《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (109)

1. 第十二節，夾痢傷寒（俗名傷寒夾痢疾）

【因】痢疾古稱滯下，皆由暑濕與食積膠固腑中，流行阻遏而成；或飽餐飯肉濃鮮之後，再食瓜果生冷，令脾胃之血不行於四肢八脈，滲入胃腸而為痢；再復感表邪，如身熱惡寒頭痛，或染時疫成痢，或有外感陷里而化痢。

【證】凡痢疾兼挾寒邪者，如下痢裡急後重，腹有痛有不痛，惡寒頭痛身熱，或兼寒熱噁心。舌苔厚膩，口渴不食，變態多端。

【脈】痢脈微小滑利者吉；浮弦洪數者凶。浮大者未止，微弱者自愈。此無外感者，大旨如此。若兼表邪，初痢身熱脈浮者，先解表；初痢身熱脈沉者，可攻下。久痢身熱脈虛者，屬正虛可治；久痢身熱脈大者，屬邪盛難醫。

【治】凡挾表邪之痢，與時行疫痢，皆有身熱，但當先撤表邪，如惡寒頭痛身熱之類，因其表而行散之，表邪解而痢亦輕矣，如倉廩湯（人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生薑、陳廩米），以解表化滯，自然身涼痢止。因於濕熱者，以苦辛寒為治，苦以燥濕，寒以清熱，稍加辛熱佐之，以為發散宣通之用，無不效矣。因於氣者調之，因於血者和之。

邵氏謂：在氣分，有苦辛調氣，及辛甘益氣等法；在血分者，有苦辛行血，及咸柔養血諸方。治赤痢者，氣分藥必不可少，氣行而血自止也；治白痢者，血分藥必不可兼，恐引邪入於血分，反變膿血也。此治痢者，不可不知也。

