《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (52)

1. 第十八，節發癍傷寒

廉勘，前清光緒時名醫陸九芝，著《丹痧癍疹辯》，獨操已見。爰節述其說曰：丹、痧、癍、疹四者，丹與癍類，痧與疹類。痧輕而丹重，疹輕而癍重。丹與癍皆出於膚，平而成片；痧與疹皆高出於膚而成點。痧自痧，丹自丹也，渾言之則通曰痧；亦疹自疹，癍自癍也，渾言之則通曰疹。而痧之原出於肺，因先有痧邪而始發表熱，治痧者當治肺，以升達為主，而稍佐以清涼；疹之原出於胃，因表熱不解，已成裡熱，而蘊為疹邪，治疹者當治胃，以清涼為主，而稍佐以升達。痧於當主表散時，不可早用寒瀉；疹於當主苦泄時，不可更從辛散。大旨升達主升、葛、柴之屬；清涼主芩、梔、桑、丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法，出入增減（方用升、葛、翹、蒡、柴、芩、梔、草、銀花、赤芍、元參，或加蠶、蟬、河柳，升散清涼合法），則於此際之細微層折，皆能曲中而無差忒，此治痧疹之要道也。自來治此證者，主辛散則禁寒泄，主寒泄則禁辛散。故兩失之，至不僅為痧與疹，而為丹為癍，則皆裡熱之甚，惟大劑寒藥（須用石膏，切忌犀角），乃克勝任，非第痧疹之比矣。有是四者脘必悶，四者之齊與不齊，以脘悶之解與未解為辨；有是四者熱必壯，四者之解與不解，以汗出之透與未透為辨。故當正治痧疹時，必兼行升清兩法，表裡交治，務使痧疹與汗並達。惟痧疹當發出之際，病人每悶極不可耐，稍一輾轉反側，其點即隱，病邪反從內陷，此正不必有外來之風也。即袖端被角間略有疏忽，其汗便縮，一縮之後，旋即周身皆干。此時厥有二弊：一則汗方出時，毛孔盡開，新風易入；一則汗已大出，不可再汗。非特痧疹之隱，且津液既泄，熱必益熾，後此變端，皆從此起。病家只道未愈，醫家亦但說變病，孰知皆汗不如法之故耶。凡病之宜從汗解者，無不皆然，而兼痧疹者尤甚。故特於此發之，其言如此。竊思痧即麻疹之俗稱，故邵仙根前哲，謂疹即痧瘄一類，即時毒入肺經而發。邪盛者，點子稠密，肌膚微腫而稍癢，有紅白二種。邪入營者紅疹，邪入衛者白疹。大忌冒風涼遏，犯則肺閉內陷，發喘而死。治法不外辛涼清透，宣肺化邪。觀此，則痧與疹二而一，均當橫開以輕宣肺氣，肺氣宣，則痧疹自從皮膚外出。且其證每兼咽喉腫痛，咳嗽氣逆，豈可用升柴葛一意直升，獨不慮其肺痹氣喘而死耶！方中宜去升、柴、黃芩三味，加蘆筍、通草、燈心，斯舍輕揚清透之法矣。至其所謂丹與癍，皆由裡熱之甚，法當大劑寒瀉，其說甚善。但謂須用石膏，切忌犀角。將古來犀角大青湯（犀角二錢半、大青五錢、梔子十枚、香豉一撮）之治癍毒熱甚，心煩咽痛；犀角元參湯（犀角、元參、大青、升麻、射干、黃芩、人參、生甘草，加連、柏、山梔，去射干、人參，亦名犀角大青湯）之治發癍毒盛，心煩狂言；消毒犀角飲（犀角、牛蒡、荊芥、防風、薄荷、大青、連翹、桔梗、生甘，內熱加芩連）之治發癍癮疹，咽喉腫痛，一概抹煞，未免執一偏之見矣。惟余師愚《疫疹一得》，詳辨癍疹，確有見地，足為近今猩紅熱疫之標準。今特節述其說曰：古人言熱未入胃，早下之，熱乘虛入胃，故發癍；熱已入胃，不即下之，胃熱不得泄，亦發癍。此指傷寒化熱，誤下失下而言。若疫證未經表下，不一二日而即發癍疹者，若遲至四五日而仍不透者，非胃虛受毒愈深，即發表攻裡過當。至論赤者胃熱極，五死一生；紫黑者胃爛，九死一生。余斷生死，則又不在癍之大小紫黑，總以其形之鬆浮緊束為憑。如癍一出，松活浮於皮面，紅如朱點紙，黑如墨塗膚，此毒之松活外見者，雖紫黑成片可生；一出雖小如粟，緊束有根，如履透針，如矢貫的，此毒之有根錮結者，縱不紫黑亦死。其色紅而活，榮而潤，或淡而潤，皆癍疹之佳境也；若淡而不榮，或嬌而豔，或干而滯，其血最熱；若色深紅，較淡紅稍重；色紫豔如胭脂，較深紅更惡；色紫赤類雞冠花，較豔紅毒火更盛。色青紫如浮萍之背，多見於胸背，乃胃熱將爛之候。其治法，總宜大清胃熱，兼涼血解毒，以清瘟敗毒飲為主（生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘、鮮竹葉。重加大青，少佐升麻；或加紫草、紅花；或加桃仁、歸尾）。此治溫毒、熱疫、癍疹併發及時行爛喉丹疹，出死入生之正法眼藏也。凡溫熱病發癍疹，予每用俞氏透癍解毒湯加葛根、石膏。若溫毒熱疫及爛喉痧，或發癍疹，或發丹痧，皆主清瘟敗毒飲加減。二方皆屢投輒驗，較之秦皇士透化癍疹之升麻清胃湯（升麻、鮮生地、丹皮、川連、木通、生甘草。誤食葷腥者，加山楂、砂仁），奏功尤捷。獨內癍一證，最難診察，特述趙晴初《存存齋醫話》一則。時毒溫疫，口鼻吸受，直行中道，邪伏募原，毒凝氣滯，發為內癍，猶內癰之類。其證似躁非躁，耳熱面紅，目赤口乾，手足指冷，或作寒噤，心煩氣急，不欲見火，惡聞人聲，甚則昏不知人，鄭聲作笑。其脈短滑，其舌苔多黃濁，中見黑點，或純黑中見紅點，或黑苔聚於中心。治宜宣通氣血，解毒化癍為主（銀花、連翹、殭蠶、鉤藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、楂肉、人中黃等），得脈和神清，方為毒化癍解，但其癍發於腸胃嗌膈之間，肌膚間不得而見，往往不知為癍證，而誤治者多矣。此則俞氏所未備，節錄之，以為臨證之一助。

