《增訂通俗傷寒論》~ 第二編　病理診斷 (2)

1. 第九節　里真熱而表假寒證

凡口燥舌乾，苔起芒刺，咽喉腫痛，脘滿腹脹，按之痛甚，渴思冰水，小便赤澀，得涓滴則痛甚，大便膠閉，或自利純青水，臭氣極重，此皆里真熱之證據。惟通身肌表如冰，指甲青黑，或紅而溫，六脈細小如絲，尋之則有，按之則無，吳又可所謂「體厥脈厥」是也。但必辨其手足自熱而至溫，從四逆而至厥，上肢則冷不過肘，下肢則冷不過膝，按其胸腹，久之又久則灼手，始為陽盛格陰之真候。其血必瘀，營衛不通，故脈道閉寒而肌膚如冰。

治宜先用燒酒浸蔥白、紫蘇汁出，用軟帛浸擦胸部四肢，以溫助血脈之運行；內治宜桃仁承氣湯急下之，通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯，亦十難救一矣。

白話文：

嘴巴乾燥、舌頭發乾，舌苔上有芒刺狀突起，咽喉腫痛，胸口和腹部脹滿，按壓時疼痛加劇，口渴想喝冰水，小便顏色深紅且排尿困難，稍微排一點尿就劇痛，大便乾燥難解，或者稀薄如水且帶有惡臭，這些都是內熱旺盛的表現。但患者全身皮膚冰冷，指甲青黑或發紅且溫熱，脈搏細小如絲，稍微摸就能感覺到，但按壓就消失，這就是所謂的「體厥脈厥」。只有當手腳本身發熱甚至溫熱，由四逆發展到厥逆，上肢冰冷不超過肘部，下肢冰冷不超過膝蓋，按壓胸腹部，時間久了會感到灼熱，這才是陽盛格陰的真正徵兆。患者血脈瘀滯，營氣和衛氣不通暢，所以脈道阻塞寒冷，皮膚冰冷。

治療應該先用燒酒浸泡蔥白，然後用紫蘇汁浸泡軟布，擦拭胸部和四肢，溫暖血脈，促進血液循環。內服桃仁承氣湯快速瀉下，疏通血脈，保存陰液。但病情如此危重，十個病人中能救活一個就已經不容易了。

2. 第十節，里真寒而表假熱證

其證有二：一寒水侮土證。吐瀉腹痛，手足厥逆，冷汗自出，肉瞤筋惕，語言無力，納少脘滿，兩足尤冷，小便清白，舌肉胖嫩，苔黑而滑，黑色止見於舌中，脈沉微欲絕，此皆里真寒之證據。惟肌表浮熱，重按則不熱，煩躁而渴欲飲水，飲亦不多，口燥咽痛，索水至前復不能飲，此為無根之陰火，乃陰盛於內，逼陽於外，外假熱而內真陰寒，格陽證也。法宜熱壯脾陽，附子理中湯救之。

一腎氣凌心證。氣短息促，頭暈心悸，足冷溺清，大便或溏或瀉，氣少不能言，強言則上氣不接下氣，苔雖黑色直底舌尖，而舌肉浮胖而嫩，此皆里真虛寒之證據。惟口鼻時或失血，口燥齒浮，面紅嬌嫩帶白，或煩躁欲裸形，或欲坐臥泥水中，脈則浮數，按之欲散，或浮大滿指，按之則豁豁然空，雖亦為無根之陰火，乃陰竭於下，陽越於上，上假熱而下真虛寒，戴陽證也。治宜滋陰納陽，加味金匱腎氣湯救之。

