《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (107)

1. 第十一節，夾瀉傷寒（一名傷寒夾泄瀉）

【因】素有脾虛泄瀉，或肝邪侮脾作瀉，或寒邪先中太陰，而為泄瀉，或先傷食物，欲瀉不暢，再感風寒，而犯太陽證者。

【證】頭痛身熱，胸悶或不悶，溲短大便泄瀉，舌苔白為中寒泄瀉；舌黃而厚，胸滿腹㽲痛，頭痛身熱，口黏而穢，為宿食化瀉；若舌淡紅，苔青白色，脘悶腹滿，鳴響作痛而泄瀉，得瀉則腹滿痛鳴響皆瘥，為肝邪侮脾化瀉，再新受外感，亦頭痛發熱。

【脈】左脈濡數，右脈沉弱，為寒瀉；若左弦堅或弦勁，右軟弱或沉緩，肝強脾弱，為肝邪侮脾。

【治】中寒感邪，用蔥豉胃苓湯（即胃苓湯去甘草加蔥豉）；夾食化瀉身熱，用楂曲平胃散，加豆豉、藿香、薄荷、豬苓、茯苓、澤瀉之類；肝邪侮脾，腹鳴痛瀉，用扶土抑木煎（炒白芍六錢、炒白朮三錢、煨防風錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢），加豆豉、焦梔之類。

秀按，俞氏所分泄瀉為三種，乃因先泄瀉，後受風寒感邪，而病頭痛身熱，與傷寒自病之下利不同。所謂傷寒下利者，不因攻下，自然溏瀉也。要在辨寒熱而治之，庶幾無差。大抵陽熱之利，渴欲飲水，溺色赤，發熱後重，糞色必焦黃，或為腸垢，所下皆熱臭，臍下必熱，得涼藥則止，得熱藥愈增；陰寒之利，口不渴，小便色白，肢或厥冷，脈沉遲無力，必洞下清穀，或為騖溏，糞色或白或淡黃，臍下多寒。三陽證下利身熱，太陰下利手足溫，少陰厥陰下利，身涼無熱，此其大概耳。太陽陽明合病下利，葛根湯；太陽少陽合病下利，黃芩湯；陽明少陽合病下利，小柴胡湯加葛根、芍藥。合病發熱自利，則為表邪，不可例以為里證也。溫熱病發熱而渴，小便赤色，大便自利，五苓散去桂加黃芩；熱內盛而利不止，黃連解毒湯；躁悶狂亂者，三黃石膏湯，或大柴胡湯。自利不渴屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩，以太陰藏寒，或用理中湯。若寒甚逆冷，脈沉細者，理中湯加附子；若腹滿小便不利者，五苓散合理中湯主之；若嘔者，加半夏、生薑；自利而渴屬少陰虛，故引水自救，白通湯主之，以通其陽而消其陰；與白通湯利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之，借豬膽汁嚮導之力，以引陽藥深入；服湯後，脈暴出者死，正氣因發泄而脫也；脈微續者生，陽氣漸復也；少陰病，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之，以運脾滲水為務；少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，通脈四逆湯主之；少陰病，吐利手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之，自汗不止，裡寒下脫，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之；少陰病四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之，此陽邪傳至少陰，陷入於裡，而不能交通陽分，故不宜苦寒攻之，而但以此利解之；少陰病，自利清水，心下必痛，口乾燥者，急下之，熱邪傳入少陰，逼迫津水，注為自利，質清而無滓穢相雜，色青而無赤黃相間，此正陽邪暴橫，反類陰邪，但陽邪傳自上焦，其人心下必痛，口必乾燥，設系陰邪，則心下滿而不痛，口中和而不渴，必無此枯槁之象，故宜急下以救其陰也。厥陰下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里四逆湯、攻表桂枝湯，此總以溫里為急也：大汗出，熱不止，內拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之；惡寒脈微而複利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。亡血本不宜用姜附以損陰，陽虛又不當用歸芍以斂陽氣，以利後惡寒，陽虛下脫已甚，故用四逆以復陽。為陽脫加人參，則陽藥愈加得力，陽生則陰長；設誤用陰藥，必致腹滿不食，或重加泄利嘔逆，轉成下脫矣。下利手足厥冷無脈者，灸之；下利譫語者有燥屎也，宜小承氣湯下之。蓋下利則熱不結，胃不實，何緣得有譫語，此必邪返於胃，內有燥糞，故雖下利而結者自若也，爰用小承氣以微攻其胃。大抵下利脫氣至急，五奪之中，惟此為甚，故不厭詳審。下利日十餘行，脈反實者死；傷寒發熱下利至甚，厥不止者死。厥證但發熱則不死，以發熱則邪出於表，而里證自除，下利自止也；若反下利厥逆，煩躁有加，則其發熱又為真陽外散之候，陰陽兩絕，故主死也；傷寒發熱下利，厥逆，躁不得臥者死，躁不得臥，腎中陽氣越絕之象也；下利而手足厥冷，皆為危候，加以發熱躁不得臥，不但虛陽發露，而真陰亦以爍盡無餘矣，安得不死乎。《金匱要略》云：六府氣絕於外者手足寒，五藏氣絕於內者利下不禁，氣已脫矣。此參合陳素中辨證之大略也。