白話文：

古代名醫陸九芝將丹、痧、癍、疹四種疾病歸類，認為丹與癍相似，痧與疹相似，痧比丹輕，疹比癍輕。丹、癍平鋪於皮膚表面成片狀；痧、疹則高出皮膚表面成點狀。痧源於肺，起初為痧邪，接著發熱，治療應以宣肺為主，佐以清熱；疹源於胃，因表熱未解而化為裡熱，形成疹邪，治療應以清熱為主，佐以宣肺。治療痧時，不宜過早使用寒涼瀉下之藥；治療疹時，不宜使用辛溫散邪之藥。宣肺藥物包括葛根、升麻、柴胡等；清熱藥物包括黃芩、梔子、桑葉、丹皮等。仲景的葛根芩連湯加減運用（例如加入升麻、葛根、翹搖、牛蒡子、柴胡、黃芩、梔子、薄荷、金銀花、赤芍、元參，或加蠶砂、蟬蛻、河柳等），能精準治療痧疹。以往治療此類疾病，常是一味辛散或寒瀉，導致病情加重，發展成丹或癍，此時裡熱已甚，需使用大劑量的寒涼藥物（如石膏，忌用犀角）才能奏效。四者皆伴有脘悶，辨別病情輕重，可觀察脘悶是否解除；四者皆伴有壯熱，辨別病情好轉與否，可觀察汗是否透出。治療痧疹時，需兼顧宣肺和清熱兩種方法，表裡同治，使痧疹與汗同時排出。痧疹初發時，病人常悶痛難忍，稍動則疹點隱退，邪氣內陷，並非外感風邪。此時若汗出不暢，則有兩種危害：一是毛孔大開，易受風寒；二是汗出過多，體液耗損，熱邪更盛，容易導致病情變化。任何適合汗解的疾病，都應注意汗出的情況，痧疹尤甚。