白話文：

病情表現有兩種狀況：

第一種是寒水侵犯土臟的證狀。特徵包括嘔吐、腹瀉及腹部疼痛，手腳冰冷，不自覺地冒出冷汗，肌肉抽搐、筋脈緊張，說話無力，食慾減退且腹部脹滿，雙腳尤其冰冷，小便清澈而色淡，舌頭肥厚柔嫩，舌苔黑而滑腻，黑色主要出現在舌中央，脈搏沉弱近乎消失。這些都是體內深層真正寒涼的證據。然而，皮膚表面有輕微的發熱感，用力按壓則不觉得熱，感到焦躁並想喝水，但實際上喝得不多，口腔乾燥、咽喉疼痛，雖然索求水喝，但拿到水前又不想喝了。這種情況屬於沒有根基的陰火，是因為體內陰寒過盛，迫使陽氣向外散逸，外表看似有熱象而內部實際是真陰寒，這稱為「格陽證」。治療上應該溫補脾胃陽氣，使用［附子理中湯］來治療。

第二種是腎氣影響心臟的症狀。特點是呼吸短促，頭昏目眩，心悸不安，腳部冰冷，小便清澈，大便或稀軟或腹瀉，因體力衰弱而說話困難，勉強說話則喘息不止。舌苔雖黑直至舌尖，但舌體浮腫柔嫩，這些都是體內真正虛寒的跡象。此外，偶爾會有口鼻出血，口腔乾燥、牙齦浮腫，面部呈現紅潤卻帶有蒼白，有時會感到焦躁而想脫去衣物，或是想坐在泥水中，脈象浮動而快速，按之則似乎要消散，或浮大充滿指下，但按之則感覺空洞無力。這同樣屬於沒有根基的陰火，是由於下焦陰液枯竭，陽氣上越，表面上看似有熱象而下部實際真虛寒，這稱為「戴陽證」。治療上應當滋養陰液、引陽下行，使用加味的［金匱腎氣湯］來救治。

總而言之，傷寒變證百出，總不外表裡寒熱四字。表裡寒熱，亦不一致，總不外此章精義。此十者，皆辨明表裡寒熱之要訣也。

秀按，此辨表裡寒熱之總訣，初學務熟讀而切記之。

廉勘，表裡寒熱，尚不難辨。即假寒假熱，能熟用溫度計，以測病狀發熱之高低，試驗精透者，亦不難辨。惟用藥最難，冷用犀、羚、牛黃，熱用附、桂、硫黃，補用人參、熟地，瀉用大黃、芒硝。幸中病機，膽小者尚詆其猛；不幸而死，則庸醫殺人，異口同聲。故名醫用藥，輒多避重就輕。

白話文：

總之，傷寒病症變化多端，但總離不開表裡寒熱這四個字。表裡寒熱也不總是固定的，但總體來說，都符合本章的精髓。這十個要點都是辨明表裡寒熱的關鍵。

學習這方面的知識，初學者務必熟讀並牢記。

辨別表裡寒熱其實並不難。即使是假寒假熱，也能藉助溫度計測量發熱的高低，只要仔細觀察就能辨別。但用藥卻是最難的，寒症要用犀角、羚羊角、牛黃，熱症要用附子、桂枝、硫磺，補虛要用人參、熟地，瀉火要用大黃、芒硝。如果不幸用錯藥，膽小的人就會指責藥性猛烈，即使不幸死亡，庸醫殺人也會異口同聲。所以名醫用藥，往往會避重就輕。

3. 第四章　氣血虛實

凡勘傷寒，既明病所之表裡，病狀之寒熱，尤必明病人之氣血，病體之虛實。《內經》云：精氣奪則虛，邪氣盛則實。竊思精賅血液而言，氣賅陰陽而言，盛與衰為對待，不曰衰則虛，而曰奪則虛者，知其必有所劫奪，而精血、精液、陰氣、陽氣乃虛。劫奪者何？非情志內傷，即邪氣外侵。

故《經》曰：邪之所湊，其氣必虛者，蓋謂邪湊氣分則傷氣，邪湊血分則傷血，氣血既傷則正氣必虛，醫必求其所傷何邪而先去其病，病去則虛者亦生，病留則實者亦死。雖在氣血素虛者，既受邪氣，如酷暑嚴寒，卻為虛中夾實，但清其暑散其寒以去邪，邪去則正自安；若不去其邪，而先補其虛，則病處愈實，未病處愈虛，以未病處之氣血，皆挹而注於病處，此氣血因奪而虛之真理也，醫可不深思其理而漫曰虛者補之乎。

