《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (44)

1. 第十四節，冬溫傷寒（一名客寒包火，俗稱冷溫）

陰液已枯者，張氏濟川煎去升麻，加雪羹煎湯代水，增液潤腸以滑降之。此皆為陰虛多火者而設。若肥人多濕，雖感冬溫伏暑，仍多濕遏熱伏者，法當芳透淡滲，溫化清宣，大橘皮湯去官桂、檳榔，加焦山梔、青連翹各三錢，活水蘆筍二兩，燈心五分，北細辛二分煎湯代水，濕開熱透，繼用增減黃連瀉心湯，苦降辛通，甘淡滲濕以肅清之。食積便閉者，加枳實導滯丸緩下之；痰涎上壅者，加控涎丹逐下之。

終以香砂二陳湯加黃草川斛三錢、鮮石菖蒲一錢、拌炒生穀芽三錢、金橘餔兩枚，溫健胃氣以善後。若濕去燥來，肺胃陰氣不足者，當以《金匱》麥門冬湯，加鮮稻露一兩、蔗漿兩瓢同沖，清養氣液以善後。若初起自汗惡熱者，即當清解伏暑，竹葉石膏湯去半夏，加野菰根二兩、鮮茅根一兩去皮、燈心五分，余與前同。但冬溫變證甚多，詳參諸溫證治可也。

秀按，冬行春令，反有非節之暖，感其氣而病者，名曰冬溫，較春溫症尤為燥熱。羅謙甫主用陽旦湯（即桂枝湯加黃芩）加桔梗、葳蕤；張石頑主用陽旦湯加麻黃、石膏。皆治先感冬溫，又被風寒所遏，外寒內熱之證。溫邪上受，冷食內服者，又主陰旦湯（即《千金》陽旦湯加乾薑），以治外熱內寒。然皆治體質素寒，忽受冬溫之病。若素體陰虛，雖有芩、膏，薑、桂究難浪用。俞君證治詳明，藥方細切，可謂冬溫正宗之法矣。

廉勘，前哲皆謂冬月多正傷寒證。以予歷驗，亦不盡然。最多冬溫兼寒，即客寒包火，首先犯肺之證。輕則桑菊飲（霜桑葉、葦莖各二錢，滁菊花、光杏仁、青連翹各錢半，蘇薄荷、桔梗、生甘草各八分）加麻黃三分至七分蜜炙、瓜蔞皮二錢至三錢，或桑杏清肺湯（霜桑葉、瓜蔞皮、蜜炙枇杷葉各三錢，光杏仁、川貝、炒牛蒡各二錢，桂兜鈴、桔梗各一錢）加鮮蔥白三枚、淡香豉三錢；重則麻杏石甘湯、越婢加半夏湯，隨症加味。間有用大青龍湯、小青龍湯加石膏者，從合信氏冬多肺病看法，大旨以辛涼開肺為主。若膏粱體陰虛多火，溫燥傷肺，輕者患風火候症，吳氏普濟消毒飲加減（蘇薄荷一錢，銀花、連翹、牛蒡各二錢，鮮大青、瓜蔞皮、川貝、青箬葉各三錢，元參二錢至三錢，金鎖匙八分，重樓金線磨汁四匙沖。先用生萊菔二兩、生橄欖三枚，煎湯代水），辛涼輕清以解毒，外吹加味冰硼散；重者患爛白喉症，養陰清肺湯（鮮生地一兩，元參八錢，麥冬六錢，川貝、白芍、丹皮各四錢，蘇薄荷三錢，生甘草二錢，加冬雪水煎藥）加制月石六分至八分、雞子白二枚，辛涼甘潤以防腐，外吹爛喉錫類散，亦皆治肺以清喉之法。若冬溫兼伏暑晚發，則邪伏既久且深。陰液先傷，氣機亦鈍。治法惟涼血清火，宣氣透邪為扼要，而宣氣尤為首務。未有氣不宣而血熱能清，伏火能解者。但宣氣之法，非香、蘇所能疏，非參、耆所能托，惟藉辛涼芳透，輕清靈通之品，多用鮮藥，精選秋燥門張石頑所論諸藥，對症酌量，配合為劑。次漸甦醒其氣機，清宣其血絡，搜剔其伏邪，始可圖功，若稍一孟晉，非火閉，即氣脫；非氣脫，即液涸。全在臨證者，審病須兼眾證，與脈舌並審，不可專指一症為據也。平素精研葉法，庶可得其巧妙，質諸宗匠，然乎否耶。至若俞公治則，深得此中三味，足補劉（河間）、羅（謙甫）、陶（節庵）、張（石頑）所未備，可為冬溫證別開生面，獨闡心法者矣。

