《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (58)

1. 第二十節，漏底傷寒

【因】外感證一起，即直腸洞瀉，不因攻下而自利者，世俗通稱為漏底傷寒。然有協風、協寒、協熱、協食之別，必先其所因而明辨之。

【證】協風自利者，初起頭痛怕風，自汗腹疼，腸鳴飧泄，完穀不化，舌苔白薄而潤，或淡白而嫩滑。協寒自利者，初起惡寒蜷臥，身雖發熱而手足厥冷，或吐清水，大便色青，完穀不變，形如騖溏，小便清白，臍下必冷，腹多脹滿，舌苔白嫩而滑，或灰滑而淡白。

協熱自利者，一起即身發壯熱，背微惡寒，面垢齒燥，口乾渴飲，大便雖亦有完穀不化，而狀如垢膩，色多黃赤黑，且皆熱臭，氣暖如湯，後重而滯，溺色黃赤，或澀或閉，臍下必熱，舌苔黃膩而糙，中後截厚腐垢膩。協食自利者，初起雖微惡風寒，而身熱口燥，渴飲而嘔，胸脘硬痛，噯腐吞酸，傍流糞水，熱臭難聞，矢氣亦臭，舌苔黃而垢膩，厚腐堆起，中後愈厚，或如豆腐渣炒黃滿布。

【脈】左弦浮，右沉濡者，乃外風搏動腸風，《內經》所謂「清氣在下，則生飧泄」是也；沉遲無力，甚則沉微似伏者，《傷寒論》所謂「胃中虛冷，水穀不別」故也；數而有力，甚則洪弦而實者，王太僕謂「大熱內結，淫瀉不止」，陶節庵所云「熱邪不殺穀」是也；弦長而滑，或滑數而實者，《傷寒論》所謂「下利有宿食」也，若下利譫語者，腸中必有燥糞也。

【治】協風自利，初與劉氏腸風湯加味（生曬朮、炒白芍各錢半，炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢，煨葛根、川芎各八分），疏表建中以止瀉；繼與補中益氣湯去當歸，加煨木香、帶殼春砂各八分，調中益氣以善後。協寒自利，輕則胃苓湯，溫胃利水以止瀉；重則附子理中湯，熱壯脾陽以住泄；終與白朮和中湯，溫和脾胃以善後。

協熱自利，先與葛根芩連湯加味（生葛根、青子芩各錢半，小川連八分，拌炒廣木香六分，滑石三錢，清炙草六分），清中解表以泄熱；繼與加味白頭翁湯，清熱堅腸以止利；終與三黃熟艾湯（條芩一錢，川連六分，川柏四分，熟艾二分，豬苓、澤瀉、生白芍各錢半，烏梅肉二分，燈心兩小帚），酸苦泄熱，芳淡利濕以善後。

協食自利，先與枳實導滯湯，消積下滯以廓清胃腸；繼與芩連二陳湯，苦降辛通以肅清餘熱；終與麥門冬湯加鮮石斛、蔗漿，清養津液以調和胃氣。總之，證既自利，當先其所因以治利，利止內實，正氣得復，邪氣自解，往往微汗出而愈。蓋下利為內虛里急，仲景所謂「裡急者即當救里」也。

若不救里，專發其汗以治表，則內外俱虛，變證蜂起。輕則氣上逆而為嘔噦；重則氣內虛而成痞滿。虛則誤汗亡陽而轉脫，實則誤汗助火而轉閉，臨證者慎之。

秀按，漏底傷寒，始見於陶氏《六書》，乃田野間俗名耳。陶氏謂：傷寒自利，多責於熱；雜病自利，多責於寒。亦不盡然。又謂：傷寒三陽下利，身必熱；太陰下利，手足溫；少陰厥陰下利，身涼無熱。此亦言其大概耳。總以審察病機，色脈合參為首要。俞君明辨病因，別風、寒、熱、食四端，對證發藥，分際自清，庶不致草率誤人矣。雖然，凡病一起即下利，甚至洞泄不止，如俗稱「漏底」者，雖由外感，必夾內傷，死證甚多。約計之則有六：（一）下利譫語，兩目直視。（二）下利厥逆，煩躁不眠。（三）下利發熱，厥逆自汗。（四）下利清穀，肢厥無脈，灸之不溫，脈終不出。

白話文：

第二十節，漏底傷寒

【病因】

外感病一開始就直接腹瀉，不是因為吃了瀉藥而腹瀉，民間俗稱這種情況為「漏底傷寒」。但這種腹瀉有夾雜風邪、寒邪、熱邪和食積的區別，必須先弄清楚是哪種原因引起的，才能正確診斷。

