《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (18)

1. 第二節，傷寒兼濕（一名寒濕，《內經》分寒氣勝者為寒痹，濕氣勝者為濕痹）

廉勘，吾紹地居卑濕，天時溫暖，人多喜飲茶酒，恣食瓜果。素稟陽旺者，胃濕恆多；素體陰盛者，脾濕亦不少。一逢夏秋之間，日間受暑，夜間貪涼，故人病傷寒兼濕為獨多。俞氏區別兼寒濕、兼濕熱兩端，分際極清，治法方藥，亦屬正宗。予每宗其法，初用辛淡芳透以解表，藿香正氣湯加減最為繁用。繼則觀其體肥而面色白者，兼顧陽氣，治用苦辛淡溫法，或佐桂、苓，或佐薑、術；體瘦而面色蒼者，兼顧津液，治宜苦辛淡涼法，或佐蘆、茅二根，或佐梨、蔗二汁。惟酒客里濕素盛，不重攝生，陰虛而挾濕熱者，最為纏綿難愈。前哲善治濕證者，首推葉天士先生，其除氣分之濕，用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、瓜蔞皮為主，有熱加竹葉、連翹、蘆根等，全取輕清之品，走氣道以除濕。濕傷脾陽，腹膨溺澀，用五苓散加椒目。一從肺治，用辛淡清化法；一從脾治，用辛淡溫通法。此二者，皆為化氣利濕之正法。濕熱治肺，寒濕治脾，先生獨得之新傳也。其他脘痞便溏之用苓桂朮甘湯，吞酸形寒之用苓薑朮桂湯，誤攻寒濕成痞、變單腹脹之用真武湯加減，寒濕鬱結傷陽、鳩聚為痛之用白通湯加味，酒客三焦皆閉、胸滿不飢、二便不通之用半硫丸，酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽之用小溫中丸，雖皆古人成法，而信手拈來，略為加減，恰中病情，足徵其服古功深。又有病中啖厚味者，腸胃膩滯雖下，而留濕未解，胃不喜食，肛門墜痛，舌上白腐，用平胃散去甘草，加人參、炮薑、炒黑生附；陽傷痿弱，陰濕麻痹，雖痔血而用薑、附、苓、術。此二條，不因酒毒痔血，認作濕熱血熱，竟以苦辛溫藥通陽劫濕，尤覺高超。更有舌白身痛，足跗浮腫，太谿穴水流如注，謂濕邪伏於足少陰經，而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲，以溫煦陽氣；濕久脾陽消乏，腎真亦敗，中年未育子，用茯苓、菟絲、蒼木、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，仿安腎丸法，均非淺識所能步武，此皆寒濕傳變之方法也。濕熱上升清竅，頭脹耳聾，呃忒鼻衄，舌色帶白，咽喉欲閉，謂邪阻上竅空虛之所，非苦寒直入胃中可治，而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁，乃輕揚肺氣、清芬達郁法。濕熱內陷包絡，身熱神昏，四肢不暖，用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮，煎送至寶丹，乃清熱通竅、芳香闢穢法。濕熱挾穢，分布營衛，充斥三焦，頭脹身痛，神識昏閉，渴不多飲，小水不通，舌苔白膩，用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁，煎送牛黃丸，乃淡滲宣竅、芳香通神法。濕熱阻中，氣滯脘痛，大便不爽，用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓半，熱輕則去黃連，加廣鬱金、橘紅、苡仁、杏仁，此濕傷氣痹治法；熱甚則用川連、生曬朮、川樸、橘皮、淡生薑渣、酒煨大黃，水法丸服，此治氣阻不爽，治腑宜通法。若濕熱甚而舌白目黃，口渴溺赤，用桂枝朮、浙苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白朮、綿茵陳，此從桂苓甘露飲加減，以宣通三焦，此皆濕熱傳變之方法也。至其用藥，總以苦辛溫治寒濕，苦辛寒治濕熱，概以淡滲佐之，甘酸膩濁，在所不用，濕證備此諸法，大致楚楚矣。

白話文：

【第二節：傷寒兼濕（又稱寒濕，《內經》將寒氣偏重的稱作寒痹，濕氣偏重的稱作濕痹）】

紹興地區地勢低窪潮濕，氣候溫暖，當地人多喜好飲茶喝酒，隨意食用瓜果。體質陽氣旺盛的人，常有胃濕；體質陰寒的人，脾濕也不少。每逢夏秋之際，白天受暑熱，夜晚貪涼，因此患傷寒兼濕的人特別多。俞氏將此病分為兼寒濕和兼濕熱兩類，區分非常清晰，治療方法和用藥也屬正統。我常遵循他的方法：

初期用辛淡芳香透表之藥，最常用藿香正氣湯加減。接著觀察患者體型：體胖而面色蒼白的，需兼顧陽氣，用苦辛淡溫法，或加桂枝、茯苓，或加生薑、白朮；體瘦而面色青黃的，需兼顧津液，用苦辛淡涼法，或加蘆根、白茅根，或加梨汁、甘蔗汁。唯獨嗜酒者內濕本就重，若不注重調養，陰虛夾濕熱的，最難治癒。

前人治濕證首推葉天士先生：

• 濕在氣分：用蔻仁、滑石、杏仁、厚朴、薑半夏、瓜蔞皮為主，有熱加竹葉、連翹、蘆根等輕清之品，從氣道化濕。
• 濕傷脾陽：腹脹小便不利，用五苓散加椒目。
• 濕熱治肺：辛淡清化法。
• 寒濕治脾：辛淡溫通法。

其他治法：

• 脘腹痞滿、大便溏瀉用苓桂朮甘湯。
• 吞酸怕冷用苓薑朮桂湯。
• 誤攻寒濕成痞、腹脹用真武湯加減。
• 寒濕傷陽、疼痛聚集用白通湯加味。
• 酒客三焦閉塞、胸悶不飢、二便不通用半硫丸。
• 酒客脾胃受損、腹脹肢腫、二便不暢用小溫中丸。

特殊案例：

• 病中食用油膩，腸胃濕滯未清，胃納差、肛門墜痛、舌苔白腐，用平胃散去甘草，加人參、炮薑、炒黑附子。
• 陽虛痿弱、陰濕麻痹，即使痔血仍用薑、附、苓、朮溫陽祛濕。
• 濕邪伏於腎經，足腫流水，用鹿茸、淡附子、草果、茯苓、菟絲子溫腎陽。
• 濕久脾腎陽虛不育，用安腎丸加減。

濕熱治法：

• 濕熱上擾頭脹耳聾、呃逆鼻血，用連翹、牛蒡、銀花、馬勃輕宣肺氣。
• 濕熱內陷神昏肢冷，用犀角、元參、至寶丹清熱開竅。
• 濕熱穢濁充斥三焦，頭痛神昏，用薏苡仁、茯苓皮等煎送牛黃丸。
• 濕熱氣滯脘痛便澀，用豆豉、枳實、黃連，熱輕加鬱金、橘紅。
• 濕熱目黃尿赤，用桂枝、茯苓皮、茵陳等宣通三焦。

用藥原則：

• 寒濕用苦辛溫配淡滲，濕熱用苦辛寒配淡滲，避免甘酸膩濁。
  濕證治法，大致如此。