麻疹俗稱痧，疹與痧、癍類似，皆因毒邪入肺經而發。邪盛則疹點密集，皮膚微腫且發癢，疹色有紅白之分，紅疹為邪入營分，白疹為邪入衛分。忌諱風寒侵襲，否則肺氣閉塞，邪氣內陷，導致喘息而亡。治療應以辛涼清透，宣肺化邪為主。因此，痧疹應以輕宣肺氣為主，肺氣宣通，則痧疹自然排出。由於此症常伴有咽喉腫痛、咳嗽氣逆等症狀，不宜單純使用升麻、柴胡、葛根等直升之品，以免肺氣受阻，導致喘息。治療時應去掉升麻、柴胡、黃芩，加入蘆根、通草、燈心草，以清透之法治療。丹、癍皆由裡熱過甚引起，需大劑寒瀉，此說甚是。但認為必須使用石膏，而忌用犀角則有所偏頗，因為古方中犀角大青湯、犀角元參湯、消毒犀角飲等方劑，皆用犀角治療癍毒熱盛，此說忽略了犀角的功效。俞氏《疫疹一得》詳述癍疹，有獨到見解，堪為現代猩紅熱的治療標準。古人認為熱邪未入胃，早用下法，則熱邪乘虛而入胃，導致發癍；熱邪已入胃，不及时下之，胃熱鬱積，也會發癍。這是指傷寒化熱，誤下失下而言。若疫病未經表證，一二日即發癍疹，或四五日仍不透者，多因胃虛受毒愈深，或發表攻裡過當所致。赤色癍代表胃熱極甚，五死一生；紫黑色癍代表胃已潰爛，九死一生。判斷預後，不在癍的大小和顏色，而在其形狀的鬆緊。癍疹初起，鬆弛浮於皮膚表面，紅如朱砂，黑如墨染，雖紫黑成片，亦可痊癒；若癍疹緊束有根，如針刺或箭射，即使不紫黑，也難以痊癒。癍色紅潤活潑，或淡而潤澤，皆為吉兆；若色澤暗淡無光，或鮮豔嬌嫩，或乾燥滯澀，則血熱嚴重；深紅色比淡紅色重；紫紅色如胭脂，比深紅色更惡；紫赤色如雞冠花，毒火更盛；青紫色如浮萍背面，多見於胸背，為胃熱將潰之兆。治療應大清胃熱，兼涼血解毒，以清瘟敗毒飲為主（生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘草、鮮竹葉，重加大青，少佐升麻；或加紫草、紅花；或加桃仁、歸尾）。此方是治療溫毒、熱疫、癍疹併發及時行爛喉丹疹的有效方劑。溫熱病發癍疹，常用俞氏透癍解毒湯加葛根、石膏；溫毒熱疫及爛喉痧，或發癍疹、丹痧，皆用清瘟敗毒飲加減。此二方療效確切，比秦皇士的升麻清胃湯更為迅速有效。內癍最難診斷，趙晴初《存存齋醫話》有記載：毒邪由口鼻吸入，直達中焦，邪氣鬱積，形成內癍，類似內癰。症狀表現為似躁非躁，耳熱面紅，目赤口乾，手足冰冷，或寒戰，心煩氣急，不欲見火，惡聞人聲，嚴重者神志昏迷，胡言亂語。脈短滑，舌苔黃濁，夾雜黑點，或全黑夾雜紅點，或黑苔集中於舌苔中央。治療應宣通氣血，解毒化癍為主（金銀花、連翹、殭蠶、鉤藤、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、山楂肉、人中黃等）。脈象平和，神志清醒，則毒邪化解，癍疹痊癒。內癍發生在腸胃咽喉之間，皮膚上看不見，常被誤診。此點俞氏未提及，故特錄此段，以資參考。