白話文：

在診療傷寒病時，必須清楚地辨別疾病所在的表層或深層、症狀的寒性或熱性，並且尤其要了解患者的氣血狀況及病體的虛弱或充實狀態。《黃帝內經》中有這樣的說法：精氣被耗損就會導致虛弱，而邪氣旺盛則會表現為實證。細想這裡的「精」指精華物質，「氣」則涉及陰陽兩方面，「盛」與「衰」是相對的狀態；不直接說「衰」而是說「奪」導致虛弱，這表明必定有某種劫奪力量存在，進而使得精血、精液、陰氣、陽氣變得不足。那麼，這種劫奪是什麼呢？不是情緒或心理的內在傷害，就是外來邪氣的侵犯。

因此，《內經》提到：「邪之所湊，其氣必虛」，意思是說，邪氣聚集於氣分就會損傷氣，聚集於血分就會損傷血，一旦氣血受到傷害，人的正氣必然變得虛弱。醫生必須找出是哪種邪氣造成的傷害，並優先消除病因，這樣病去除後虛弱之處自然會恢復，如果病邪留存，即使原本看似實證的也會轉為致命。即便是氣血本來就虛弱的人，一旦受到邪氣影響，比如在極端炎熱或寒冷的環境下，可能會呈現虛中帶實的情況，這時只要清除暑熱或驅散寒氣以排除邪氣，邪氣消散後正氣自然安定。但如果不去除邪氣，反而先盲目補充虛弱，那麼病灶部位會更加充實而難以治療，未受病影響的部位則會因為氣血被抽調用以支援病灶而變得更加虛弱，這正是氣血因被劫奪而虛弱的真正道理。因此，醫生怎能不深入思考這個道理，而輕率地說「虛就補之」呢？

然間有因虛不能托邪者，亦須略佐補托，如仲景《傷寒論》中「輕則佐草、棗，或佐草、米；重則佐芍、草、棗，或佐參、草、棗之類」是也。茲姑不具論，第論氣血。氣有盛衰，盛則實，衰則虛；血有虧瘀，虧則虛，瘀則實。析而言之，有氣虛，有氣實；有血虛，有血實；有氣血皆虛，有氣血皆實；有氣虛血實，有氣實血虛；有氣真虛而血假實，有血真實而氣假虛，試舉其要而述之。

白話文：

然而，有些人由於體虛無法抵抗外邪，也需要適當補充氣血以扶正祛邪。就像張仲景在《傷寒論》中所說：「病情輕者，可用草藥、大棗，或草藥、米來輔助；病情重者，可用芍藥、草藥、大棗，或人參、草藥、大棗等來輔助。」這些都是輔助治療的方法，在此暫且不詳細論述，我們主要談氣血。

氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛；血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實。仔細分析，可分為：

• 氣虛: 氣不足
• 氣實: 氣過盛
• 血虛: 血不足
• 血實: 血瘀積
• 氣血皆虛: 氣血都不足
• 氣血皆實: 氣血都過盛
• 氣虛血實: 氣不足，血瘀積
• 氣實血虛: 氣過盛，血不足
• 氣真虛而血假實: 氣本虛，但因氣虛而導致血行不暢，造成血瘀的假象
• 血真實而氣假虛: 血本實，但因血瘀而阻礙氣的運行，造成氣虛的假象

以上只是對氣血虛實的基本概括，接下來將詳細說明。

4. 第一節　氣虛證

肺主宗氣而運行周身，脾胃主中氣而消化水穀，腎中命門主藏元陽（兩腎之間有命門，中臟一點是元陽），而主一身之元氣。肺氣虛者，氣喘息促，時時自汗，喉燥音低，氣少不能言，言而微，終日乃復言；中氣虛者，四末微冷，腹脹時減，復如故，痛而喜按，按之則痛止，不欲食，食不能化，大便或溏或瀉，肢軟微麻；元氣虛者，虛陽上浮，則咽痛聲嘶，耳鳴虛聾，兩顴嫩紅帶白，頭暈心悸，時或語言蹇澀，時或口角流涎，瞳神時散時縮，時而下眼皮跳，時而眼睛髮直，時而語無頭尾、言無倫次，時而兩手發戰，時而手足發麻，時而筋惕肉瞤，時而睡臥自覺身重，時而心口一陣發空、氣不接續者，此皆病人平素氣虛之證據。