秀按，痢疾一證，大都以赤者屬熱，白者屬寒。然白色亦多屬濕熱者，如肌肉腐熟而成膿也；赤色亦有屬寒濕者，因血瘀凝澀而入腸也，不可據赤白分寒熱，當以舌苔脈象辨之。大抵赤屬血，自小腸來；白屬氣，自大腸來；赤白相雜，氣血俱病。蓋心主血，肺主氣，凝滯則傷氣，鬱熱則傷血，氣血既病，則心肺亦病矣。而小腸者，心之合也；大腸者，肺之合也，二經皆出納水穀，轉輸糟粕之官也。而胃又為大小腸之總使，肺移病於大腸，則氣凝澀而成白痢；心移病於小腸，則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病，則赤白互下。其血與氣之凝結，必挾飲食痰涎，始成積滯。其飲食痰涎，皆聚於胃，故痢證亦不離乎胃，謂「由心肺而及於胃」也。此辨致痢之原因也。再詳證候，以定療法。所云裡急後重，其證在廣腸最下之處。裡急與後重不同，裡急者，急迫欲便；後重者，肛門重墜。裡急有虛實之分，實為火邪有餘，虛為營陰不足。裡急而不得便者火也，重者承氣湯，輕者芍藥湯。久病見之為氣脫。裡急而至圊反不能出者，氣滯也，以疏通為主。後重亦有虛實之異，實為邪實下壓，虛由氣虛下陷。因邪壓大腸，大腸不能升上，而下墜乃後重，宜大黃、檳榔，或香連丸，瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行，後重不減，脈無力，不食者，此脾氣下陷，或大腸虛滑，不能自收，治以升澀之劑，固其脫，升其墜而愈。二者何以辨之？凡邪迫而後重者，至圊稍減，未甚復甚；虛滑而後重者，圊後不減，而得解愈虛故也。亦由積滯已去，過服肉面生冷而後重者，運脾消導為主。但虛坐努責，不得大便，此為無血證，倍用四物湯加新會皮，和胃生血自安。如痢後後重不除者，宜三奇散（枳殼、黃耆、防風）最妙；若下痢膿血，裡急後重，日夜無度，或渴者，宜導氣湯（白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼）；下痢赤白，裡急後重，宜香連丸，或木香檳榔丸，審證用之；冷熱不調，裡急後重，腹痛口渴，小便不利，宜黃連阿膠丸（黃連、阿膠、茯苓。此方去茯苓，加黃柏、山梔。海藏名黃連阿膠湯），後重當調氣，亦有積與氣墜下者，當兼升兼消。凡用諸承氣等藥，攻積之後，仍後重者，乃陽氣不升，藥中當加升麻升其陽，其重自去也。至於腹痛，亦有寒熱虛實之不同。實痛者，非食積即火邪，食必痛而拒按。若脈洪實有力，腹脹堅硬，為積滯作痛；若火則畏熱喜寒，脈洪而數，口渴喜冷，兼見熱證，為火邪作痛。邪實於中，每多氣逆，故治痛之法，皆以行氣為主。食則消之，火則清之。丹溪云：初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之，看其氣病血病，然後加減用藥。治痢止痛，宜如神湯（川連、枳殼、槐花），或芍藥甘草湯（芍藥、甘草）。熱痛加芩連之類。虛寒之痛，未有不宜乎溫臟也。寒在中者，宜溫脾；寒在下者，宜溫腎。總以拒按喜按，好冷惡冷為辨。若守痛無補法，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。古人謂「痢而後瀉，自腎傳脾則易治；瀉而後痢，自脾傳腎則難療」。葉天士云：命門火衰，泄瀉則有，若講痢疾，斷無此理。又云：寒無上迫之理，火性急速，故下迫，脾腎氣虛泄瀉者有之。夏秋之痢，屬濕熱下迫者多，補脾補腎之法，惟久瀉而無積滯腹痛者可用，非夏秋之痢，所可用也。然又不可輕用澀藥，早投兜澀，積聚不去，多至死亡。更須慎用參耆，誤服則為脹滿。誤服升麻，即為噤口，惟氣虛下陷者宜之，否則下焦濕熱與積，升至上焦，速死之道也。飲食之油膩酒面，尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈，愈後吃酒則復發。痢之最危險者，莫如噤口。大抵初痢噤口，多屬濕瘀熱鬱，胃氣伏而不宣，脾氣因而澀滯者，宜香連枳樸之類，清疏腸胃。亦有積穢在下，濁氣熏蒸，宜下之，如香連加大黃。若久痢而致噤口，是胃氣虛憊，獨活、理中，尚難為力也。若脈細弱者，宜參苓白朮散（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗），加菖蒲末，米飲調下。沈金鰲云：石菖蒲治噤口痢，屢試屢效。古人云：胃虛有火，丹溪用人參、川連、石蓮、粳米，加薑汁細細呷之，如吐再服，或用姜炒川連、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯，減去大棗、甘草守中之品。又有休息痢，乃屢止屢發，經年累月，未得霍愈者也，多因兜澀太早，濕熱未清，加以調攝失宜；或因飲食不節，遂令臟腑受傷，漫無止期，用補中益氣湯為最妥。有加肉果、木香，吞駐車丸；亦有陰虛多火，不能勝任升麻、木香、白朮者，只用駐車丸，加人參、烏梅之類。有積加枳實、楂炭；積熱未清，用清六丸（滑石、甘草、紅曲），加香連。又有瘧後痢，痢後瘧，瘧痢並作者。既瘧而後痢，非表邪內縮，即元氣下陷，此似痢非痢證。若多食肉面，亦有瘧後痢，宜葛根、炒麥芽、六神麯之類化之。既痢而後瘧，是邪從外達，迎其機而達之可也。初起即瘧痢並作，即宜專用發散，如荊、防、柴、葛，佐以赤苓、神麯；血痢則參加歸、芎，使在腑之邪，提並於經而外解之；如不應，則辨其挾熱挾寒，表裡分消之。熱者去荊、防，加芩、連；寒者去柴、葛，加桂、姜。下痢兼證，亦當辨之。如痢而嘔者，胃氣不和，宜加姜炒川連、竹茹、廣鬱金；虛則加參，因食消之，因痰化之；有痢而小便不通者，由邪熱在裡，迫於大腸，必鬱結於膀胱，則氣不化，宜清膀胱之熱，兼清肺氣。喻氏有「急開支河」一法，令氣化行，而分清其熱勢也。以小便澀痛，方是真熱，輕者用六一散，涼水調服亦效。有兼大孔痛者，須辨其新久寒熱，熱留於下，黃芩芍藥湯清之；虛寒而痛，理中湯溫之。此證宜食淡味，可用熏法，以熟艾、黃蠟、訶子燒煙燻之，熱則肛門閉，寒則肛門脫。所以兼脫肛者，虛寒多而實熱少也。若久痢寒滑脫肛，宜訶子皮散（訶子、粟殼、炮薑、橘紅）一法，以磁石末食前米飲下；外以鐵鏽湯洗肛門。有痢後呃噦，為胃氣虛寒，最為惡候，橘皮乾薑湯（陳皮、乾薑、竹茹）。誤食生冷而呃者，理中加丁香，此秀積年經驗，並參考吳云峰心得治痢法也。

