《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (62)

1. 第九章　傷寒夾證

後漢張仲景著《傷寒雜病論》，以「傷寒」二字，統括四時六氣之外感證；以「雜病」二字，統括全體臟腑之內傷證。外感時病者，言其病從外受，非專指正傷寒也；內傷雜病者，言其病從內生，非但屬虛損病也。傷寒最多夾證，其病內外夾發，較兼證尤為難治。

凡傷寒用正治法，而其病不愈，或反加重者，必有所夾而致，或夾食、或夾痰、或夾飲、或夾血、或夾陰、或夾哮、或夾痞、或夾痛、或夾脹、或夾瀉、或夾痢、或夾疝、或夾癆、或夾臨經、或夾妊娠、或夾產後，必先辨明因證，刻意精別，用藥庶無差誤。故前哲善治傷寒者，其致力雖在雜病未研之先，而得心轉在雜病悉通之後，不親歷者不知也，臨證不博者更不知也。其證約計二十，條治於後。

白話文：

第九章 傷寒夾證

東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》，以「傷寒」一詞概括四季六氣引起的外感病症，而以「雜病」一詞統稱臟腑內傷引發的疾病。所謂外感時病，指的是由外部侵襲所致的病症，並非單指典型的傷寒；而內傷雜病，則是指由體內生成的疾病，不僅限於虛損之症。傷寒常伴隨其他證候，這類病症因內外因素同時發作，比起單純的兼證更難治療。

若使用標準方法治療傷寒卻不見效，甚至病情加重，往往是因夾雜其他證候所致，例如夾食、夾痰、夾飲、夾血、夾陰虛、夾哮喘、夾痞悶、夾疼痛、夾腹脹、夾腹瀉、夾痢疾、夾疝氣、夾癆病、夾月經來潮、夾妊娠或夾產後症狀等。必須先仔細辨明病因與證型，精準區分，用藥方能無誤。因此，歷代擅長治療傷寒的醫家，雖在鑽研雜病前已下足功夫，但真正得心應手，卻是在透徹掌握雜病之後；未親身經歷者難以體會，臨床經驗不足者更無法理解。以下分列約二十種夾證，並於後文逐條探討治法。

2. 第一節，夾食傷寒（一名傷寒夾食，或名停食感冒）

【因】傷寒夾食，十常七八。或先傷食而後感寒；或先受寒而後傷食；或病勢少間，強與飲食，重複發熱，變證百出。

【證】頭痛身熱，惡寒無汗，胸痞噁心，噯腐吞酸，甚或嘔吐泄瀉，或脘悶腹痛，劇則昏厥不語。舌苔白厚，或兼淡黃，或兼灰膩。

【脈】左右俱緊盛有力，沉澀似伏者，食填膈上，仲景所謂「宿食在上脘者，當吐之」是也；右數而滑者，食積胃腸，仲景所謂「下利不欲食者，有宿食故，脈反滑，當有所去，下之乃愈」是也；緊如轉索無常者，宿食中結，仲景所謂「脈緊頭痛有風寒，腹中有宿食不化」也。

【治】先去外邪。春冬香蘇蔥豉湯加生枳殼一錢或錢半、苦桔梗八分；夏秋藿香正氣湯加枳、桔。繼除裡實。在胃宜消，消導二陳湯主之（生枳殼錢半、六和曲三錢、炒楂肉二錢、真川樸一錢、仙半夏二錢、廣皮紅一錢、焦蒼朮八分、童桑枝一兩），急則先用吐法，姜鹽湯探吐最穩（生薑末五分、拌炒食鹽五錢，開水沖一湯碗，頓服後，以雞毛掀其咽喉，於不透風處吐之）；在腸宜下，枳實導滯湯主之，不應，可用大承氣湯急下之，若因冷食固結者，大黃必須姜炒，略加附子行經，庶免下利稀水之弊。

總以舌乾口燥，大便不通，手按胸脅臍腹，硬滿而痛，手不可近，頻轉矢氣，方是急下之證。前哲謂：發表未除，不可攻裡；上盛未除，不可下奪。真先後緩急之定例也。另有一種剛剛感冒風寒，而誤食冷物；或先食冷物，而又感冒風寒，此冷物入於胃邪傳於脾，而為寒中太陰之證。其證胸膈䐜滿，腹脹閉塞，面目及唇，皆無色澤，手足冷，脈沉細，或腹痛少神。

