛重劑，若消黃光滑，乃無形濕熱，已見虛象，宜蔞、貝、梔、翹之類，微辛微苦，輕清開化，大忌苦辛重劑。舌苔老黃、灰黃如沉香色而有地質，不滑而澀，或中有斷紋，或中心厚㾦，此邪已傳裡，與宿滯相結，脘腹必滿、必痛，皆當下之。

若未見此樣舌苔，恐濕聚太陰為滿，寒、熱、濕錯雜為痛，或濕阻氣機為脹，仍當從辛淡溫法開化。若苔黃薄而干，與前白薄而乾者同治。

三、熱邪傳營，舌色必絳而無苔。其有舌絳，中兼黃白苔者，及似苔非苔者，此氣分遏郁之熱爍津，非血分也，宜用前辛潤達邪，輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏，陰柔滋膩，致氣分之邪，遏伏內陷，反成純絳無苔。其有不因冰伏，而舌純絳鮮澤，神昏者，乃邪傳包絡，宜犀角、鮮地黃、銀、翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味，清化之中，佐辛潤開閉。若其人平素多痰，外熱一陷，里絡即閉，須兼用寧上、普濟丹丸之類，遲恐閉極昏厥。

舌絳望之若干，捫之有津，此平昔津虧，濕熱熏蒸濁痰，蒙閉心包，宜輕泄熱，佐寧上丸開之。舌色紫暗，捫之濕，乃其人胸膈中素有宿瘀，與熱相搏，宜鮮地黃、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁等味，涼血化瘀，否則瘀熱為伍，阻遏機竅，遂變如狂發狂之症。舌紫而腫大，乃酒毒衝心，前法加生大黃汁利之。

舌絳欲伸出口，而抵齒難驟伸者，此痰阻舌根，肝風內動，宜於清化劑中加竹瀝、薑汁、膽星、川貝等味，以化痰熱，切勿滋膩遏伏火邪。舌絳為燥，邪火傷營也，宜犀角鮮地黃湯。其有因寒涼陰柔遏伏者，往往愈清愈燥，愈滋愈干，又宜甘平甘潤，佐以辛潤透邪，其津乃回。

若舌有碎點黃白者，欲生疳也，舌與滿口生白衣如黴苔，或生糜點，謂口糜，因其人胃腎陰虛，中無砥柱，濕熱用事，混合蒸騰，症多難治，酌用導赤合犀角地黃之類救之。舌生大紅點者，熱毒乘心也，導赤、犀角加黃連金汁治之，或稍加生大黃汁利之。舌心絳干，乃胃熱上鑠心營，宜清心胃。

舌尖絳干，乃心火上炎，宜導赤以瀉其府。舌絳而光亮，絳而不鮮，甚至干晦枯萎者，或淡而無色如豬腰樣者，此胃、肝、腎陰涸極而舌無神氣者也，急宜加減炙甘草湯加沙參、玉竹、雞子黃、生龜板等味，甘平濡潤以救之。

四、黑為腎色。苔黑燥而厚，此胃腸邪結傷及腎陰，急宜大承氣鹹苦下之；苔黑燥而不甚厚，調胃承氣微和之，或增液承氣潤下之。若舌淡黑，如淡黑色而津不滿者，此腎虛無根之火上炎，急用復脈、生脈、六味輩救之；舌苔灰黑青黯而滑潤者，及舌雖無苔不燥，而有如煙煤隱隱者，無熱不渴，或見肢涼，此虛寒症，水來剋火之象，急宜理陰煎之類溫之。若舌短縮，為肝腎氣竭，難治。