白話文：

第十一節，夾瀉傷寒（也稱傷寒夾泄瀉）

【病因】

原本就有脾虛容易腹瀉的人，或是肝氣太旺盛影響脾臟導致腹瀉，或是寒邪先侵入脾胃（太陰）引起腹瀉，或是先吃了不乾淨的食物導致想拉肚子但排不順暢，然後又感染了風寒，進而出現太陽經的症狀。

【症狀】

出現頭痛、身體發熱、胸口悶或不悶、小便量少、大便腹瀉，如果舌苔是白色的，表示是寒邪引起的腹瀉；如果舌苔是黃色而且很厚，胸悶、肚子脹痛、頭痛、身體發熱、口中黏膩有穢味，表示是吃壞東西導致的腹瀉；如果舌頭顏色淡紅，舌苔青白色，覺得胸腹悶脹、肚子滿、肚子咕嚕叫並且會痛，拉完肚子後腹脹、痛、咕嚕叫都會緩解，表示是肝氣過旺影響脾臟導致的腹瀉，如果又同時感染了風寒，也會出現頭痛發熱的症狀。

【脈象】

左手脈象細軟而快，右手脈象沉而弱，表示是寒邪引起的腹瀉；如果左手脈象弦而有力或是弦而硬，右手脈象軟弱或是沉而慢，表示是肝氣太旺脾臟虛弱，也就是肝氣太旺影響脾臟。

【治療】

如果是因為受寒而感染風邪，用蔥豉胃苓湯（也就是胃苓湯去掉甘草，加上蔥豉）；如果是吃壞東西導致的腹瀉且伴隨發熱，用楂曲平胃散，加上豆豉、藿香、薄荷、豬苓、茯苓、澤瀉之類的藥材；如果是肝氣過旺影響脾臟引起的腹瀉，肚子咕嚕叫且疼痛，用扶土抑木煎（炒白芍六錢、炒白朮三錢、煨防風錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢），加上豆豉、焦梔之類的藥材。

作者補充：

俞氏將腹瀉分成三種，是因為先有腹瀉，之後才受到風寒而感染風邪，導致出現頭痛發熱，這和傷寒本身就導致的腹瀉不同。所謂傷寒引起的腹瀉，不是因為吃了瀉藥，而是自然而然的拉肚子。治療的重點在於分辨寒熱，才能正確用藥。

一般來說，陽熱引起的腹瀉，會口渴想喝水，小便顏色赤黃，發熱後會有想大便卻排不乾淨的感覺，大便顏色一定是焦黃色，或是像腸垢一樣，拉出來的東西都很熱而且臭，肚臍以下一定會感覺熱熱的，用涼性的藥物就會止瀉，用熱性的藥物反而會更加嚴重；陰寒引起的腹瀉，則不會口渴，小便顏色清白，手腳可能會冰冷，脈象沉而慢且無力，一定會拉出清稀的大便，或是像鴨糞一樣，大便顏色可能是白色或是淡黃色，肚臍以下大多會感覺寒冷。

三陽經證出現腹瀉時會發熱，太陰經證出現腹瀉時手腳是溫的，少陰經和厥陰經證出現腹瀉時，身體是涼的且沒有發熱，這些是大概的區別。太陽經和陽明經同時發病，出現腹瀉時，用葛根湯；太陽經和少陽經同時發病，出現腹瀉時，用黃芩湯；陽明經和少陽經同時發病，出現腹瀉時，用小柴胡湯加葛根、芍藥。

如果合併發熱又腹瀉，屬於表證，不能把它當作裡證來治療。溫熱病發熱且口渴，小便顏色赤黃，大便自己拉出來，用五苓散去掉桂枝加上黃芩；熱邪在體內太盛導致腹瀉不止，用黃連解毒湯；如果出現煩躁不安、精神錯亂的情況，用三黃石膏湯或是大柴胡湯。

自己拉肚子卻不覺得口渴，屬於太陰證，是因為體內有寒氣，所以要溫補，適合服用四逆湯之類的藥，因為太陰經的寒氣比較多，也可以用理中湯。如果寒氣太盛，身體逆冷，脈象沉細，用理中湯加上附子；如果肚子脹滿且小便不利，用五苓散合併理中湯；如果想吐，加上半夏、生薑。