治宜理中湯加青皮、陳皮，或枳實理中丸（即理中丸加枳實）及五積散之類。若誤投巴霜急下，必愈不快，甚或吐利，一二日後，遂致不救，蓋不知寒中太陰及損動胃氣而成也。

秀按，古諺云：病從口入。故凡外感時證，夾食最多。不但正傷寒為然，如初起頭痛身熱，不論惡風惡寒惡熱，即見胸前大熱，顱脹腹滿，按之痛，或嘔逆，或泄利，或腹疼，皆是外感夾食之候。俞君先表后里，在胃則消，在腸則下，法固井然有條。即春冬主香蘇蔥豉，夏秋主藿香正氣，二湯均加枳、桔，理氣疏滯。既不純用升散表藥，使宿食上逆，而成䐜脹不通之弊；又不混用消導里藥，致引邪內陷，而成結胸下利之患。必俟表邪解散，或消或下，庶免引賊破家之慮，方法恰當。若四五日右脈滑數，苔白轉黃，宿食化火也。法當清化，小陷胸合梔樸枳實湯（全瓜蔞四錢，半夏曲二錢，姜炒川連八分，焦山梔三錢，川樸、枳實各一錢）。口甜而膩，加蘇佩蘭錢半至二錢；腹滿而痛，加酒炒延胡一錢至錢半；痛甚便秘，加青木香六分、酒炒生川軍錢半至三錢。若因誤下而熱邪內陷，中氣受傷，愈加脹滿，熱雖不止而右脈虛小者，小陷胸合枳實理中湯（瓜蔞仁四錢、姜半夏二錢、姜炒川連一錢、小枳實一錢拌炒生曬術一錢、米炒潞黨參一錢、炒乾姜五分、炙黑甘草三分）。若右脈堅大，重按沉滯有力，便秘已五六日，臍下按之痛甚者，此為大腸氣鬱而實也，當用大承氣湯急下之。雖然，臟性有陰陽，宿食亦有寒熱。如其人胃素虛寒，寒食結而不化，右脈反澀滯伏結，身雖熱而兩足反冷者，必兼溫中疏滯，神術湯加減為主。如其人胃素強盛，宿食不久化熱，右脈多洪盛滑數，身壯熱而胸膈煩悶者，必兼清中疏滯，調中飲加減為主（小枳實、姜炒川連各一錢，六神麯、炒楂肉各二錢，真川樸、廣橘紅各八分，青木香汁兩匙，生蘿蔔汁一瓢同沖）。若過用消克傷胃，其證自利肢厥，胸膈痞滿，按之不堅不痛，時脹時減，右脈始雖浮大，久按漸轉虛小者，必兼溫和脾胃，白朮和中湯為主。總之右脈滑盛，手足溫和者易治；右脈短澀，四肢逆冷者難療。此為外感夾食之總訣。

白話文：

第一節，夾食傷寒（又名傷寒夾食，或稱停食感冒）

病因
傷寒夾雜飲食積滯的情況，十例中有七八例如此。可能是先因飲食不當而後受寒，或先受寒後又飲食不節，也可能是病情稍緩時勉強進食，導致熱症復發，症狀變化多端。

症狀
頭痛、發熱、怕冷無汗、胸悶噁心、打嗝泛酸，嚴重時嘔吐腹瀉，或胃脘悶脹腹痛，更甚者會昏迷不語。舌苔白厚，可能帶淡黃或灰膩。

脈象

• 左右脈緊繃有力，沈澀似伏：食物停滯胸膈（如張仲景所言「宿食在上脘，當吐之」）。
• 右脈數滑：食物積聚胃腸（如張仲景所言「下利不欲食是宿食，脈滑當瀉下」）。
• 脈緊如轉索不定：宿食未化（如張仲景所言「脈緊頭痛因風寒，腹有宿食未消」）。

治療

1. 先解表邪

• 春冬季：香蘇蔥豉湯加生枳殼一至一錢半、苦桔梗八分。
• 夏秋季：藿香正氣湯加枳殼、桔梗。

2. 後消裡實

• 胃部積食：以消導為主，用消導二陳湯（含枳殼、六神麯、山楂、厚朴等）。若緊急，可先用薑鹽湯催吐（生薑末拌炒鹽沖服，再以雞毛刺激咽喉嘔吐）。
• 腸道積滯：宜瀉下，用枳實導滯湯；無效則改用大承氣湯。若因冷食凝結，須用薑炒大黃，稍加附子以防腹瀉。

適用急下的症狀
口乾舌燥、便秘、按壓胸腹硬滿劇痛、頻頻排氣。需注意：表邪未解不可攻裡，上焦症狀未消不可瀉下。

特殊情況：寒中太陰
因誤食冷物或受寒後飲食不當，導致寒邪侵脾，症狀包括胸腹脹滿、面色蒼白、手腳冰冷、脈沈細。宜用理中湯加青皮、陳皮，或五積散。誤用瀉藥可能加重病情。

補充說明

• 食積化熱（右脈滑數、苔黃）：用小陷胸湯合梔子厚朴湯，酌加蘇佩蘭、延胡索等。
• 誤下後腹脹脈虛：用小陷胸湯合枳實理中湯。
• 便秘臍痛（右脈沈實）：用大承氣湯急下。
• 胃寒者：溫中疏滯，用神術湯加減；胃熱者：清中疏滯，用調中飲加減。
• 若過度消導傷胃（腹瀉肢冷、脈虛）：需溫補脾胃，如白朮和中湯。

預後判斷
右脈滑盛、手腳溫和者易治；右脈短澀、四肢冰冷者難癒。此為夾食傷寒的辨證關鍵。