《增訂通俗傷寒論》~ 第三編 證治各論 (51)
第三編 證治各論 (51)
1. 第十八，節發癍傷寒
總之發癍形狀，並無點粒高起，以手摸之，皆平貼於皮肉之間，不拘或大或小，總無礙手之質，但有觸目之形。紅色成片，稠如錦紋者，屬胃熱血毒。毒盛者色紅而紫，毒重者色黑而青。色淡不鮮稀如蚊跡者，屬虛多邪少。氣虛者色淡微紅；陰虛者色淡微黑。必先辨其病狀之寒熱虛實，以定病勢之輕重吉凶。
【脈】左浮弦而急，右浮洪而滑者，此客寒包火，當汗不汗，熱毒乘隙而發癍也；右洪盛滑數，數大過於左手者，此胃熱大盛，當下不下，火毒外潰而發癍也；右長大滑數，左亦浮弦搏數者，此胃中血熱大盛，毒邪傳遍三焦而發癍也；脈伏而癍亦伏，癍現而脈亦現者，此胃中血毒壅結，瘀熱凝塞營衛而伏癍，癍出必夾丹疹，甚則夾發豌豆瘡也；右浮濡而虛，左沉澀欲絕者，此陽為陰逼，不走即飛，故淡紅癍微發於四肢大腹，陶節庵所謂「內傷寒發癍」也；左細數而急，右浮大而空者，此陰被陽消，非枯則槁，故淡黑癍點微發於兩腰少腹，陳念義所謂「腎陰虛發癍」也。
總之，凡癍既出，脈洪滑有力，手足溫而神識清爽者，病勢順而多吉；脈沉弱無神，四肢厥而神識昏沉者，病勢逆而多凶。
【治】傷寒應汗失汗者，宜與透癍解毒湯（方載疫瘧治法中）加生葛根一錢至錢半，辛涼解肌以發表，速使癍與汗並達；應下失下者，宜與柴芩清膈煎，去柴胡，加生葛根一錢、炒牛蒡三錢、活水蘆筍二兩、鮮茅根一兩（上二味煎湯代水），開上達下以清中，務使癍與便並出。
熱病發癍，便通者，新加白虎湯加青連翹、炒牛蒡各三錢，辛涼透癍以泄熱；便閉者，白虎承氣湯加連翹牛蒡各三錢，活水蘆筍、鮮野菰根尖各二兩煎湯代水，表裡雙解以逐熱。溫毒發癍，便通者，宜與犀羚竹石湯（方載赤膈治法中）加活水蘆筍二兩、大青葉五錢，清涼解毒以透癍；便閉者，解毒承氣湯加紫雪，直攻三焦以逐毒。
陰證發癍，內傷脾陽，陽為陰逼者，緩則參附三白湯（老東參、生白朮、白茯苓、炒白芍各錢半，黑附塊一錢，清炙草八分，生薑兩片，大紅棗二枚），補中益氣以扶陽；急則回陽急救湯，益氣固脫以追陽。陶氏引用調中湯，辛散之品太多，反速虛陽外越，未免方不對證，慎勿妄投。
內傷腎陰，陰被陽消者，龜柏地黃湯、滋腎益陰煎，酌用二方以清滋之。若因房勞及陰陽易，熱入精室者，則以陶氏逍遙湯加減之。此二者，皆虛癍證，均不必見癍治癍。總而言之，凡見癍不可專以癍治，必須察脈之浮大滑數、沉弱澀微，病人之氣血虛實，病狀之寒熱濕燥，而分別用藥，隨證制方。此治癍之要訣也。
秀按，傷寒證汗下適宜，溫熱病清解得法，邪不壅塞，並不發癍，即有隱隱見點者，亦惟疹子居多。孫絡血熱者多發紅疹，膜留濕熱者多發白疹（「白疹」後人改曰「白㾦」，其實「㾦」是「疹」之俗稱）。今世俗通稱發癍傷寒者，實因發疹誤作發癍耳。或有發癍，大率由溫熱兼寒，初起不敢用辛涼開達，仍拘守傷寒成法，恣用辛溫燥烈之藥，強逼邪熱走入營中而發。故凡傷寒發癍，多由於汗下失當；溫熱發癍，多由於應清失清。皆由邪遏於胃而熱蒸成癍。如果初治不誤，何致成癍？惟溫毒、熱疫兩證，必發癍疹。若已成癍，當其將發未發之際，首必辨其證候。凡若汗、若清、若下後，邪仍不解，其人壯熱無汗，胸膈煩悶，喘嗽嘔惡，起臥不安，呻吟不寐，耳聾足冷，兩寸關脈躁盛，甚或沉伏，便是癍點欲出之候。及其既出，先將紅紙蘸香油燃著，照看病人面部、背心、胸膛、四肢，有大紅點平鋪於皮膚之上，謂之癍；若小紅點突起於皮膚之上，謂之疹。癍大而疹小，癍平而疹突，癍重而疹輕。癍夾丹疹併發者重，癍夾豌瘡併發者尤重。黑癍如果實靨，藍癍如爛青果，極重而必死不治。至其治法，總以涼血宣氣、解毒透癍為首要。