《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (37)

1. 第十二節，伏暑傷寒（一名伏暑兼寒，通稱伏暑晚發）

然脾與胃以膜相連，濕在胃腸之外，熱鬱在胃腸之中，其濕熱黏膩之伏邪，亦多與腸中糟粕相搏，蒸作極黏膩臭穢之溏醬矢，前方酌加枳實導滯丸、更衣丸等緩下之，必俟宿垢下至五六次或七八次，而伏邪始盡。邪既盡，而身猶暮熱早涼者，陽陷入陰，陰分尚有伏熱也，可用清燥養營湯加鱉血柴胡八分、生鱉甲五錢、青蒿腦錢半、地骨皮五錢，清透陰分鬱熱，使轉出陽分而解。

解後，則以七鮮育陰湯（鮮生地五錢，鮮石斛四錢，鮮茅根五錢，鮮稻穗二支，鮮雅梨汁、鮮蔗汁各兩瓢沖，鮮枇杷葉去毛炒香三錢），滋養陰液以善後。若邪舍於營而在血分，先與加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮，滋陰宣氣，使津液外達，微微汗出以解表。繼即涼血清營以透邪，輕則導赤清心湯，重則犀地清絡飲，二方隨證加減。

若已痙厥併發者，速與犀羚三汁飲，清火熄風，開竅透絡，定其痙以清神識；若神識雖清，而夜熱間有譫語，舌紅漸布黃膩，包絡痰熱未淨者宜清肅，玳瑁鬱金湯去紫金片加萬氏牛黃丸二顆，藥湯調下；口燥咽乾，舌於絳而起裂，熱劫液枯者宜清滋，清燥養營湯去新會皮，加鮮石斛、熟地露、甘蔗汁；心動而悸，脈見結代，舌淡紅而干光，血枯氣怯者宜雙補，復脈湯加減；沖氣上逆，或呃或厥，或頓咳氣促，衝任脈搏，舌胖嫩圓大，陰竭陽厥者宜滋潛，坎氣潛龍湯主之；亦有涼瀉太過，其人面白唇淡，肢厥便泄，氣促自汗，脈沉細或沉微，舌淡紅而無苔，氣脫陽亡者宜溫補，附子理中湯加原麥冬、五味子救之。

秀按，此節辨明虛實，縷析條分，可謂得仲景、會卿之精蘊，而心花怒發者亦矣。雖然，實證易治，清導自愈；虛證難醫，補救無功。全在臨證者眼光遠射，手法靈敏，有是病則用是藥，病千變藥亦千變，庶可救此種危險變證，如俗謂「𩞄表涼瀉四法，已足治外感百病」，未免淺視傷寒專科矣。

廉勘，春夏間伏氣溫熱，秋冬間伏暑晚發。其因雖有傷寒傷暑之不同，而其蒸變為伏火則一，故其證候療法，大致相同。要訣在先辨濕燥，次明虛實，辨得真方可下手。俞公此論，頗有妙旨，耐人研究。後賢如王孟英，論伏氣之治，亦語語精實。大旨謂：伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而後達於氣分，故起病之初，往往舌潤而無苔垢，但察其脈耍，或弦或數，口未渴而心煩惡熱，即宜投以清解營陰之藥，迨邪從氣分而化，苔始漸布，然後再清其氣分可也。伏邪重者，初起即舌絳咽乾，甚有肢冷脈伏之假象，亟宜大清陰分伏邪，繼必厚膩黃濁之苔漸生，此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉，不能一齊外出者，縱治之得法，而苔退舌淡之後，逾一二日，舌復干絳，苔復黃燥，正如抽蕉剝繭，層出不窮，不比外感溫暑，由衛及氣，自營而血也。秋冬伏暑，證勢輕淺者，邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟閱歷不多，未必知其曲折乃爾也。此真閱歷有得之言歟。然金針雖度，奈粗工只知新感傷寒，不知伏氣溫暑，羌、蘇、荊、防，隨手亂投，不知汗為心之液，恣用辛溫燥烈藥，強發其汗，則先傷其津液，涸其汗源，汗何能出？汗不出，反益病，往往發癍譫語，衄血喘滿，昏迷悶亂，發痙發厥，變證百病，目擊心傷。石頑老人曰：世人只知辛溫藥能發汗，不知辛涼藥亦能發汗。華岫云曰：辛涼開肺，便是汗劑。故余治伏暑內發，新涼外束，輕則用益元散加蔥、豉、薄荷；重則用葉氏荷杏石甘湯加蔥、豉，皆以辛涼泄衛法解外。外解已，而熱不罷，伏暑即隨汗而發，必先審其上中下三焦，氣營血三分，隨證用藥。蓋暑濕內留，多潛伏於三焦膜絡之間，外與皮肉相連，內與臟腑相關。伏暑傳膜外潰，從皮肉而排泄者，氣分病多；入絡內陷，從臟腑而中結者，營分血分病多，陰分病亦不少。凡病在上焦氣分者，酌與薛氏五葉蘆根湯加味（杜藿香葉、蘇佩蘭葉、蘇薄荷葉、霜桑葉、炒香枇杷葉、鮮捲心竹葉、青箬葉、活水蘆筍、鮮冬瓜子、荷花露），宣上焦以清肅肺氣；若在上焦營分者，酌與葉氏犀角地黃湯加味（犀角尖、鮮生地、銀花、連翹、廣鬱金、鮮石菖蒲、鮮大青、粉丹皮、竹葉捲心、鮮茅根、野菰根，亦可重用生玳瑁代犀角），清上焦以涼透心營。若邪犯包絡，舌色純絳鮮澤者，前湯調下安宮牛黃丸；舌罩一層垢濁薄苔者，調下局方至寶丹，芳香宣竅以清包絡。病在中焦氣分者，酌與王氏連樸飲加味（川連、川樸、焦梔、香豉、仙半夏、水節根、石菖蒲、枳實、條芩），苦降辛通以清胃氣；若在中焦血分者，酌與吳氏養營承氣湯加減（鮮生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳實、真川樸、生錦紋酒浸汁、鮮茅根），涼血瀉火以保胃液。病在下焦氣分者，酌與桂苓甘露飲加減（官桂、赤苓、豬苓、澤瀉、滑石、石膏、寒水石、小青皮），辛淡降泄以清化腎氣；若在下焦陰分血室者，酌與章氏青蒿鱉甲湯加減（青蒿腦、生鱉甲、歸鬚、新絳、細生地、東白薇、銀胡、地骨皮、鮮茅根、來復丹。虛谷治熱入血室，邪結血分，長熱不退，夜多譫語，左關脈沉澀。服二三劑後，夜即安睡至曉，暢解小便，色深碧，稠如膠漿，譫語止，熱即退，歷驗。較吳氏青蒿鱉甲煎效尤速），透絡熱以清鎮血海；若在陰分精室者，酌與陶氏逍遙湯加減（西洋參、知母、川柏、薤白、豭鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘細梢、裩襠灰。腎莖及子宮痛甚者，再加杜牛膝、當門子），逐敗精以肅清髓熱。善後之法，則一以滋養陰液、肅清餘熱為主，如葉氏加減復脈湯（北沙參、龍牙燕、陳阿膠、吉林參、麥冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鮮茅根）及甘露飲加西參蔗漿汁，往往得育陰墊托，從中下焦血分復還氣分，陰分轉出陽分，少腹部及兩腰部發白㾦黑疹而解。惟病在中下焦胃腸，夾食積者最多，每用陸氏潤字丸，磨蕩而緩下之；或用枳實導滯丸，消化而輕逐之。此皆治伏暑晚發，博採眾長之療法也。然素心謹慎，選藥制方，大旨以輕清靈穩為主。以近今膏粱體，柔脆居多，故於去病之時，不得不兼顧其虛也。

