《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (109)

1. 第十二節，夾痢傷寒（俗名傷寒夾痢疾）

【因】痢疾古稱滯下，皆由暑濕與食積膠固腑中，流行阻遏而成；或飽餐飯肉濃鮮之後，再食瓜果生冷，令脾胃之血不行於四肢八脈，滲入胃腸而為痢；再復感表邪，如身熱惡寒頭痛，或染時疫成痢，或有外感陷里而化痢。

【證】凡痢疾兼挾寒邪者，如下痢裡急後重，腹有痛有不痛，惡寒頭痛身熱，或兼寒熱噁心。舌苔厚膩，口渴不食，變態多端。

【脈】痢脈微小滑利者吉；浮弦洪數者凶。浮大者未止，微弱者自愈。此無外感者，大旨如此。若兼表邪，初痢身熱脈浮者，先解表；初痢身熱脈沉者，可攻下。久痢身熱脈虛者，屬正虛可治；久痢身熱脈大者，屬邪盛難醫。

【治】凡挾表邪之痢，與時行疫痢，皆有身熱，但當先撤表邪，如惡寒頭痛身熱之類，因其表而行散之，表邪解而痢亦輕矣，如倉廩湯（人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生薑、陳廩米），以解表化滯，自然身涼痢止。因於濕熱者，以苦辛寒為治，苦以燥濕，寒以清熱，稍加辛熱佐之，以為發散宣通之用，無不效矣。因於氣者調之，因於血者和之。

邵氏謂：在氣分，有苦辛調氣，及辛甘益氣等法；在血分者，有苦辛行血，及咸柔養血諸方。治赤痢者，氣分藥必不可少，氣行而血自止也；治白痢者，血分藥必不可兼，恐引邪入於血分，反變膿血也。此治痢者，不可不知也。

