《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (37)

1. 第十二節，伏暑傷寒（一名伏暑兼寒，通稱伏暑晚發）

然脾與胃以膜相連，濕在胃腸之外，熱鬱在胃腸之中，其濕熱黏膩之伏邪，亦多與腸中糟粕相搏，蒸作極黏膩臭穢之溏醬矢，前方酌加枳實導滯丸、更衣丸等緩下之，必俟宿垢下至五六次或七八次，而伏邪始盡。邪既盡，而身猶暮熱早涼者，陽陷入陰，陰分尚有伏熱也，可用清燥養營湯加鱉血柴胡八分、生鱉甲五錢、青蒿腦錢半、地骨皮五錢，清透陰分鬱熱，使轉出陽分而解。

解後，則以七鮮育陰湯（鮮生地五錢，鮮石斛四錢，鮮茅根五錢，鮮稻穗二支，鮮雅梨汁、鮮蔗汁各兩瓢沖，鮮枇杷葉去毛炒香三錢），滋養陰液以善後。若邪舍於營而在血分，先與加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮，滋陰宣氣，使津液外達，微微汗出以解表。繼即涼血清營以透邪，輕則導赤清心湯，重則犀地清絡飲，二方隨證加減。

若已痙厥併發者，速與犀羚三汁飲，清火熄風，開竅透絡，定其痙以清神識；若神識雖清，而夜熱間有譫語，舌紅漸布黃膩，包絡痰熱未淨者宜清肅，玳瑁鬱金湯去紫金片加萬氏牛黃丸二顆，藥湯調下；口燥咽乾，舌於絳而起裂，熱劫液枯者宜清滋，清燥養營湯去新會皮，加鮮石斛、熟地露、甘蔗汁；心動而悸，脈見結代，舌淡紅而干光，血枯氣怯者宜雙補，復脈湯加減；沖氣上逆，或呃或厥，或頓咳氣促，衝任脈搏，舌胖嫩圓大，陰竭陽厥者宜滋潛，坎氣潛龍湯主之；亦有涼瀉太過，其人面白唇淡，肢厥便泄，氣促自汗，脈沉細或沉微，舌淡紅而無苔，氣脫陽亡者宜溫補，附子理中湯加原麥冬、五味子救之。

秀按，此節辨明虛實，縷析條分，可謂得仲景、會卿之精蘊，而心花怒發者亦矣。雖然，實證易治，清導自愈；虛證難醫，補救無功。全在臨證者眼光遠射，手法靈敏，有是病則用是藥，病千變藥亦千變，庶可救此種危險變證，如俗謂「𩞄表涼瀉四法，已足治外感百病」，未免淺視傷寒專科矣。