白話文：

【第十二節：伏暑傷寒（別名伏暑兼寒，俗稱伏暑晚發）】

脾與胃以膜相連，濕氣停滯於胃腸外，熱氣鬱積於胃腸內，濕熱黏膩的潛伏邪氣，常與腸中糟粕結合，蒸化為極黏膩臭穢的溏軟醬便。前方可適度加入枳實導滯丸、更衣丸等緩瀉藥，待積存穢物排出五六次至七八次，伏邪才徹底清除。

若邪氣已盡，仍見傍晚發熱、清晨退熱者，表示陽氣陷入陰分，陰分尚有伏熱，可用清燥養營湯，加鱉血柴胡八分、生鱉甲五錢、青蒿腦一錢半、地骨皮五錢，清透陰分鬱熱，使邪氣轉出陽分而解。

病後調養，以七鮮育陰湯（鮮生地五錢、鮮石斛四錢、鮮茅根五錢、鮮稻穗兩枝、鮮雅梨汁與鮮蔗汁各兩匙沖服、鮮枇杷葉去毛炒香三錢）滋養陰液。若邪氣潛藏於營分血分，先用加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮，滋陰宣氣，促使津液外達，微微汗出以解表；繼而涼血清營以透邪，輕則用導赤清心湯，重則用犀地清絡飲，依證加減。

若已出現痙攣昏厥，速用犀羚三汁飲清火熄風、開竅通絡，安定痙攣並清醒神志；若神志雖清但夜間發熱偶有譫語，舌紅漸生黃膩苔，包絡痰熱未淨者，宜用玳瑁鬱金湯去紫金片，加萬氏牛黃丸兩顆調服；口燥咽乾、舌絳乾裂者，乃熱邪耗傷陰液，宜清燥養營湯去新會皮，加鮮石斛、熟地露、甘蔗汁；心悸脈結代、舌淡紅乾光者，屬血虛氣弱，宜復脈湯加減；沖氣上逆、呃逆昏厥、咳嗽氣促、舌胖嫩者，為陰竭陽浮，宜坎氣潛龍湯；若過度涼瀉致面白唇淡、肢冷洩瀉、氣促自汗、脈沈細者，屬陽氣虛脫，宜附子理中湯加原麥冬、五味子救治。

秀按：此節詳辨虛實，分析透徹，深得仲景精髓。然實證易治，虛證難醫，關鍵在於臨證者精準辨證，靈活用藥。

廉勘：伏暑晚發與伏氣溫熱雖病因不同（寒或暑），但皆化為伏火，治法相近。重點在辨濕燥、明虛實。俞氏之論精妙，後世如王孟英亦主張伏邪自血分漸透氣分，治療需分階段，不可妄用辛溫發汗。

伏暑輕者邪在膜原，重者深入三焦，影響氣血陰分。治法需分上中下三焦與氣營血：

• 上焦氣分：薛氏五葉蘆根湯宣肺清氣。
• 上焦營分：葉氏犀角地黃湯涼透心營，舌絳者加安宮牛黃丸，苔濁者加至寶丹。
• 中焦氣分：王氏連樸飲清胃降氣。
• 中焦血分：吳氏養營承氣湯涼血保津。
• 下焦氣分：桂苓甘露飲清化腎氣。
• 下焦血室：章氏青蒿鱉甲湯透絡清血。
• 下焦精室：陶氏逍遙湯逐敗精、清髓熱。

善後以滋陰清餘熱為主，如葉氏加減復脈湯，使邪從血分轉氣分而解。若腸胃夾食積，可用潤字丸或枳實導滯丸緩下。

總之，伏暑晚發治療需兼顧體質，用藥以輕清靈活為原則，不可過於峻猛。