白話文：

肺負責調節人體的呼吸，讓氣血運行全身；脾胃負責消化食物，提供人體能量；腎臟中的命門則儲存著人體的元氣，維持生命活動。肺氣虛弱的人容易氣喘、呼吸急促、容易出汗、喉嚨乾燥、聲音低沉、氣不足以說話、說話聲音微弱、說話需要休息；脾胃虛弱的人容易四肢冰冷、肚子脹氣、時常減輕，然後又恢復原狀，按壓腹部會疼痛，但按壓後疼痛會消失，不想吃東西，吃下去也無法消化，大便不成形或腹瀉，四肢無力、稍微麻木；元氣虛弱的人容易虛陽上浮，出現咽喉疼痛、聲音嘶啞、耳鳴、耳聾、兩頰微紅帶白、頭暈、心慌、說話遲緩、嘴角流口水、瞳孔時大時小、眼皮跳動、說話顛三倒四、手腳發抖、手腳麻木、肌肉抽搐、睡覺時覺得身體沉重、心口發空、呼吸不順暢，這些都是病人平時氣虛的症狀。

若偶感外邪，必先權衡其標本緩急，標急治標，本急顧本，選和平切病之品，一使其病勢漸減，一使其正氣漸復，雖無速效，亦無流弊。

白話文：

如果偶然感染了外部疾病，必須首先衡量病情的主要和次要症狀以及輕重程度。 如果主要症狀緊迫就治療主要症狀，如果次要症狀緊迫就保護基本健康狀態。 選擇平和且對病症有效的藥物，一方面使疾病的嚴重性逐漸減少，另一方面使身體的基本機能逐漸恢復。 雖然沒有快速的效果，但也沒有副作用。

5. 第二節　氣實證

肺氣實而上逆，則有胸痞頭眩，痰多氣壅等症，甚則喘不得臥，張口抬肩。胃氣實而中滿，則有嘈雜懊憹，噯腐吐酸等症，甚則食不能進，嘔吐呃逆。腸氣實而下結，則有腹脹滿，繞臍痛，大便燥結膠閉，或挾熱下利，或熱結旁流等症，甚則喘冒不得臥，潮熱譫語。

肝氣實而上衝，則有頭痛目眩，嘔酸吐苦等症，甚則消渴，氣上衝心，心中痛熱；橫竄則有肢厥筋攣，手足瘛瘲等症；下逼則有腹痛便泄，裡急後重等症，甚或男子睪丸疝疼，女子小腹腫痛、陰腫、陰痛、帶下、崩中。其中必有痰熱、濕熱、食滯、鬱結、伏火、內風等因，治必先其所因，伏其所主，對症發藥，藥宜專精，直去其邪以安正。

白話文：

肺氣過盛向上衝逆，會導致胸悶頭暈、痰多呼吸不順，嚴重時喘不過氣，只能張口抬肩才能呼吸。胃氣過盛導致胃部脹滿，會有胃灼熱、噯氣、反胃等症狀，嚴重時無法進食，還可能嘔吐、打嗝。腸氣過盛向下積聚，會導致腹部脹滿、肚臍周圍疼痛、便秘，或伴隨腹瀉、發燒等症狀，嚴重時喘不過氣，只能半坐臥，伴隨發熱神志不清。

肝氣過盛向上衝擊，會導致頭痛頭暈、胃酸、口苦，嚴重時出現口渴、心痛、胸悶，或者手腳抽筋、痙攣；向下衝擊則會導致腹痛、腹瀉、裡急後重，甚至男性睾丸疼痛，女性小腹腫痛、陰部腫痛、陰道分泌物增多、月經異常。這些症狀可能是痰熱、濕熱、飲食積滯、鬱結、內火、內風等因素導致的，治療時應先找出病因，針對病因用藥，藥物要專一精準，直接清除病邪，恢復正常。