《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (62)

1. 第九章　傷寒夾證

後漢張仲景著《傷寒雜病論》，以「傷寒」二字，統括四時六氣之外感證；以「雜病」二字，統括全體臟腑之內傷證。外感時病者，言其病從外受，非專指正傷寒也；內傷雜病者，言其病從內生，非但屬虛損病也。傷寒最多夾證，其病內外夾發，較兼證尤為難治。

凡傷寒用正治法，而其病不愈，或反加重者，必有所夾而致，或夾食、或夾痰、或夾飲、或夾血、或夾陰、或夾哮、或夾痞、或夾痛、或夾脹、或夾瀉、或夾痢、或夾疝、或夾癆、或夾臨經、或夾妊娠、或夾產後，必先辨明因證，刻意精別，用藥庶無差誤。故前哲善治傷寒者，其致力雖在雜病未研之先，而得心轉在雜病悉通之後，不親歷者不知也，臨證不博者更不知也。其證約計二十，條治於後。

白話文：

在後漢時期，張仲景撰寫了《傷寒雜病論》一書，他以「傷寒」這個詞彙概括了一年四季由各種氣候導致的外感疾病；而以「雜病」二字則涵蓋了全身臟腑所產生的所有內傷疾病。所謂外感時病，指的是疾病是由外部侵入的，並非僅限於真正的傷寒；而內傷雜病，是指疾病是由內部產生的，並不僅僅是虛弱或損耗類的疾病。傷寒最常見的就是夾雜其他症狀，這種病內外同時發作，比單純的兼證更難治療。

凡是治療傷寒使用正規療法，但病情卻沒有好轉，甚至反而惡化的情況，必定是因為夾雜了其他因素，可能是食物積滯、痰濕、水飲、血液問題、陰虛、哮喘、痞滿、疼痛、脹滿、腹瀉、痢疾、疝氣、肺結核、月經來潮、懷孕、或是產後等情況。在治療之前，必須先明確地判斷出這些夾雜的因素，精確地區分，這樣使用藥物纔不會出現錯誤。因此，前輩們在治療傷寒方面有經驗的，他們雖然在研究雜病之前就已經投入了大量精力，但是真正的心得體會卻是在對雜病有全面瞭解之後，除非親自經歷，否則是無法理解的，如果臨牀經驗不足，更是無法領悟。這些夾雜的症狀大約有二十種，將在後面的章節詳細介紹。

2. 第一節，夾食傷寒（一名傷寒夾食，或名停食感冒）

【因】傷寒夾食，十常七八。或先傷食而後感寒；或先受寒而後傷食；或病勢少間，強與飲食，重複發熱，變證百出。

【證】頭痛身熱，惡寒無汗，胸痞噁心，噯腐吞酸，甚或嘔吐泄瀉，或脘悶腹痛，劇則昏厥不語。舌苔白厚，或兼淡黃，或兼灰膩。

【脈】左右俱緊盛有力，沉澀似伏者，食填膈上，仲景所謂「宿食在上脘者，當吐之」是也；右數而滑者，食積胃腸，仲景所謂「下利不欲食者，有宿食故，脈反滑，當有所去，下之乃愈」是也；緊如轉索無常者，宿食中結，仲景所謂「脈緊頭痛有風寒，腹中有宿食不化」也。

【治】先去外邪。春冬香蘇蔥豉湯加生枳殼一錢或錢半、苦桔梗八分；夏秋藿香正氣湯加枳、桔。繼除裡實。在胃宜消，消導二陳湯主之（生枳殼錢半、六和曲三錢、炒楂肉二錢、真川樸一錢、仙半夏二錢、廣皮紅一錢、焦蒼朮八分、童桑枝一兩），急則先用吐法，姜鹽湯探吐最穩（生薑末五分、拌炒食鹽五錢，開水沖一湯碗，頓服後，以雞毛掀其咽喉，於不透風處吐之）；在腸宜下，枳實導滯湯主之，不應，可用大承氣湯急下之，若因冷食固結者，大黃必須姜炒，略加附子行經，庶免下利稀水之弊。

總以舌乾口燥，大便不通，手按胸脅臍腹，硬滿而痛，手不可近，頻轉矢氣，方是急下之證。前哲謂：發表未除，不可攻裡；上盛未除，不可下奪。真先後緩急之定例也。另有一種剛剛感冒風寒，而誤食冷物；或先食冷物，而又感冒風寒，此冷物入於胃邪傳於脾，而為寒中太陰之證。其證胸膈䐜滿，腹脹閉塞，面目及唇，皆無色澤，手足冷，脈沉細，或腹痛少神。