秀按，痢疾一證，大都以赤者屬熱，白者屬寒。然白色亦多屬濕熱者，如肌肉腐熟而成膿也；赤色亦有屬寒濕者，因血瘀凝澀而入腸也，不可據赤白分寒熱，當以舌苔脈象辨之。大抵赤屬血，自小腸來；白屬氣，自大腸來；赤白相雜，氣血俱病。蓋心主血，肺主氣，凝滯則傷氣，鬱熱則傷血，氣血既病，則心肺亦病矣。而小腸者，心之合也；大腸者，肺之合也，二經皆出納水穀，轉輸糟粕之官也。而胃又為大小腸之總使，肺移病於大腸，則氣凝澀而成白痢；心移病於小腸，則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病，則赤白互下。其血與氣之凝結，必挾飲食痰涎，始成積滯。其飲食痰涎，皆聚於胃，故痢證亦不離乎胃，謂「由心肺而及於胃」也。此辨致痢之原因也。再詳證候，以定療法。所云裡急後重，其證在廣腸最下之處。裡急與後重不同，裡急者，急迫欲便；後重者，肛門重墜。裡急有虛實之分，實為火邪有餘，虛為營陰不足。裡急而不得便者火也，重者承氣湯，輕者芍藥湯。久病見之為氣脫。裡急而至圊反不能出者，氣滯也，以疏通為主。後重亦有虛實之異，實為邪實下壓，虛由氣虛下陷。因邪壓大腸，大腸不能升上，而下墜乃後重，宜大黃、檳榔，或香連丸，瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行，後重不減，脈無力，不食者，此脾氣下陷，或大腸虛滑，不能自收，治以升澀之劑，固其脫，升其墜而愈。二者何以辨之？凡邪迫而後重者，至圊稍減，未甚復甚；虛滑而後重者，圊後不減，而得解愈虛故也。亦由積滯已去，過服肉面生冷而後重者，運脾消導為主。但虛坐努責，不得大便，此為無血證，倍用四物湯加新會皮，和胃生血自安。如痢後後重不除者，宜三奇散（枳殼、黃耆、防風）最妙；若下痢膿血，裡急後重，日夜無度，或渴者，宜導氣湯（白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼）；下痢赤白，裡急後重，宜香連丸，或木香檳榔丸，審證用之；冷熱不調，裡急後重，腹痛口渴，小便不利，宜黃連阿膠丸（黃連、阿膠、茯苓。此方去茯苓，加黃柏、山梔。海藏名黃連阿膠湯），後重當調氣，亦有積與氣墜下者，當兼升兼消。凡用諸承氣等藥，攻積之後，仍後重者，乃陽氣不升，藥中當加升麻升其陽，其重自去也。至於腹痛，亦有寒熱虛實之不同。實痛者，非食積即火邪，食必痛而拒按。若脈洪實有力，腹脹堅硬，為積滯作痛；若火則畏熱喜寒，脈洪而數，口渴喜冷，兼見熱證，為火邪作痛。邪實於中，每多氣逆，故治痛之法，皆以行氣為主。食則消之，火則清之。丹溪云：初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之，看其氣病血病，然後加減用藥。治痢止痛，宜如神湯（川連、枳殼、槐花），或芍藥甘草湯（芍藥、甘草）。熱痛加芩連之類。虛寒之痛，未有不宜乎溫臟也。寒在中者，宜溫脾；寒在下者，宜溫腎。總以拒按喜按，好冷惡冷為辨。若守痛無補法，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。古人謂「痢而後瀉，自腎傳脾則易治；瀉而後痢，自脾傳腎則難療」。葉天士云：命門火衰，泄瀉則有，若講痢疾，斷無此理。又云：寒無上迫之理，火性急速，故下迫，脾腎氣虛泄瀉者有之。夏秋之痢，屬濕熱下迫者多，補脾補腎之法，惟久瀉而無積滯腹痛者可用，非夏秋之痢，所可用也。然又不可輕用澀藥，早投兜澀，積聚不去，多至死亡。更須慎用參耆，誤服則為脹滿。誤服升麻，即為噤口，惟氣虛下陷者宜之，否則下焦濕熱與積，升至上焦，速死之道也。飲食之油膩酒面，尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈，愈後吃酒則復發。痢之最危險者，莫如噤口。大抵初痢噤口，多屬濕瘀熱鬱，胃氣伏而不宣，脾氣因而澀滯者，宜香連枳樸之類，清疏腸胃。亦有積穢在下，濁氣熏蒸，宜下之，如香連加大黃。若久痢而致噤口，是胃氣虛憊，獨活、理中，尚難為力也。若脈細弱者，宜參苓白朮散（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗），加菖蒲末，米飲調下。沈金鰲云：石菖蒲治噤口痢，屢試屢效。古人云：胃虛有火，丹溪用人參、川連、石蓮、粳米，加薑汁細細呷之，如吐再服，或用姜炒川連、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯，減去大棗、甘草守中之品。又有休息痢，乃屢止屢發，經年累月，未得霍愈者也，多因兜澀太早，濕熱未清，加以調攝失宜；或因飲食不節，遂令臟腑受傷，漫無止期，用補中益氣湯為最妥。有加肉果、木香，吞駐車丸；亦有陰虛多火，不能勝任升麻、木香、白朮者，只用駐車丸，加人參、烏梅之類。有積加枳實、楂炭；積熱未清，用清六丸（滑石、甘草、紅曲），加香連。又有瘧後痢，痢後瘧，瘧痢並作者。既瘧而後痢，非表邪內縮，即元氣下陷，此似痢非痢證。若多食肉面，亦有瘧後痢，宜葛根、炒麥芽、六神麯之類化之。既痢而後瘧，是邪從外達，迎其機而達之可也。初起即瘧痢並作，即宜專用發散，如荊、防、柴、葛，佐以赤苓、神麯；血痢則參加歸、芎，使在腑之邪，提並於經而外解之；如不應，則辨其挾熱挾寒，表裡分消之。熱者去荊、防，加芩、連；寒者去柴、葛，加桂、姜。下痢兼證，亦當辨之。如痢而嘔者，胃氣不和，宜加姜炒川連、竹茹、廣鬱金；虛則加參，因食消之，因痰化之；有痢而小便不通者，由邪熱在裡，迫於大腸，必鬱結於膀胱，則氣不化，宜清膀胱之熱，兼清肺氣。喻氏有「急開支河」一法，令氣化行，而分清其熱勢也。以小便澀痛，方是真熱，輕者用六一散，涼水調服亦效。有兼大孔痛者，須辨其新久寒熱，熱留於下，黃芩芍藥湯清之；虛寒而痛，理中湯溫之。此證宜食淡味，可用熏法，以熟艾、黃蠟、訶子燒煙燻之，熱則肛門閉，寒則肛門脫。所以兼脫肛者，虛寒多而實熱少也。若久痢寒滑脫肛，宜訶子皮散（訶子、粟殼、炮薑、橘紅）一法，以磁石末食前米飲下；外以鐵鏽湯洗肛門。有痢後呃噦，為胃氣虛寒，最為惡候，橘皮乾薑湯（陳皮、乾薑、竹茹）。誤食生冷而呃者，理中加丁香，此秀積年經驗，並參考吳云峰心得治痢法也。