廉勘，春夏間伏氣溫熱，秋冬間伏暑晚發。其因雖有傷寒傷暑之不同，而其蒸變為伏火則一，故其證候療法，大致相同。要訣在先辨濕燥，次明虛實，辨得真方可下手。俞公此論，頗有妙旨，耐人研究。後賢如王孟英，論伏氣之治，亦語語精實。大旨謂：伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而後達於氣分，故起病之初，往往舌潤而無苔垢，但察其脈耍，或弦或數，口未渴而心煩惡熱，即宜投以清解營陰之藥，迨邪從氣分而化，苔始漸布，然後再清其氣分可也。伏邪重者，初起即舌絳咽乾，甚有肢冷脈伏之假象，亟宜大清陰分伏邪，繼必厚膩黃濁之苔漸生，此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉，不能一齊外出者，縱治之得法，而苔退舌淡之後，逾一二日，舌復干絳，苔復黃燥，正如抽蕉剝繭，層出不窮，不比外感溫暑，由衛及氣，自營而血也。秋冬伏暑，證勢輕淺者，邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟閱歷不多，未必知其曲折乃爾也。此真閱歷有得之言歟。然金針雖度，奈粗工只知新感傷寒，不知伏氣溫暑，羌、蘇、荊、防，隨手亂投，不知汗為心之液，恣用辛溫燥烈藥，強發其汗，則先傷其津液，涸其汗源，汗何能出？汗不出，反益病，往往發癍譫語，衄血喘滿，昏迷悶亂，發痙發厥，變證百病，目擊心傷。石頑老人曰：世人只知辛溫藥能發汗，不知辛涼藥亦能發汗。華岫云曰：辛涼開肺，便是汗劑。故余治伏暑內發，新涼外束，輕則用益元散加蔥、豉、薄荷；重則用葉氏荷杏石甘湯加蔥、豉，皆以辛涼泄衛法解外。外解已，而熱不罷，伏暑即隨汗而發，必先審其上中下三焦，氣營血三分，隨證用藥。蓋暑濕內留，多潛伏於三焦膜絡之間，外與皮肉相連，內與臟腑相關。伏暑傳膜外潰，從皮肉而排泄者，氣分病多；入絡內陷，從臟腑而中結者，營分血分病多，陰分病亦不少。凡病在上焦氣分者，酌與薛氏五葉蘆根湯加味（杜藿香葉、蘇佩蘭葉、蘇薄荷葉、霜桑葉、炒香枇杷葉、鮮捲心竹葉、青箬葉、活水蘆筍、鮮冬瓜子、荷花露），宣上焦以清肅肺氣；若在上焦營分者，酌與葉氏犀角地黃湯加味（犀角尖、鮮生地、銀花、連翹、廣鬱金、鮮石菖蒲、鮮大青、粉丹皮、竹葉捲心、鮮茅根、野菰根，亦可重用生玳瑁代犀角），清上焦以涼透心營。若邪犯包絡，舌色純絳鮮澤者，前湯調下安宮牛黃丸；舌罩一層垢濁薄苔者，調下局方至寶丹，芳香宣竅以清包絡。病在中焦氣分者，酌與王氏連樸飲加味（川連、川樸、焦梔、香豉、仙半夏、水節根、石菖蒲、枳實、條芩），苦降辛通以清胃氣；若在中焦血分者，酌與吳氏養營承氣湯加減（鮮生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳實、真川樸、生錦紋酒浸汁、鮮茅根），涼血瀉火以保胃液。病在下焦氣分者，酌與桂苓甘露飲加減（官桂、赤苓、豬苓、澤瀉、滑石、石膏、寒水石、小青皮），辛淡降泄以清化腎氣；若在下焦陰分血室者，酌與章氏青蒿鱉甲湯加減（青蒿腦、生鱉甲、歸鬚、新絳、細生地、東白薇、銀胡、地骨皮、鮮茅根、來復丹。虛谷治熱入血室，邪結血分，長熱不退，夜多譫語，左關脈沉澀。服二三劑後，夜即安睡至曉，暢解小便，色深碧，稠如膠漿，譫語止，熱即退，歷驗。較吳氏青蒿鱉甲煎效尤速），透絡熱以清鎮血海；若在陰分精室者，酌與陶氏逍遙湯加減（西洋參、知母、川柏、薤白、豭鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘細梢、裩襠灰。腎莖及子宮痛甚者，再加杜牛膝、當門子），逐敗精以肅清髓熱。善後之法，則一以滋養陰液、肅清餘熱為主，如葉氏加減復脈湯（北沙參、龍牙燕、陳阿膠、吉林參、麥冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鮮茅根）及甘露飲加西參蔗漿汁，往往得育陰墊托，從中下焦血分復還氣分，陰分轉出陽分，少腹部及兩腰部發白㾦黑疹而解。惟病在中下焦胃腸，夾食積者最多，每用陸氏潤字丸，磨蕩而緩下之；或用枳實導滯丸，消化而輕逐之。此皆治伏暑晚發，博採眾長之療法也。然素心謹慎，選藥制方，大旨以輕清靈穩為主。以近今膏粱體，柔脆居多，故於去病之時，不得不兼顧其虛也。

白話文：

第十二節，伏暑傷寒（一名伏暑兼寒，通稱伏暑晚發）

脾胃相連，胃腸外有濕邪，內有鬱熱。濕熱黏膩的伏邪，常與腸中宿便糾纏，形成黏膩臭穢的稀溏便。治療時，可酌情加入枳實導滯丸、更衣丸等緩瀉藥物，待宿便排出五六次或七八次，伏邪才能清除。邪氣清除後，若仍是傍晚發熱早晨涼，則說明陽氣陷於陰分，陰分尚有伏熱，可用清燥養營湯，再加鱉血、柴胡、生鱉甲、青蒿腦、地骨皮，以清透陰分鬱熱，使陽氣轉出而痊癒。