涼血如犀角、羚角、大青葉、鮮生地、鮮茅根、青蒿腦、紫草、丹皮、山梔、元參之類，宣氣如蔥白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水蘆筍、菰根尖、青箬葉、鮮竹葉捲心、鮮石菖蒲葉之類；解毒如淨銀花、鮮菊葉、鮮蒲公英、紫花地丁、生綠豆汁、瑩白金汁、人中黃、尿浸石膏、大黑木耳、紫金錠片之類；透癍如牛蒡、連翹、蟬衣、殭蠶、角刺、鉤藤鉤、刺蒺藜、鮮西河柳葉之類（蒺藜、河柳二味配入於清涼藥中，善能循經速達，提癍最捷，切勿嫌其性溫透，棄而不用）。如癍伏而不出，嵌於肉裡，非略佐以升麻、細辛之升竄，癍毒終不得速透。若毒蘊便閉，又當以解毒承氣、犀連承氣等湯速下之，必裡氣通而伏癍隨出。如果內傷脾陽，氣虛下陷，脈虛大無力者，則以補中益氣湯、人參三白湯等，升補中氣以提透之。內傷腎陽，陽被陰遏，脈沉細或沉微者，則以真武湯加高麗參、鹿角尖，通脈四逆湯加人參、鹿茸，溫化陰凝以補托之。二者必陽氣通而虛癍乃出，蓋溫毒證內邪壅結，得涼瀉藥，疏通其里而癍出，與虛寒證陰氣寒凝，得溫補藥，鼓舞其陽而癍出，其法雖殊，其理則一。若脾腎陰虛、衝任陰虛，則以張氏補陰益氣煎、陶氏逍遙湯二方為主，隨證加減。一則峻補其下，疏啟其中；一則清補其陰，疏啟其氣。得屢次補托滋墊，而虛癍始出，又與陰證發癍，得溫補以鼓舞而出，同一理也。故凡治癍，必察病人元氣虛實，陰陽盛衰，先其所因，辨其現證，察其色脈，庶免草率誤人之弊。俞君治癍方法，大致已備，學者由此而推廣之，足以盡治癍之精微矣。
白話文：
【第十八章：傷寒發斑】
發斑的形態特點是沒有突起的顆粒，觸摸時平坦貼於皮肉之間，大小不一但不礙手，僅有明顯的紅色斑片。
- 顏色與病機：
- 紅色密集如錦紋：胃熱血毒。
- 紅紫或黑青色：熱毒較重。
- 淡紅稀疏如蚊跡：體虛邪少（淡紅為氣虛，淡黑為陰虛）。
需先辨寒熱虛實，判斷病情輕重。
【脈象與對應病機】
- 左脈浮弦急，右脈浮洪滑：寒包火，熱毒因未及時發汗而發斑。
- 右脈洪滑數盛於左：胃熱壅滯，因未及時攻下而發斑。
- 右脈長大滑數，左脈浮弦搏數：胃熱血毒蔓延三焦致斑。
- 脈伏斑隱，斑現脈出：血毒瘀阻，斑疹並見，重者兼發痘瘡。
- 右脈浮濡虛，左脈沈澀欲絕：陽虛陰逼，斑淡紅見於四肢（內傷寒發斑）。
- 左脈細數急，右脈浮大空：陰虛陽耗，斑淡黑見於腰腹（腎陰虛發斑）。
預後：
- 脈洪滑有力、手足溫、神清者吉；
- 脈沈弱無神、四肢冷、神昏者凶。
【治療】
傷寒誤治發斑：
- 應汗未汗：用「透斑解毒湯」加葛根，辛涼解表促斑汗同發。
- 應下未下：用「柴芩清膈煎」加減，通便使斑毒外排。
熱病發斑：
- 便通：白虎湯加連翹、牛蒡透斑洩熱；
- 便閉：白虎承氣湯加減，表裡雙解。
溫毒發斑：
- 便通：犀羚竹石湯加蘆筍、大青葉解毒透斑；
- 便閉：解毒承氣湯合紫雪丹攻逐三焦毒邪。
陰證發斑：
- 脾陽虛：緩則用「參附三白湯」扶陽；急則「回陽急救湯」固脫。
- 腎陰虛：選「龜柏地黃湯」或「滋腎益陰煎」滋陰。房勞致斑用「逍遙湯」加減。
關鍵原則：治斑需綜合脈象、氣血虛實、寒熱屬性，非僅對症治斑。
注釋：
- 傷寒、溫熱病若治得當，多不發斑，僅見紅疹（血熱）或白疹（濕熱）。
- 發斑常因初治誤用辛溫，逼熱入營。斑疹區分：斑大平鋪色紅，疹小突起。
- 斑夾丹疹或痘瘡者重，黑斑、藍斑多為危候。
- 治法核心：涼血（犀角、生地等）、宣氣（葛根、薄荷等）、解毒（銀花、蒲公英等）、透斑（牛蒡、連翹等）。斑伏不出可稍佐升麻；便閉需急下通里；虛證需溫補或滋陰托斑。
總結：治斑須辨明虛實、陰陽、病因，靈活施治。俞氏所述方法已備其要，學者可依此深究。