《增訂通俗傷寒論》~ 第三編 證治各論 (37)

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第三編 證治各論 (37)

1. 第十二節,伏暑傷寒(一名伏暑兼寒,通稱伏暑晚發)

然脾與胃以膜相連,濕在胃腸之外,熱鬱在胃腸之中,其濕熱黏膩之伏邪,亦多與腸中糟粕相搏,蒸作極黏膩臭穢之溏醬矢,前方酌加枳實導滯丸、更衣丸等緩下之,必俟宿垢下至五六次或七八次,而伏邪始盡。邪既盡,而身猶暮熱早涼者,陽陷入陰,陰分尚有伏熱也,可用清燥養營湯加鱉血柴胡八分、生鱉甲五錢、青蒿腦錢半、地骨皮五錢,清透陰分鬱熱,使轉出陽分而解。

解後,則以七鮮育陰湯(鮮生地五錢,鮮石斛四錢,鮮茅根五錢,鮮稻穗二支,鮮雅梨汁、鮮蔗汁各兩瓢沖,鮮枇杷葉去毛炒香三錢),滋養陰液以善後。若邪舍於營而在血分,先與加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮,滋陰宣氣,使津液外達,微微汗出以解表。繼即涼血清營以透邪,輕則導赤清心湯,重則犀地清絡飲,二方隨證加減。

若已痙厥併發者,速與犀羚三汁飲,清火熄風,開竅透絡,定其痙以清神識;若神識雖清,而夜熱間有譫語,舌紅漸布黃膩,包絡痰熱未淨者宜清肅,玳瑁鬱金湯去紫金片加萬氏牛黃丸二顆,藥湯調下;口燥咽乾,舌於絳而起裂,熱劫液枯者宜清滋,清燥養營湯去新會皮,加鮮石斛、熟地露、甘蔗汁;心動而悸,脈見結代,舌淡紅而干光,血枯氣怯者宜雙補,復脈湯加減;沖氣上逆,或呃或厥,或頓咳氣促,衝任脈搏,舌胖嫩圓大,陰竭陽厥者宜滋潛,坎氣潛龍湯主之;亦有涼瀉太過,其人面白唇淡,肢厥便泄,氣促自汗,脈沉細或沉微,舌淡紅而無苔,氣脫陽亡者宜溫補,附子理中湯加原麥冬、五味子救之。

秀按,此節辨明虛實,縷析條分,可謂得仲景、會卿之精蘊,而心花怒發者亦矣。雖然,實證易治,清導自愈;虛證難醫,補救無功。全在臨證者眼光遠射,手法靈敏,有是病則用是藥,病千變藥亦千變,庶可救此種危險變證,如俗謂「𩞄表涼瀉四法,已足治外感百病」,未免淺視傷寒專科矣。