白話文：

第十二節，夾痢傷寒（俗名傷寒夾痢疾）

病因：

痢疾，古時候叫做滯下，通常是因為暑熱潮濕和飲食積滯在腸胃中，相互膠著阻礙氣血運行而形成。有時候是因為吃太多油膩的食物後，又吃生冷瓜果，導致脾胃的氣血無法運行到四肢百骸，反而滲入腸胃形成痢疾。又或者因為感染外邪，比如發熱、怕冷、頭痛，或者感染時疫而得痢疾，也有可能是外感轉入體內而變成痢疾。

症狀：

凡是痢疾兼有寒邪的，會出現腹瀉、裡急後重（想上廁所卻拉不乾淨的感覺）、腹痛時有時無、怕冷、頭痛、發熱，有時還會有怕冷怕熱、噁心等症狀。舌苔厚膩、口渴、不想吃東西，病情變化多端。

脈象：

痢疾脈象微小而滑利，屬於吉象；脈象浮弦洪數，屬於凶象。脈象浮大，表示痢疾還沒停止；脈象微弱，表示病會自己好轉。這是沒有外感時的大概情況。如果同時有外感，剛開始拉肚子就發熱且脈象浮的，要先解表；剛開始拉肚子就發熱且脈象沉的，可以攻下（用藥清除腸胃積滯）。拉肚子很久了還發熱且脈象虛的，屬於正氣虛，可以治療；拉肚子很久了還發熱且脈象大的，屬於邪氣太盛，難以醫治。

治療：

凡是兼有外感症狀的痢疾，或是時疫引起的痢疾，都會發熱，但應先解除外邪，像是怕冷、頭痛、發熱等，針對外邪來發散，外邪解除後痢疾也會減輕。可以用倉廩湯（人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生薑、陳倉米）來解表化滯，自然就會退燒、痢疾停止。因為濕熱引起的，要用苦寒的藥物來治療，苦味可以燥濕，寒性可以清熱，稍加一些辛熱的藥物來輔助，發散宣通，效果很好。因為氣血問題引起的，要調理氣血。

邵氏認為：在氣分，可以用苦味辛味的藥物來調氣，或者用辛甘的藥物來補氣；在血分，可以用苦味辛味的藥物來活血，或者用鹹味柔和的藥物來養血。治療紅痢疾（大便帶血）時，一定要用氣分的藥，因為氣順暢了，血自然就會停止。治療白痢疾（大便帶膿）時，就不能用血分的藥，恐怕會把邪氣引入血分，反而變成膿血。這是治療痢疾時必須要知道的。

我（作者）認為：

痢疾這種病，大多認為紅色的是屬熱，白色的是屬寒。但是白色也有很多是屬濕熱的，像是肌肉腐爛化膿而成的；紅色也有屬寒濕的，是因為血瘀凝滯在腸道裡。所以不能只看紅或白來分辨寒熱，應該要看舌苔和脈象來判斷。大致上來說，紅色的痢疾屬血，來自小腸；白色的痢疾屬氣，來自大腸；紅白色都有的，是氣血都生病了。心主血，肺主氣，氣血凝滯就會傷氣，鬱熱就會傷血，氣血都病了，心肺也會跟著生病。小腸是心所主，大腸是肺所主，兩者都是負責消化和排泄的器官。而胃又是大小腸的總管，如果肺把病傳到大腸，就會氣凝滯而形成白痢；心把病傳到小腸，就會血凝滯而形成紅痢。大小腸都生病了，就會紅白痢交替出現。血和氣的凝結，一定會夾雜飲食殘渣、痰液等，才會形成積滯。而這些飲食殘渣、痰液都聚集在胃，所以痢疾也脫離不了胃，可以說是「由心肺而及於胃」。這是辨別痢疾病因的方法。要再詳細了解症狀，才能確定治療方法。