治宜理中湯加青皮、陳皮，或枳實理中丸（即理中丸加枳實）及五積散之類。若誤投巴霜急下，必愈不快，甚或吐利，一二日後，遂致不救，蓋不知寒中太陰及損動胃氣而成也。

秀按，古諺云：病從口入。故凡外感時證，夾食最多。不但正傷寒為然，如初起頭痛身熱，不論惡風惡寒惡熱，即見胸前大熱，顱脹腹滿，按之痛，或嘔逆，或泄利，或腹疼，皆是外感夾食之候。俞君先表后里，在胃則消，在腸則下，法固井然有條。即春冬主香蘇蔥豉，夏秋主藿香正氣，二湯均加枳、桔，理氣疏滯。既不純用升散表藥，使宿食上逆，而成䐜脹不通之弊；又不混用消導里藥，致引邪內陷，而成結胸下利之患。必俟表邪解散，或消或下，庶免引賊破家之慮，方法恰當。若四五日右脈滑數，苔白轉黃，宿食化火也。法當清化，小陷胸合梔樸枳實湯（全瓜蔞四錢，半夏曲二錢，姜炒川連八分，焦山梔三錢，川樸、枳實各一錢）。口甜而膩，加蘇佩蘭錢半至二錢；腹滿而痛，加酒炒延胡一錢至錢半；痛甚便秘，加青木香六分、酒炒生川軍錢半至三錢。若因誤下而熱邪內陷，中氣受傷，愈加脹滿，熱雖不止而右脈虛小者，小陷胸合枳實理中湯（瓜蔞仁四錢、姜半夏二錢、姜炒川連一錢、小枳實一錢拌炒生曬術一錢、米炒潞黨參一錢、炒乾姜五分、炙黑甘草三分）。若右脈堅大，重按沉滯有力，便秘已五六日，臍下按之痛甚者，此為大腸氣鬱而實也，當用大承氣湯急下之。雖然，臟性有陰陽，宿食亦有寒熱。如其人胃素虛寒，寒食結而不化，右脈反澀滯伏結，身雖熱而兩足反冷者，必兼溫中疏滯，神術湯加減為主。如其人胃素強盛，宿食不久化熱，右脈多洪盛滑數，身壯熱而胸膈煩悶者，必兼清中疏滯，調中飲加減為主（小枳實、姜炒川連各一錢，六神麯、炒楂肉各二錢，真川樸、廣橘紅各八分，青木香汁兩匙，生蘿蔔汁一瓢同沖）。若過用消克傷胃，其證自利肢厥，胸膈痞滿，按之不堅不痛，時脹時減，右脈始雖浮大，久按漸轉虛小者，必兼溫和脾胃，白朮和中湯為主。總之右脈滑盛，手足溫和者易治；右脈短澀，四肢逆冷者難療。此為外感夾食之總訣。

白話文：

第一節，夾食傷寒（又名傷寒夾食或停食感冒）

病因： 傷寒夾食的情況很常見，十個病人裡有七八個是這樣。可能是先吃了不潔食物後才受寒；也可能是先受寒，後來又吃壞東西；或者病稍微好一點，就勉強吃東西，結果又發燒，引發各種複雜的症狀。

症狀： 會出現頭痛發燒、怕冷卻沒有汗、胸悶噁心、打嗝酸腐味、甚至會嘔吐拉肚子，或感到胃部悶脹、肚子痛，嚴重的話還會昏倒說不出話。舌苔會變白變厚，或者帶點淡黃色，或者又灰又膩。

脈象： 兩手的脈象都很緊繃有力，摸起來好像沉在下面、很阻塞的樣子，這是食物堵在胃上面，就像《傷寒論》說的「宿食堵在上脘（胃的上口），應該用催吐的方式」；如果右手的脈象摸起來比較快又很滑順，這是食物積在腸胃裡，就像《傷寒論》說的「拉肚子又不想吃東西，是因為有積食，脈象反而變滑，應該把積食排掉，拉出來就好了」；如果脈象緊繃像擰繩子一樣沒有規律，這是積食堵在中間，就像《傷寒論》說的「脈緊頭痛表示有風寒，肚子裡有沒消化的積食」。

治療： 首先要去除外來的邪氣。春天和冬天可以用香蘇蔥豉湯，再加一點炒過的枳殼（約3到6克）和桔梗（約2到3克）；夏天和秋天可以用藿香正氣湯，再加枳殼和桔梗。 接著要處理身體內的積食。 如果積食在胃裡，要用消食導滯的方法，可以用消導二陳湯（包含枳殼約6克、六和曲約9克、炒山楂約6克、厚朴約3克、半夏約6克、廣陳皮約3克、焦蒼朮約2克、童桑枝約30克）。 如果情況很緊急，可以先用催吐的方法，用薑鹽水催吐最安全（用薑末約2克、炒鹽約15克，用開水沖泡一碗，一口喝下去後，用雞毛輕輕掃喉嚨，在沒有風的地方吐出來）； 如果積食在腸子裡，可以用枳實導滯湯。如果沒效，可以用大承氣湯來快速通便，如果是因為吃了冷的食物導致積食，大黃一定要用薑炒過，再加一點附子來幫助藥效運行，這樣才不會拉肚子拉出水來。

