《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (107)

1. 第十一節，夾瀉傷寒（一名傷寒夾泄瀉）

【因】素有脾虛泄瀉，或肝邪侮脾作瀉，或寒邪先中太陰，而為泄瀉，或先傷食物，欲瀉不暢，再感風寒，而犯太陽證者。

【證】頭痛身熱，胸悶或不悶，溲短大便泄瀉，舌苔白為中寒泄瀉；舌黃而厚，胸滿腹㽲痛，頭痛身熱，口黏而穢，為宿食化瀉；若舌淡紅，苔青白色，脘悶腹滿，鳴響作痛而泄瀉，得瀉則腹滿痛鳴響皆瘥，為肝邪侮脾化瀉，再新受外感，亦頭痛發熱。

【脈】左脈濡數，右脈沉弱，為寒瀉；若左弦堅或弦勁，右軟弱或沉緩，肝強脾弱，為肝邪侮脾。

【治】中寒感邪，用蔥豉胃苓湯（即胃苓湯去甘草加蔥豉）；夾食化瀉身熱，用楂曲平胃散，加豆豉、藿香、薄荷、豬苓、茯苓、澤瀉之類；肝邪侮脾，腹鳴痛瀉，用扶土抑木煎（炒白芍六錢、炒白朮三錢、煨防風錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢），加豆豉、焦梔之類。

秀按，俞氏所分泄瀉為三種，乃因先泄瀉，後受風寒感邪，而病頭痛身熱，與傷寒自病之下利不同。所謂傷寒下利者，不因攻下，自然溏瀉也。要在辨寒熱而治之，庶幾無差。大抵陽熱之利，渴欲飲水，溺色赤，發熱後重，糞色必焦黃，或為腸垢，所下皆熱臭，臍下必熱，得涼藥則止，得熱藥愈增；陰寒之利，口不渴，小便色白，肢或厥冷，脈沉遲無力，必洞下清穀，或為騖溏，糞色或白或淡黃，臍下多寒。三陽證下利身熱，太陰下利手足溫，少陰厥陰下利，身涼無熱，此其大概耳。太陽陽明合病下利，葛根湯；太陽少陽合病下利，黃芩湯；陽明少陽合病下利，小柴胡湯加葛根、芍藥。合病發熱自利，則為表邪，不可例以為里證也。溫熱病發熱而渴，小便赤色，大便自利，五苓散去桂加黃芩；熱內盛而利不止，黃連解毒湯；躁悶狂亂者，三黃石膏湯，或大柴胡湯。自利不渴屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩，以太陰藏寒，或用理中湯。若寒甚逆冷，脈沉細者，理中湯加附子；若腹滿小便不利者，五苓散合理中湯主之；若嘔者，加半夏、生薑；自利而渴屬少陰虛，故引水自救，白通湯主之，以通其陽而消其陰；與白通湯利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之，借豬膽汁嚮導之力，以引陽藥深入；服湯後，脈暴出者死，正氣因發泄而脫也；脈微續者生，陽氣漸復也；少陰病，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之，以運脾滲水為務；少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，通脈四逆湯主之；少陰病，吐利手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之，自汗不止，裡寒下脫，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之；少陰病四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之，此陽邪傳至少陰，陷入於裡，而不能交通陽分，故不宜苦寒攻之，而但以此利解之；少陰病，自利清水，心下必痛，口乾燥者，急下之，熱邪傳入少陰，逼迫津水，注為自利，質清而無滓穢相雜，色青而無赤黃相間，此正陽邪暴橫，反類陰邪，但陽邪傳自上焦，其人心下必痛，口必乾燥，設系陰邪，則心下滿而不痛，口中和而不渴，必無此枯槁之象，故宜急下以救其陰也。厥陰下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里四逆湯、攻表桂枝湯，此總以溫里為急也：大汗出，熱不止，內拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之；惡寒脈微而複利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。亡血本不宜用姜附以損陰，陽虛又不當用歸芍以斂陽氣，以利後惡寒，陽虛下脫已甚，故用四逆以復陽。為陽脫加人參，則陽藥愈加得力，陽生則陰長；設誤用陰藥，必致腹滿不食，或重加泄利嘔逆，轉成下脫矣。下利手足厥冷無脈者，灸之；下利譫語者有燥屎也，宜小承氣湯下之。蓋下利則熱不結，胃不實，何緣得有譫語，此必邪返於胃，內有燥糞，故雖下利而結者自若也，爰用小承氣以微攻其胃。大抵下利脫氣至急，五奪之中，惟此為甚，故不厭詳審。下利日十餘行，脈反實者死；傷寒發熱下利至甚，厥不止者死。厥證但發熱則不死，以發熱則邪出於表，而里證自除，下利自止也；若反下利厥逆，煩躁有加，則其發熱又為真陽外散之候，陰陽兩絕，故主死也；傷寒發熱下利，厥逆，躁不得臥者死，躁不得臥，腎中陽氣越絕之象也；下利而手足厥冷，皆為危候，加以發熱躁不得臥，不但虛陽發露，而真陰亦以爍盡無餘矣，安得不死乎。《金匱要略》云：六府氣絕於外者手足寒，五藏氣絕於內者利下不禁，氣已脫矣。此參合陳素中辨證之大略也。