白話文：

第十四節：冬溫傷寒（又稱客寒包火，俗稱冷溫）

對於陰液已耗竭的患者，可將張濟川的「濟川煎」去除升麻，改用「雪羹煎」的湯汁代替水煎藥，以滋陰潤腸、通便降氣。此法適用於陰虛且體內有熱的人。

若肥胖者濕氣重，即便感染冬溫或伏暑之邪，仍多表現為濕氣鬱阻、熱邪內伏的情況，治療應以芳香透表、淡滲利濕、溫化解鬱、清宣熱邪為主。可使用「大橘皮湯」除去官桂和檳榔，加入焦山梔、青連翹各三錢，活水蘆筍二兩，燈心五分，北細辛二分煎湯代替清水，待濕邪散開、熱邪透發後，再用減輕劑量的「黃連瀉心湯」，以苦降辛通、甘淡滲濕的方式清除病邪。若兼有食積及便祕，可加「枳實導滯丸」緩瀉；若有痰涎壅塞，則加「控涎丹」逐痰。

最後以「香砂二陳湯」加黃草川斛三錢、鮮石菖蒲一錢、拌炒生穀芽三錢、金橘餔兩枚，溫補胃氣以調理善後。若濕邪退去、燥熱出現，肺胃陰氣不足者，則應選用《金匱要略》的「麥門冬湯」，加鮮稻露一兩、蔗漿兩瓢同沖，滋養氣液以善後。

若初期有自汗、畏熱的症狀，應立即清解伏暑，用「竹葉石膏湯」去除半夏，加入野菰根二兩、鮮茅根一兩（去皮）、燈心五分，其他用藥與前述相同。然而，冬溫的變證繁多，具體治法可參考各種溫病症治。

補充說明：
冬季本應寒涼，若氣候反常溫暖，容易引發冬溫，其症狀比春溫更顯燥熱。羅謙甫主張用「陽旦湯」（即桂枝湯加黃芩）加桔梗、葳蕤；張石頑則選用「陽旦湯」加麻黃、石膏，皆適用於先感冬溫、再受風寒所遏的外寒內熱證狀。對於外熱內寒者（如溫邪上受、冷食過量），可用「陰旦湯」（即《千金方》的陽旦湯加乾薑），但此方僅適用於體質偏寒而偶感冬溫者。若患者本身陰虛火旺，則黃芩、石膏、乾薑、桂枝須謹慎使用。

臨床分析：
前人常言冬季多見正傷寒證，但實際臨床發現，冬溫兼寒（即「客寒包火」）更為常見，且易直犯肺臟。輕症可用「桑菊飲」（霜桑葉、葦莖各二錢，滁菊花、杏仁、連翹各錢半，薄荷、桔梗、生甘草各八分）加蜜炙麻黃三分至七分、瓜蔞皮二錢至三錢，或「桑杏清肺湯」（霜桑葉、瓜蔞皮、枇杷葉各三錢，杏仁、川貝、炒牛蒡各二錢，桂兜鈴、桔梗各一錢）加鮮蔥白三枚、淡香豉三錢。重症則選用「麻杏石甘湯」或「越婢加半夏湯」加減。偶爾亦可用「大青龍湯」或「小青龍湯」加石膏，基本原則是辛涼開肺為主。

若體質陰虛火旺者，溫燥更易傷肺。輕者表現為風火熱症，可用吳鞠通的「普濟消毒飲」加減（薄荷一錢，銀花、連翹、牛蒡各二錢，鮮大青、瓜蔞皮、川貝、青箬葉各三錢，元參二至三錢，金鎖匙八分，重樓金線磨汁四匙沖，先以生蘿蔔二兩、生橄欖三枚煎湯代水），辛涼輕清以解毒，外用「加味冰硼散」。重者見爛白喉症狀，用「養陰清肺湯」（鮮生地一兩，元參八錢，麥冬六錢，川貝、白芍、丹皮各四錢，薄荷三錢，生甘草二錢，以冬雪水煎藥）加制月石六分至八分、雞蛋白兩枚，滋陰潤燥防腐，外吹「爛喉錫類散」。這些都是從清肺入手治療喉症的方法。

若冬溫兼夾伏暑晚發，邪氣深伏既久，陰液受損，氣機亦僵滯，治法首重涼血清火、宣通氣機、透解伏邪，而宣通氣機尤為關鍵。氣機若不通暢，血熱難清，伏火難解。宣氣不可僅靠香蘇散或參耆調補，應選用辛涼、芳香透發、輕清靈動之品，多取鮮藥，如張石頑於秋燥門所列諸藥，對症組合，逐步蘇醒氣機，清透血絡，搜剔伏邪，方能奏效。稍有疏忽，恐致火熱內閉、氣脫或陰液涸竭，臨證時須兼顧諸症，參合脈象、舌診，切不可單憑一症斷定。唯有熟習葉天士之法，方能掌握此中精妙。

俞公治法深得冬溫要旨，補充了劉河間、羅謙甫、陶節庵、張石頑之不足，為冬溫證治開拓了新思路，確屬獨到心法。