廉勘,春夏間伏氣溫熱,秋冬間伏暑晚發。其因雖有傷寒傷暑之不同,而其蒸變為伏火則一,故其證候療法,大致相同。要訣在先辨濕燥,次明虛實,辨得真方可下手。俞公此論,頗有妙旨,耐人研究。後賢如王孟英,論伏氣之治,亦語語精實。大旨謂:伏氣溫病,自里出表,乃先從血分而後達於氣分,故起病之初,往往舌潤而無苔垢,但察其脈耍,或弦或數,口未渴而心煩惡熱,即宜投以清解營陰之藥,迨邪從氣分而化,苔始漸布,然後再清其氣分可也。伏邪重者,初起即舌絳咽乾,甚有肢冷脈伏之假象,亟宜大清陰分伏邪,繼必厚膩黃濁之苔漸生,此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉,不能一齊外出者,縱治之得法,而苔退舌淡之後,逾一二日,舌復干絳,苔復黃燥,正如抽蕉剝繭,層出不窮,不比外感溫暑,由衛及氣,自營而血也。秋冬伏暑,證勢輕淺者,邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟閱歷不多,未必知其曲折乃爾也。此真閱歷有得之言歟。然金針雖度,奈粗工只知新感傷寒,不知伏氣溫暑,羌、蘇、荊、防,隨手亂投,不知汗為心之液,恣用辛溫燥烈藥,強發其汗,則先傷其津液,涸其汗源,汗何能出?汗不出,反益病,往往發癍譫語,衄血喘滿,昏迷悶亂,發痙發厥,變證百病,目擊心傷。石頑老人曰:世人只知辛溫藥能發汗,不知辛涼藥亦能發汗。華岫云曰:辛涼開肺,便是汗劑。故余治伏暑內發,新涼外束,輕則用益元散加蔥、豉、薄荷;重則用葉氏荷杏石甘湯加蔥、豉,皆以辛涼泄衛法解外。外解已,而熱不罷,伏暑即隨汗而發,必先審其上中下三焦,氣營血三分,隨證用藥。蓋暑濕內留,多潛伏於三焦膜絡之間,外與皮肉相連,內與臟腑相關。伏暑傳膜外潰,從皮肉而排泄者,氣分病多;入絡內陷,從臟腑而中結者,營分血分病多,陰分病亦不少。凡病在上焦氣分者,酌與薛氏五葉蘆根湯加味(杜藿香葉、蘇佩蘭葉、蘇薄荷葉、霜桑葉、炒香枇杷葉、鮮捲心竹葉、青箬葉、活水蘆筍、鮮冬瓜子、荷花露),宣上焦以清肅肺氣;若在上焦營分者,酌與葉氏犀角地黃湯加味(犀角尖、鮮生地、銀花、連翹、廣鬱金、鮮石菖蒲、鮮大青、粉丹皮、竹葉捲心、鮮茅根、野菰根,亦可重用生玳瑁代犀角),清上焦以涼透心營。若邪犯包絡,舌色純絳鮮澤者,前湯調下安宮牛黃丸;舌罩一層垢濁薄苔者,調下局方至寶丹,芳香宣竅以清包絡。病在中焦氣分者,酌與王氏連樸飲加味(川連、川樸、焦梔、香豉、仙半夏、水節根、石菖蒲、枳實、條芩),苦降辛通以清胃氣;若在中焦血分者,酌與吳氏養營承氣湯加減(鮮生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳實、真川樸、生錦紋酒浸汁、鮮茅根),涼血瀉火以保胃液。病在下焦氣分者,酌與桂苓甘露飲加減(官桂、赤苓、豬苓、澤瀉、滑石、石膏、寒水石、小青皮),辛淡降泄以清化腎氣;若在下焦陰分血室者,酌與章氏青蒿鱉甲湯加減(青蒿腦、生鱉甲、歸鬚、新絳、細生地、東白薇、銀胡、地骨皮、鮮茅根、來復丹。虛谷治熱入血室,邪結血分,長熱不退,夜多譫語,左關脈沉澀。服二三劑後,夜即安睡至曉,暢解小便,色深碧,稠如膠漿,譫語止,熱即退,歷驗。較吳氏青蒿鱉甲煎效尤速),透絡熱以清鎮血海;若在陰分精室者,酌與陶氏逍遙湯加減(西洋參、知母、川柏、薤白、豭鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘細梢、裩襠灰。腎莖及子宮痛甚者,再加杜牛膝、當門子),逐敗精以肅清髓熱。善後之法,則一以滋養陰液、肅清餘熱為主,如葉氏加減復脈湯(北沙參、龍牙燕、陳阿膠、吉林參、麥冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鮮茅根)及甘露飲加西參蔗漿汁,往往得育陰墊托,從中下焦血分復還氣分,陰分轉出陽分,少腹部及兩腰部發白㾦黑疹而解。惟病在中下焦胃腸,夾食積者最多,每用陸氏潤字丸,磨蕩而緩下之;或用枳實導滯丸,消化而輕逐之。此皆治伏暑晚發,博採眾長之療法也。然素心謹慎,選藥制方,大旨以輕清靈穩為主。以近今膏粱體,柔脆居多,故於去病之時,不得不兼顧其虛也。