所謂的裡急後重，病位在直腸最下方。裡急和後重不一樣，裡急是感覺急迫想排便，後重是肛門覺得墜脹。裡急有虛實之分，實證是火邪太盛，虛證是營陰不足。裡急而拉不出來是火邪，後重可以用承氣湯，輕微的可以用芍藥湯。久病出現裡急後重，可能是氣虛脫。裡急到廁所反而拉不出來，是氣滯，要以疏通為主。後重也有虛實之分，實證是邪氣太盛下壓，虛證是氣虛下陷。因為邪氣壓迫大腸，導致大腸無法上提反而下墜，就產生後重感，可以用大黃、檳榔，或者香連丸，來瀉掉壓迫的邪氣就會好。如果積滯已經排出，後重感沒有減輕，而且脈象無力、不想吃東西，這是脾氣下陷，或是大腸虛滑，無法收斂，要用升提收澀的藥物來固脫、升提下墜，就會好轉。要如何分辨呢？凡是邪氣壓迫而後重的，上完廁所會稍微減輕，但沒多久又會變嚴重；虛滑而後重的，上完廁所不會減輕，是因為虛弱才這樣。也可能是積滯排完後，又吃太多肉類、麵食、生冷食物而產生後重感，要以健脾消導為主。如果只是虛弱的坐在那邊用力，卻無法排便，這是無血證，要用四物湯加新會皮，來和胃生血就會好。如果痢疾後後重還沒消除，可以用三奇散（枳殼、黃耆、防風）效果最好。如果拉膿血、裡急後重，日夜不停，或者口渴，可以用導氣湯（白芍、大黃、當歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼）；如果拉紅白痢、裡急後重，可以用香連丸，或是木香檳榔丸，要根據情況來使用。如果冷熱不調、裡急後重、腹痛口渴、小便不利，可以用黃連阿膠丸（黃連、阿膠、茯苓，這個方子把茯苓拿掉，加上黃柏、山梔，海藏把它叫做黃連阿膠湯）。後重感應該要調氣，也有可能是積滯或氣下墜，要兼顧升提和消導。凡是用承氣等藥攻下積滯之後，後重感還是沒有消除，是因為陽氣無法上升，藥物中應該要加上升麻來升提陽氣，後重感自然就會消失。

至於腹痛，也有寒熱虛實的不同。實痛，不是飲食積滯就是火邪，通常會按壓疼痛加劇。如果脈象洪實有力，腹部脹硬，是積滯引起的疼痛；如果是火邪引起的，會怕熱喜歡涼，脈象洪數，口渴喜歡喝冰的，同時會出現其他熱證。邪氣太盛在中焦，常常會引起氣逆，所以治療疼痛的方法，大多以行氣為主。飲食積滯就消除積滯，火邪就清熱。丹溪說：剛生病也可以用大承氣湯、調胃承氣湯來攻下，要看是氣病還是血病，然後再加減用藥。治療痢疾止痛，可以用如神湯（川連、枳殼、槐花），或者芍藥甘草湯（芍藥、甘草）。熱痛要加黃芩、黃連之類的。虛寒引起的疼痛，一定要溫補腸胃。寒在中焦，要溫脾；寒在下焦，要溫腎。總之要根據按壓時喜歡或不喜歡、喜歡冰冷或溫熱來判斷。如果只知道止痛卻不補虛，不知道有些疼痛是虛弱引起的，越是攻下就會越虛越痛。古人說：「痢疾之後才腹瀉，是從腎傳到脾，比較容易治療；腹瀉之後才痢疾，是從脾傳到腎，比較難治療」。葉天士說：命門火衰，可能會腹瀉，但不太可能會有痢疾。又說：寒邪沒有向上衝的道理，火性急促，所以會向下走，脾腎氣虛才會腹瀉。夏秋的痢疾，大多是濕熱下迫引起的，補脾補腎的方法，只有在久瀉又沒有積滯腹痛時才能用，不是夏秋痢疾常用的方法。但也不可以輕易用收澀的藥，太早用收澀的藥，積聚排不出去，很容易死亡。更要慎用人參、黃耆，吃錯了會脹滿。吃錯了升麻，會變成噤口（無法進食），只有氣虛下陷才能用升麻，不然下焦的濕熱和積滯，被升到上焦，會很快就死亡。油膩的食物、酒和麵食，尤其要禁止。凡是拉痢疾時喝酒就很難好，好之後喝酒也會復發。痢疾最危險的情況，就是噤口。大致上剛開始拉痢疾就噤口，大多是濕瘀熱鬱，胃氣被悶住無法宣洩，脾氣也因此阻塞，可以用香連枳樸之類的藥物，來清疏腸胃。也有可能是積穢在下，濁氣上蒸，要用藥攻下，像是香連加大黃。如果是久痢而導致噤口，是胃氣虛弱，就算用獨活、理中湯，也很難救回來。如果脈象細弱，可以用參苓白朮散（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗）加菖蒲末，用米湯調服。沈金鰲說：石菖蒲治療噤口痢，效果很好。古人說：胃虛有火，丹溪用人參、川連、石蓮、粳米，加薑汁慢慢喝，吐出來再喝，或是用薑炒川連、人參湯和著喝。葉氏的半夏瀉心湯，則把大棗、甘草這種守中的藥物拿掉。