【病症】

• **夾風邪的腹瀉：**初期會頭痛、怕風、自汗、腹痛、肚子咕嚕叫、拉肚子，大便裡有沒消化完的食物，舌苔白薄且濕潤，或者呈現淡白色、嬌嫩光滑的樣子。
• **夾寒邪的腹瀉：**初期會怕冷，身體蜷縮著，雖然身體發熱，但手腳冰涼，可能會吐清水，大便顏色發青，裡頭有沒消化完的食物，像鴨子拉的稀糞一樣，小便清澈，肚臍下會感覺冰冷，肚子大多會脹滿，舌苔白嫩且濕滑，或者呈現灰滑且淡白的樣子。
• **夾熱邪的腹瀉：**一開始就會發高燒，背部稍微怕冷，臉色髒汙，牙齒乾燥，口渴想喝水，大便雖然也有沒消化完的食物，但形狀像汙垢一樣黏膩，顏色多為黃色、紅色或黑色，而且都又熱又臭，氣味像熱水一樣，拉完還會有便意卻拉不出來的感覺，小便顏色黃赤，或者小便不順暢甚至閉塞，肚臍下會感覺發熱，舌苔黃膩且粗糙，中間和後面的部分特別厚，像是腐敗的汙垢。
• **夾食積的腹瀉：**初期雖然稍微怕風怕冷，但身體發熱、口乾舌燥，口渴想喝水，想吐，胸口和肚子感覺硬痛，打嗝有腐敗的酸臭味，拉出像水一樣的糞便，又熱又臭，放屁也很臭，舌苔黃而垢膩，厚厚的像腐敗物堆積起來，中間和後面的部分更厚，或者像炒黃的豆腐渣一樣鋪滿舌頭。

【脈象】

• 左脈弦而浮，右脈沉而濡，這是外來的風邪侵犯腸胃，就像《內經》說的「清氣在下，就會腹瀉」；
• 脈象沉遲無力，嚴重的話會沉微像要摸不到一樣，這是《傷寒論》說的「胃中虛冷，無法分辨水穀」，也就是消化不良；
• 脈象快而有力，嚴重的話會洪大、弦而且實，王太僕說這是「大熱內結，腹瀉不止」，陶節庵說這是「熱邪沒有消化掉食物」；
• 脈象弦長而滑，或者滑而快而且實，這是《傷寒論》說的「腹瀉有宿食」； 如果腹瀉還說胡話，那腸子裡肯定有乾燥的糞便。

【治療】

• **夾風邪的腹瀉：**初期先用劉氏腸風湯加味（生白朮、炒白芍各一錢半，炒廣陳皮、煨防風、焦麥芽各一錢，煨葛根、川芎各八分），疏散表邪、健脾和中來止瀉；之後用補中益氣湯去掉當歸，加入煨木香、帶殼春砂各八分，調和脾胃、補益氣力來調理後續。
• **夾寒邪的腹瀉：**輕微的可以用胃苓湯，溫暖脾胃、利小便來止瀉；嚴重的可以用附子理中湯，用熱藥來振奮脾陽來止瀉；最後用白朮和中湯，溫和脾胃來調理後續。
• **夾熱邪的腹瀉：**先用葛根芩連湯加味（生葛根、黃芩各一錢半，小黃連八分，拌炒廣木香六分，滑石三錢，清炙甘草六分），清熱解表來瀉熱；之後用加味白頭翁湯，清熱堅固腸道來止瀉；最後用三黃熟艾湯（黃芩一錢，黃連六分，黃柏四分，熟艾二分，豬苓、澤瀉、生白芍各一錢半，烏梅肉二分，燈心草兩小把），用酸苦的藥來瀉熱，用芳香清淡的藥來利濕，來調理後續。
• **夾食積的腹瀉：**先用枳實導滯湯，消食積、導滯來清理腸胃；之後用芩連二陳湯，用苦味的藥來下降，用辛辣的藥來通暢，清理剩下的熱邪；最後用麥門冬湯加新鮮石斛、甘蔗汁，滋養津液，來調和胃氣。

總之，一旦出現腹瀉，一定要先找出原因，根據病因來治療腹瀉。腹瀉停止了，體內恢復正常，正氣恢復了，邪氣自然就消解了，通常會微微出汗就好了。因為腹瀉是體內虛弱，肚子裡急迫的表現，張仲景說「裡急，就應該先救裡」，也就是處理體內的虛弱。

如果沒有先處理裡虛，只用發汗來處理表證，就會造成體內體外都虛弱，引發許多變證。輕微的會氣逆而想吐；嚴重的會氣虛導致肚子脹滿。虛證會因為誤用發汗，導致亡陽而虛脫，實證會因為誤用發汗，助長火邪而便秘，醫生在診治的時候一定要小心謹慎。

秀按：

漏底傷寒，最早見於陶氏的《六書》，是民間的俗稱。陶氏認為：傷寒引起的腹瀉，多是因為熱邪；雜病引起的腹瀉，多是因為寒邪，這個說法並不完全對。他又說：傷寒三陽證的腹瀉，身體一定是熱的；太陰證的腹瀉，手腳是溫的；少陰、厥陰證的腹瀉，身體是涼的沒有發熱。這也只是說大概的情況。總而言之，診斷時要詳細觀察病機，把脈象和病情結合起來，這是最重要的。俞君清楚地分辨了病因，區分了風邪、寒邪、熱邪和食積四種情況，根據不同的病症開藥，分得很清楚，就不會草率地誤診了。雖然如此，凡是一生病就拉肚子，甚至拉到不停，像俗稱的「漏底」一樣，即使是外感引起的，也一定夾雜著內傷，這種情況死亡率很高。大概可以分為六種情況：（一）腹瀉還說胡話，兩眼直愣愣地看著前方。（二）腹瀉而且四肢冰冷，心煩意亂睡不著。（三）腹瀉還發熱，四肢冰冷還一直出汗。（四）腹瀉拉出沒有消化完的食物，四肢冰冷，沒有脈搏，用艾灸也沒辦法溫暖身體，脈搏最終消失。