白話文:

【第十二節:伏暑傷寒(別名伏暑兼寒,俗稱伏暑晚發)】

脾與胃以膜相連,濕氣停滯於胃腸外,熱氣鬱積於胃腸內,濕熱黏膩的潛伏邪氣,常與腸中糟粕結合,蒸化為極黏膩臭穢的溏軟醬便。前方可適度加入枳實導滯丸、更衣丸等緩瀉藥,待積存穢物排出五六次至七八次,伏邪才徹底清除。

若邪氣已盡,仍見傍晚發熱、清晨退熱者,表示陽氣陷入陰分,陰分尚有伏熱,可用清燥養營湯,加鱉血柴胡八分、生鱉甲五錢、青蒿腦一錢半、地骨皮五錢,清透陰分鬱熱,使邪氣轉出陽分而解。

病後調養,以七鮮育陰湯(鮮生地五錢、鮮石斛四錢、鮮茅根五錢、鮮稻穗兩枝、鮮雅梨汁與鮮蔗汁各兩匙沖服、鮮枇杷葉去毛炒香三錢)滋養陰液。若邪氣潛藏於營分血分,先用加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮,滋陰宣氣,促使津液外達,微微汗出以解表;繼而涼血清營以透邪,輕則用導赤清心湯,重則用犀地清絡飲,依證加減。

若已出現痙攣昏厥,速用犀羚三汁飲清火熄風、開竅通絡,安定痙攣並清醒神志;若神志雖清但夜間發熱偶有譫語,舌紅漸生黃膩苔,包絡痰熱未淨者,宜用玳瑁鬱金湯去紫金片,加萬氏牛黃丸兩顆調服;口燥咽乾、舌絳乾裂者,乃熱邪耗傷陰液,宜清燥養營湯去新會皮,加鮮石斛、熟地露、甘蔗汁;心悸脈結代、舌淡紅乾光者,屬血虛氣弱,宜復脈湯加減;沖氣上逆、呃逆昏厥、咳嗽氣促、舌胖嫩者,為陰竭陽浮,宜坎氣潛龍湯;若過度涼瀉致面白唇淡、肢冷洩瀉、氣促自汗、脈沈細者,屬陽氣虛脫,宜附子理中湯加原麥冬、五味子救治。

秀按:此節詳辨虛實,分析透徹,深得仲景精髓。然實證易治,虛證難醫,關鍵在於臨證者精準辨證,靈活用藥。

廉勘:伏暑晚發與伏氣溫熱雖病因不同(寒或暑),但皆化為伏火,治法相近。重點在辨濕燥、明虛實。俞氏之論精妙,後世如王孟英亦主張伏邪自血分漸透氣分,治療需分階段,不可妄用辛溫發汗。

伏暑輕者邪在膜原,重者深入三焦,影響氣血陰分。治法需分上中下三焦與氣營血:

  • 上焦氣分薛氏五葉蘆根湯宣肺清氣。
  • 上焦營分葉氏犀角地黃湯涼透心營,舌絳者加安宮牛黃丸,苔濁者加至寶丹。
  • 中焦氣分王氏連樸飲清胃降氣。
  • 中焦血分吳氏養營承氣湯涼血保津。
  • 下焦氣分桂苓甘露飲清化腎氣。
  • 下焦血室章氏青蒿鱉甲湯透絡清血。
  • 下焦精室陶氏逍遙湯逐敗精、清髓熱。

善後以滋陰清餘熱為主,如葉氏加減復脈湯,使邪從血分轉氣分而解。若腸胃夾食積,可用潤字丸枳實導滯丸緩下。

總之,伏暑晚發治療需兼顧體質,用藥以輕清靈活為原則,不可過於峻猛。