《增訂通俗傷寒論》~ 第三編 證治各論 (58)
第三編 證治各論 (58)
1. 第二十節，漏底傷寒
【因】外感證一起，即直腸洞瀉，不因攻下而自利者，世俗通稱為漏底傷寒。然有協風、協寒、協熱、協食之別，必先其所因而明辨之。
【證】協風自利者，初起頭痛怕風，自汗腹疼，腸鳴飧泄，完穀不化，舌苔白薄而潤，或淡白而嫩滑。協寒自利者，初起惡寒蜷臥，身雖發熱而手足厥冷，或吐清水，大便色青，完穀不變，形如騖溏，小便清白，臍下必冷，腹多脹滿，舌苔白嫩而滑，或灰滑而淡白。
協熱自利者，一起即身發壯熱，背微惡寒，面垢齒燥，口乾渴飲，大便雖亦有完穀不化，而狀如垢膩，色多黃赤黑，且皆熱臭，氣暖如湯，後重而滯，溺色黃赤，或澀或閉，臍下必熱，舌苔黃膩而糙，中後截厚腐垢膩。協食自利者，初起雖微惡風寒，而身熱口燥，渴飲而嘔，胸脘硬痛，噯腐吞酸，傍流糞水，熱臭難聞，矢氣亦臭，舌苔黃而垢膩，厚腐堆起，中後愈厚，或如豆腐渣炒黃滿布。
【脈】左弦浮，右沉濡者，乃外風搏動腸風，《內經》所謂「清氣在下，則生飧泄」是也；沉遲無力，甚則沉微似伏者，《傷寒論》所謂「胃中虛冷，水穀不別」故也；數而有力，甚則洪弦而實者，王太僕謂「大熱內結，淫瀉不止」，陶節庵所云「熱邪不殺穀」是也；弦長而滑，或滑數而實者，《傷寒論》所謂「下利有宿食」也，若下利譫語者，腸中必有燥糞也。
【治】協風自利，初與劉氏腸風湯加味（生曬朮、炒白芍各錢半，炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢，煨葛根、川芎各八分），疏表建中以止瀉；繼與補中益氣湯去當歸，加煨木香、帶殼春砂各八分，調中益氣以善後。協寒自利，輕則胃苓湯，溫胃利水以止瀉；重則附子理中湯，熱壯脾陽以住泄；終與白朮和中湯，溫和脾胃以善後。
協熱自利，先與葛根芩連湯加味（生葛根、青子芩各錢半，小川連八分，拌炒廣木香六分，滑石三錢，清炙草六分），清中解表以泄熱；繼與加味白頭翁湯，清熱堅腸以止利；終與三黃熟艾湯（條芩一錢，川連六分，川柏四分，熟艾二分，豬苓、澤瀉、生白芍各錢半，烏梅肉二分，燈心兩小帚），酸苦泄熱，芳淡利濕以善後。
協食自利，先與枳實導滯湯，消積下滯以廓清胃腸；繼與芩連二陳湯，苦降辛通以肅清餘熱；終與麥門冬湯加鮮石斛、蔗漿，清養津液以調和胃氣。總之，證既自利，當先其所因以治利，利止內實，正氣得復，邪氣自解，往往微汗出而愈。蓋下利為內虛里急，仲景所謂「裡急者即當救里」也。
若不救里，專發其汗以治表，則內外俱虛，變證蜂起。輕則氣上逆而為嘔噦；重則氣內虛而成痞滿。虛則誤汗亡陽而轉脫，實則誤汗助火而轉閉，臨證者慎之。
秀按，漏底傷寒，始見於陶氏《六書》，乃田野間俗名耳。陶氏謂：傷寒自利，多責於熱；雜病自利，多責於寒。亦不盡然。又謂：傷寒三陽下利，身必熱；太陰下利，手足溫；少陰厥陰下利，身涼無熱。此亦言其大概耳。總以審察病機，色脈合參為首要。俞君明辨病因，別風、寒、熱、食四端，對證發藥，分際自清，庶不致草率誤人矣。雖然，凡病一起即下利，甚至洞泄不止，如俗稱「漏底」者，雖由外感，必夾內傷，死證甚多。約計之則有六：（一）下利譫語，兩目直視。（二）下利厥逆，煩躁不眠。（三）下利發熱，厥逆自汗。（四）下利清穀，肢厥無脈，灸之不溫，脈終不出。