自己拉肚子又口渴，屬於少陰虛，是因為身體虛弱所以想喝水自救，用白通湯來治療，可以疏通陽氣來消散陰寒；如果用白通湯治療腹瀉沒有停止，反而出現手腳冰冷、脈搏摸不到、想吐又煩躁的情況，用白通加豬膽汁湯來治療，借助豬膽汁來引導陽氣藥深入；如果吃藥後脈搏突然變大，表示正氣因為發散而脫失，會死亡；如果脈象微弱又慢慢恢復，表示陽氣逐漸恢復，會痊癒。

少陰病，肚子痛且小便不利，四肢沉重疼痛，又自己拉肚子，表示體內有水氣，這個人可能會有咳嗽、小便不順暢、腹瀉、嘔吐等情況，用真武湯來治療，主要是用來調理脾胃、滲濕利水；少陰病，拉出清稀的大便，體內有寒氣卻發熱，手腳冰冷，脈搏微弱快要消失，身體反而不覺得寒冷，臉色發紅，用通脈四逆湯來治療；少陰病，想吐又拉肚子，手腳冰冷，煩躁不安快要死掉，用吳茱萸湯來治療；如果是自己流汗不止，體內寒冷且虛脫，這種腹瀉是發生在下焦，用赤石脂禹餘糧湯來治療；少陰病手腳冰冷，可能會有咳嗽、心悸、小便不順暢、肚子痛、想大便卻拉不乾淨等情況，用四逆散來治療，這是因為陽邪傳到少陰經，陷於體內，無法與陽氣交流，所以不適合用苦寒的藥物來攻邪，只能用這種方式來疏通。

少陰病，拉出清清水，心下一定會痛，口乾燥，要趕快用瀉藥，因為熱邪傳入少陰，逼迫體內的津液，導致拉肚子，拉出來的東西清稀且沒有雜質，顏色清淡沒有紅黃色，這是陽邪太過於強盛，反而看起來像陰邪，但陽邪是從上焦傳下來，所以心下一定會痛，口一定會乾燥，如果是陰邪，心下只會脹滿不會痛，口不會渴，不會有這種乾燥的情況，所以要趕快用瀉藥來救陰液。

厥陰病拉出清稀的大便，體內寒冷卻發熱，流汗且手腳冰冷，用通脈四逆湯來治療。拉肚子又肚子脹滿，身體疼痛，要先溫補體內，再治療體表，用溫補的四逆湯、治療體表的桂枝湯，總之要先以溫補體內為主：如果大量流汗，發熱不止，身體內部覺得拘急，四肢疼痛，又腹瀉且手腳冰冷怕冷，用四逆湯來治療；如果怕冷，脈象微弱且又腹瀉，停止腹瀉卻會造成失血，用四逆加人參湯來治療。失血原本不適合用薑附這種容易耗陰的藥材，陽虛也不適合用歸芍這種收斂陽氣的藥材，因為腹瀉後會怕冷，表示陽虛已經非常嚴重，所以用四逆湯來恢復陽氣，為了加強陽藥的效果，所以加上人參，陽氣恢復陰液也會增加；如果誤用陰藥，一定會導致腹脹不想吃飯，或是腹瀉嘔吐更加嚴重，轉變成虛脫的狀態。拉肚子且手腳冰冷沒有脈搏，要用艾灸來治療；拉肚子又說胡話，表示腸道有燥屎，適合用小承氣湯來瀉下。一般來說，腹瀉會快速的消耗體內氣，五種脫失的情況中，腹瀉是最嚴重的，所以要仔細的辨證。

如果拉肚子一天超過十次，脈搏反而有力，表示情況很危險，會死亡；傷寒發熱且腹瀉非常嚴重，手腳冰冷不止，也會死亡。手腳冰冷但是有發熱，表示不會死，因為發熱表示邪氣可以從體表排出，體內的疾病自然會解除，腹瀉也會停止；如果反而是腹瀉又手腳冰冷，煩躁不安更加嚴重，則表示發熱是真陽外散的現象，陰陽兩虛，所以會死；傷寒發熱且腹瀉，手腳冰冷，煩躁不安到無法睡覺，也會死亡，因為煩躁到無法睡覺，是腎中陽氣完全耗盡的現象；拉肚子且手腳冰冷，都是危險的徵兆，如果又發熱躁動到無法睡覺，不只是虛陽外散，連真陰也耗盡了，所以一定會死亡。

《金匱要略》說：六腑的氣在體外耗盡，手腳就會冰冷；五臟的氣在體內耗盡，就會腹瀉不止，氣已經脫失了。這是參考陳素中辨證的大致內容。