總之，如果出現舌頭乾燥、口渴、大便不通、按壓胸部、肋骨、肚臍周圍的腹部感到硬脹疼痛，不能碰，又頻頻放屁，就是需要立刻通便的情況。 古人說：外邪還沒去除，不能急著處理體內；上面的問題還沒解決，不能急著通便。這才是處理疾病的正確順序。

另外有一種情況是，剛感冒風寒，卻誤食了冷東西；或是先吃了冷東西，又感冒風寒，這些冷的食物進入胃裡，邪氣傳到脾臟，就變成「寒中太陰」的病症。症狀是胸部和隔膜脹滿，腹部脹氣堵塞，臉色、嘴唇都沒有血色，手腳冰冷，脈象沉細，或者肚子痛、精神不好。

這種情況應該用理中湯加青皮、陳皮來治療，或是用枳實理中丸（也就是理中丸加枳實）以及五積散之類的藥。如果誤用了巴豆霜來快速通便，病情會更加嚴重，甚至會嘔吐拉肚子，一兩天後就可能無法救治，這是因為不了解寒中太陰的病因，又傷到胃氣造成的。

秀按： 俗話說：病從口入。所以凡是外感疾病，常常會夾雜著飲食問題，不只是正傷寒這樣，像是剛開始頭痛發燒，不論是怕風怕冷或怕熱，只要出現胸口很熱、頭脹腹滿，按下去會痛，或者想吐，或是拉肚子，或是肚子痛，這些都是外感夾雜飲食問題的徵兆。 俞君先處理外邪再處理積食，積食在胃就用消食的方式，在腸就用通便的方式，方法很有條理。春天和冬天主要用香蘇蔥豉湯，夏天和秋天主要用藿香正氣湯，這兩方都加上枳殼和桔梗，可以理氣疏通。這樣做，既不會只用發散的藥，導致積食往上跑，形成脹氣不通；也不會混用消導的藥，導致邪氣往內陷，形成胸部結塊或拉肚子的問題。一定要等外邪解除了，再用消食或通便的方法，才能避免「引狼入室」的危險，這種方法很恰當。 如果四五天後，右手的脈象變滑數，舌苔也從白色轉為黃色，代表積食化熱了，這時要用清熱化濕的方法，可以用小陷胸湯合梔樸枳實湯（包含全瓜蔞約12克、半夏曲約6克、薑炒黃連約2克、焦梔子約9克、厚朴約3克、枳實約3克）。 如果口中覺得甜膩，可以加佩蘭約6到8克；如果腹部脹滿疼痛，可以加酒炒延胡索約3到5克；如果痛得很厲害又便秘，可以加青木香約2克和酒炒生大黃約5到9克。 如果因為誤用通便藥導致熱邪內陷，傷到中氣，脹滿的情況會更嚴重，即使發燒沒有停，但右手的脈象卻虛弱無力，可以用小陷胸湯合枳實理中湯（包含瓜蔞仁約12克、薑半夏約6克、薑炒黃連約3克、小枳實約3克和炒過的生白朮約3克、米炒黨參約3克、炒乾薑約1.5克、炙甘草約1克）。 如果右手的脈象強大有力，按下去感覺沉滯有力，便秘已經五六天了，肚臍下面按壓會很痛，這是大腸的氣鬱積塞，應該用大承氣湯來快速通便。 儘管如此，臟腑有陰陽之分，積食也有寒熱之別。 如果這個人胃原本就虛寒，寒冷的食物積在體內無法消化，右手的脈象反而會變得澀滯沉伏，雖然身體發熱，但兩隻腳卻是冰冷的，這種情況一定要同時用溫中和疏通的方法，可以用神朮湯加減來治療。 如果這個人胃的功能很強盛，積食很快就化為熱，右手的脈象會洪大滑數，身體發熱，胸口和隔膜會煩躁悶熱，這種情況一定要同時用清熱和疏通的方法，可以用調中飲加減來治療（包含小枳實、薑炒黃連各約3克，六神麯、炒山楂各約6克，厚朴、廣橘紅各約2克，青木香汁約兩匙，生蘿蔔汁一瓢一起沖服）。 如果過度使用消食的藥，反而會傷到胃，症狀就會變成拉肚子、手腳冰冷、胸口和隔膜脹悶，按壓起來不硬也不痛，時脹時消，右手的脈象剛開始雖然浮大，但按久了會轉為虛弱無力，這種情況一定要同時用溫和脾胃的方法，可以用白朮和中湯來治療。 總之，右手的脈象滑順有力、手腳溫暖的情況比較好治療；右手的脈象短澀、四肢冰冷的情況就比較難治療。這就是外感夾食的總訣竅。