白話文：
第二十節 漏底傷寒
原因
外感病症初起時，患者立即出現直腸瀉洩，並非因誤用瀉下藥物而自行腹瀉，民間通常稱此為「漏底傷寒」。此症又可細分為風邪、寒邪、熱邪、食積四種類型，必須先釐清病因才能正確治療。
症狀
風邪型腹瀉：初期表現為頭痛、怕風、自發性出汗、腹痛、腸鳴、腹瀉並排出未消化食物，舌苔薄白濕潤，或淡白而光滑。
寒邪型腹瀉：初期惡寒蜷縮臥床，身體雖發熱但手足冰冷，或吐出清水，大便顏色發青且含未消化食物，形如溏軟糞便，小便清澈，肚臍以下冰冷，腹部常脹滿，舌苔白嫩濕滑或灰白淡滑。
熱邪型腹瀉：發病時即高燒，背部微惡寒，面色污濁、牙齒乾燥、口乾渴飲，大便雖也有未消化食物，但質地黏膩，顏色多黃、紅或黑，氣味灼熱臭穢，排便後有沈重滯澀感，小便黃紅且量少或閉塞，肚臍下方發熱，舌苔黃膩粗糙，中後段厚濁腐膩。
食積型腹瀉：初期雖輕微怕風寒，但身體發熱、口乾渴飲並伴嘔吐，胸脘硬痛，打嗝腐臭味、吞酸反胃，腹瀉穢臭糞水，排氣亦惡臭，舌苔黃厚腐膩，中後段更為厚重，或如炒黃豆腐渣散佈舌面。
脈象
脈左側弦浮、右側沈濡者，為外風侵擾腸胃（《內經》所謂「清氣下降則腹瀉」）；脈沈遲無力甚至沈微弱者，為腸胃虛寒（《傷寒論》「胃中虛冷，水穀不分」）；脈數有力甚至洪弦實者，為內熱熾盛導致腹瀉（王太僕稱「大熱內結，腹瀉不止」，陶節庵「熱邪不消化穀物」）；脈弦長滑或滑數實者，為腸胃積滯（《傷寒論》「腹瀉因宿食未消」），若腹瀉兼胡言亂語，則腸中必有燥屎。
治療
風邪型：初期用劉氏腸風湯加減（生曬朮、炒白芍各錢半，炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢，煨葛根、川芎各八分），疏解表邪、調和中焦以止瀉；後續以補中益氣湯去當歸，加煨木香、帶殼春砂各八分，調理氣血鞏固療效。
寒邪型：輕者用胃苓湯溫胃利水；重者用附子理中湯溫補脾陽；最後以白朮和中湯調理脾胃收功。
熱邪型：先以葛根芩連湯加味（生葛根、青子芩各錢半，小川連八分，炒廣木香六分，滑石三錢，炙草六分）清熱解表；續用加味白頭翁湯清腸止瀉；最終以三黃熟艾湯（條芩、川連、川柏、熟艾、豬苓、澤瀉、白芍、烏梅、燈心）清熱利濕，調理善後。
食積型：先以枳實導滯湯消積通腸；再用芩連二陳湯清除餘熱；最後以麥門冬湯加鮮石斛、蔗漿滋陰養胃。
治療關鍵
腹瀉時應優先針對病因治療，待瀉止、腸胃功能恢復，正氣漸復則邪氣自消。若誤用發汗法治表證而忽略裡虛，可能導致嘔吐、氣虛痞滿，甚至陽氣虛脫或火熱內閉。
補充說明
「漏底傷寒」一詞源自陶氏《傷寒六書》，為民間俗稱。陶氏認為傷寒腹瀉多屬熱證，雜病腹瀉多屬寒證，但臨床仍需辨證。此外，三陽經腹瀉多伴發熱，太陰腹瀉手足溫，少陰厥陰腹瀉則身涼無熱，僅為概論，實際仍需結合症狀與脈象判斷。
特別注意：若腹瀉合併以下危象，預後極差：
- 腹瀉且神識昏亂、兩眼直視。
- 腹瀉、四肢冰冷、煩躁不眠。
- 腹瀉發熱、四肢冰冷且自汗不止。
- 腹瀉清穀（完全不消化）、四肢冰冷無脈，艾灸亦不回暖。