還有休息痢，就是反反覆覆發作，好幾年都好不了，大多是因為太早使用收澀藥，濕熱沒有清除乾淨，加上沒有好好調養，或者因為飲食不節制，導致內臟受損，一直無法痊癒，用補中益氣湯效果最好。也可以加肉豆蔻、木香，做成藥丸吞服；也有陰虛火旺的人，無法承受升麻、木香、白朮等藥物，只能用藥丸，加人參、烏梅之類的。有積滯要加枳實、焦山楂；積熱沒有清除乾淨，要用清六丸（滑石、甘草、紅曲），加香連。

另外，還有瘧疾之後得痢疾，痢疾之後得瘧疾，或是瘧疾和痢疾同時發作的情況。如果是瘧疾之後才痢疾，不是表邪內縮，就是元氣下陷，這種情況其實不太算是痢疾。如果吃太多肉類麵食，也會瘧疾後得痢疾，可以用葛根、炒麥芽、六神麯之類的藥物來化解。如果是痢疾之後才瘧疾，是邪氣從外發散，順著發散的時機來治療就可以了。如果一開始就瘧疾和痢疾同時發作，就要專門用發散的藥物，像是荊芥、防風、柴胡、葛根，搭配赤茯苓、神麯；血痢則要加當歸、川芎，讓在腑的邪氣，一起從經絡散出。如果沒有效果，就要分辨是挾熱還是挾寒，表裡分開治療。熱證就把荊芥、防風拿掉，加上黃芩、黃連；寒證就把柴胡、葛根拿掉，加上桂枝、生薑。

拉痢疾時有其他症狀，也要辨別清楚。像是拉痢疾又嘔吐，是胃氣不和，可以用薑炒黃連、竹茹、廣鬱金；虛弱的要加人參，因為飲食問題要消食，因為痰要化痰；拉痢疾又小便不通，是因為邪熱在裡，壓迫到大腸，一定會鬱積在膀胱，導致氣化功能失常，要清除膀胱的熱，同時要清肺氣。喻氏有「急開支河」的方法，可以讓氣化運行，分清熱勢。小便澀痛才是真的熱證，輕微的可以用六一散，涼水調服也有效。如果合併肛門疼痛，要分辨是新病還是舊病，是寒是熱。熱邪留在下部，可以用黃芩芍藥湯來清除；虛寒引起的疼痛，用理中湯來溫補。這種情況要吃清淡的食物，可以用燻法，用熟艾、黃蠟、訶子燒煙來燻，熱證肛門會緊閉，寒證肛門會脫垂。所以合併脫肛的，虛寒多於實熱。如果是久痢、虛寒、滑脫肛，可以用訶子皮散（訶子、粟殼、炮薑、橘紅），再用磁石末在飯前用米湯吞服；外用鐵鏽湯來清洗肛門。如果痢疾後打嗝，是因為胃氣虛寒，這是很不好的徵兆，可以用橘皮乾薑湯（陳皮、乾薑、竹茹）。如果是吃錯生冷食物打嗝，可以用理中湯加丁香，這是我（作者）多年經驗，同時參考了吳云峰治療痢疾的心得。