痊癒後，用七鮮育陰湯（生地、石斛、茅根、稻穗、梨汁、蔗汁、枇杷葉）滋養陰液。若邪氣停留在營血，則先用加減葳蕤湯加青蒿腦、丹皮，滋陰宣氣，使津液外達，微微出汗以解表。接著再用涼血清營的藥物透邪，輕者用導赤清心湯，重者用犀地清絡飲，根據病情加減用藥。

若已出現痙厥，則需迅速使用犀羚三汁飲，清火熄風，開竅透絡，控制痙攣，清醒神志；若神志清醒，但夜間發熱伴有譫語，舌紅苔黃膩，則包絡痰熱未淨，需用玳瑁鬱金湯去紫金片，再加萬氏牛黃丸以清肅；口燥咽乾，舌絳裂，則為熱傷津液，需用清燥養營湯去新會皮，加石斛、熟地、甘蔗汁；心悸，脈結代，舌淡紅乾燥，則為血虛氣弱，需用復脈湯加減；沖氣上逆，呃逆、厥逆、咳嗽氣促，舌胖嫩，則為陰竭陽虛，需用坎氣潛龍湯；若因涼瀉過度，出現面色蒼白、唇淡、肢厥、便泄、氣促自汗、脈沉細，舌淡紅無苔，則為氣脫陽虛，需用附子理中湯加麥冬、五味子。

此節論述詳盡，堪稱集仲景、張仲景之精髓。然實證易治，虛證難醫。臨證者需眼力精準，手法靈活，對症下藥。切勿簡單以「表涼瀉四法」概括所有外感疾病。

伏氣溫熱，春夏發病，秋冬晚發。雖然病因有傷寒傷暑之分，但都會轉化為伏火，故證候和療法大致相同。關鍵在於先辨濕燥，次明虛實。俞氏此論，精妙獨到，值得深入研究。王孟英也精闢論述伏氣治療，認為伏氣溫病由里出表，先從血分再達氣分，初期舌潤無苔，脈弦數，心煩惡熱不口渴，應先清解營陰；邪入氣分，苔才會出現，再清氣分即可。伏邪重者，初期舌絳咽乾，甚至肢冷脈伏，需大清陰分伏邪，繼而出現厚膩黃濁苔。伏邪深沉，難以一次清除，即使治療得法，舌苔退後，可能隔一兩天又復發，如同剝繭抽絲，層出不窮。秋冬伏暑證勢輕淺者，邪伏膜原；深沉者亦多如此，缺乏經驗者難以辨清。濫用辛溫燥烈藥，強行發汗，反而傷津耗液，導致斑疹、譫語、衄血、喘滿、昏迷等嚴重後果。石頑老人指出辛涼藥也能發汗，華岫云也認為辛涼開肺就是發汗。故治療伏暑內發，可用辛涼泄衛法，輕則用益元散加蔥豉薄荷，重則用葉氏荷杏石甘湯加蔥豉。外邪解後，若熱未退，則伏暑隨汗而發，需審視三焦、氣營血三方面，隨證用藥。暑濕內留，多潛伏於三焦膜絡之間，外與皮肉相連，內與臟腑相關。伏暑傳膜外潰，從皮肉排泄者，多為氣分病；入絡內陷，從臟腑中結者，多為營血陰分病。上焦氣分病，用薛氏五葉蘆根湯加味；上焦營分病，用葉氏犀角地黃湯加味；邪犯包絡，舌絳，用前湯加安宮牛黃丸；舌苔薄濁，用局方至寶丹；中焦氣分病，用王氏連樸飲加味；中焦血分病，用吳氏養營承氣湯加減；下焦氣分病，用桂苓甘露飲加減；下焦陰分血室病，用章氏青蒿鱉甲湯加減；下焦陰分精室病，用陶氏逍遙湯加減。善後需滋養陰液，清肅餘熱，可用葉氏加減復脈湯及甘露飲加參蔗汁。中下焦胃腸有積食者，可用陸氏潤字丸或枳實導滯丸。此皆治療伏暑晚發的經驗之談，用藥應輕清靈穩，兼顧虛實。