白話文：

第十一節 夾瀉傷寒（又名傷寒夾洩瀉）

【病因】
患者原本就有脾虛洩瀉，或肝氣過盛侵犯脾胃導致腹瀉，或因寒邪先侵犯太陰經（脾）而引起洩瀉。另外，也可能先因飲食不當導致腹瀉不暢，再感受風寒，進而引發太陽經證候（感冒症狀）。

【症狀】

1. 中寒洩瀉：頭痛、發熱、胸悶（或無明顯胸悶）、小便少、大便洩瀉，舌苔白色。
2. 宿食化瀉：舌苔黃厚、胸悶腹脹痛、頭痛發熱、口中黏膩有異味，此因消化不良引起。
3. 肝邪侮脾化瀉：舌淡紅、苔青白、胃脘悶脹、腸鳴腹痛、腹瀉後腹脹痛及腸鳴減輕，若再受外感，同樣會有頭痛發熱。

【脈象】

1. 寒瀉：左手脈象濡數，右手脈象沈弱。
2. 肝邪侮脾：左手脈象弦緊有力，右手脈象軟弱或沈緩，顯示肝氣過強、脾虛。

【治療】

1. 中寒感邪：用蔥豉胃苓湯（胃苓湯去甘草，加蔥、豆豉）。
2. 夾食化瀉伴發熱：用楂曲平胃散，加豆豉、藿香、薄荷、豬苓、茯苓、澤瀉等藥物。
3. 肝邪侮脾導致的腹痛腹瀉：用扶土抑木煎（炒白芍六錢、炒白術三錢、煨防風錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢），加豆豉、焦梔子等。

【補充說明】
俞氏將洩瀉分為三種類型，強調需辨別是腹瀉後外感風寒（頭身熱症狀），還是傷寒本身導致的下利（自發性腹瀉）。治療需區分寒熱：

• 陽熱型腹瀉：口渴喜飲、小便赤、發熱、大便黃臭、肛門灼熱，涼藥可緩解。
• 陰寒型腹瀉：口不渴、小便清、手腳冷、脈沈遲、大便清稀色淡，暖藥可緩解。

【其他相關治療】

• 太陽陽明合病下利：葛根湯。
• 太陽少陽合病下利：黃芩湯。
• 陽明少陽合病下利：小柴胡湯加葛根、芍藥。
• 溫熱病腹瀉：五苓散去桂枝加黃芩。
• 太陰脾寒腹瀉：四逆湯或理中湯（嚴重時加附子）。
• 少陰腎虛腹瀉：白通湯或真武湯（陽虛水泛時用）。
• 厥陰肝經腹瀉：通脈四逆湯或吳茱萸湯（厥冷吐利時）。
• 下利兼燥屎（假性腹瀉）：小承氣湯通便止瀉。

【預後警告】
腹瀉若一日十多次、脈象反而實（反常），或發熱下利伴隨四肢冰冷不止，均屬危重症，可能因陽氣脫絕致死。腹瀉導致氣脫，是危急重症之一，需謹慎辨證施治。