白話文：

第十二節：夾痢傷寒（俗稱傷寒夾痢疾）

病因
痢疾古稱「滯下」，主要因暑濕與食積阻滯腸腑，氣血運行不暢所致。或因飲食過量，尤其是油膩葷腥後再進食生冷瓜果，導致脾胃氣血失調，濕熱下注而成痢。若再感受外邪（如發熱、惡寒、頭痛），或感染時疫，或外邪內陷化熱，皆可能轉為痢疾。

症狀
痢疾兼夾寒邪者，常見下痢、裡急後重、腹痛（或無痛）、惡寒、頭痛、發熱，或伴隨寒熱交替、噁心。舌苔厚膩，口渴但不思飲食，病情變化多端。

脈象
痢疾脈象以微小滑利為吉兆；浮弦洪數則凶險。浮大表示病未止，微弱則可能自癒。若無外感，大抵如此。若兼表邪：

• 初痢身熱脈浮：宜先解表。
• 初痢身熱脈沈：可攻下。
• 久痢身熱脈虛：屬正氣虛弱，可治。
• 久痢身熱脈大：屬邪盛難治。

治療

1. 夾表邪之痢：表證明顯（如惡寒、頭痛、發熱）者，先解表邪，表解則痢輕。方用「倉廩湯」（人參、茯苓、甘草、柴胡等），解表化滯，身涼痢止。
2. 濕熱所致：以苦辛寒藥為主，苦燥濕、寒清熱，稍佐辛熱以宣散。
3. 氣血調理：

• 氣滯：調氣為主，如苦辛調氣、辛甘益氣。
• 血瘀：和血為要，如苦辛行血、咸柔養血。
• 赤痢（血分）：需兼氣分藥，氣行則血止。
• 白痢（氣分）：忌用血分藥，以免邪入血分轉膿血。

辨證補充

• 赤痢未必全屬熱，白痢未必全屬寒，需結合舌苔脈象。
• 赤白相雜：氣血俱病，心肺受累。
• 裡急後重區分：
• 裡急（急迫欲便）：實為火邪，虛為陰虧。
• 後重（肛門墜脹）：實因邪壓大腸，虛因氣虛下陷。

具體方藥

• 裡急後重：
• 實證：承氣湯、芍藥湯。
• 虛證：升澀藥（如升麻）。
• 腹痛：
• 實痛（食積/火邪）：消食或清火，如大承氣湯。
• 虛寒痛：溫脾（理中湯）或溫腎（四逆湯）。
• 噤口痢（拒食危症）：
• 初痢：香連丸加枳實、厚朴。
• 久痢胃虛：參苓白朮散加菖蒲，或人參黃連湯。
• 休息痢（反覆發作）：補中益氣湯加減，或駐車丸。
• 兼症處理：
• 嘔吐：薑汁炒黃連、竹茹。
• 小便不通：清膀胱熱（六一散）。
• 脫肛：虛寒用訶子皮散，外治以鐵鏽湯洗。
• 呃逆：胃虛寒者用橘皮乾薑湯。

注意事項

• 忌早用澀藥，以免留邪。
• 慎用參、耆，誤補恐致脹滿。
• 飲食需清淡，禁油膩酒麴，以免復發。

（整理自歷代醫家經驗，尤重葉天士、邵氏等之論。）