《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (17)

1. 第二節，傷寒兼濕（一名寒濕，《內經》分寒氣勝者為寒痹，濕氣勝者為濕痹）

【因】先傷於濕，後傷於寒，或驟傷霧露雨水，或汗出當風，水停其間，多發於夏令初秋，濕由寒熱合化而成。故兼濕者本有寒熱二證，有寒閉於外，濕鬱於內者；亦有濕遏於上，熱鬱於下者。不得以傷寒兼濕，概目為陰邪也。

【證】兼寒濕者，一身盡痛，關節尤疼，凜凜惡寒，甚則足冷，頭重脹痛，如裹如蒙，身重肢懈，胸膈痞滿，口淡不渴，小便不利，大便反快。甚或發熱，身色如熏黃，神沉嗜睡。舌苔白滑而厚，或白苔帶灰而滑，甚或白苔滿布，厚如積粉而浮滑，或兼黑點黑紋而黏膩。

兼濕熱者，四肢倦怠，肌肉煩疼，頭脹昏痛，面色黃赤，如熏油膩，口氣穢濁，胸滿而煩，口燥而渴，渴不能飲，一身無汗，但頭汗出，鼻塞背強，欲得覆被向火，午後寒熱，狀如瘧疾，腹滿便溏，溲短黃熱，甚或嘔吐不納，身黃如橘皮色，或皮膚隱隱見疹。舌苔底白罩黃，或舌苔黃膩，邊白尖紅，或白苔漸黃，兼有灰膩，或黃中帶黑，浮滑黏膩。

【脈】沉而緩，甚或沉細似伏，模糊不清，此寒閉於外，濕痹於內，足太陽經與足太陰經同病也。若沉而弦，甚或沉數，數滯不調，此胸上有寒，丹田有熱，足太陽經與足少陰經同病也。

【治】兼寒濕者，先與蘇羌達表湯加蒼朮一錢、川樸二錢，使其微汗以解表，繼與苓朮二陳煎，溫中化濕以利溺，終與香砂二陳湯加焦穀芽三錢、炒麥芽二錢，溫運中陽以開胃。兼濕熱者，先與藿香正氣湯加冬瓜皮子四兩、絲通草五錢，二味煎湯代水，芳淡化濕以雙解表裡；繼與增減黃連瀉心湯，苦辛通降以肅清濕熱；終與白朮和中湯加黃草川斛三錢、長鬚穀芽用鮮荷葉一角剪碎拌炒香，溫和中氣以開胃，二證照此治法，病無不痊。

若濕竭化燥，熱極發痙者，誤治居多。擇用清燥養營湯、羚角鉤藤湯，隨證加減以救誤。若疹癍不得速透者，新加白虎湯加炒牛蒡三錢、大青葉四錢、鮮西河柳葉三錢，辛涼開達以透發之。若夾食滯便閉者，枳實導滯湯下滯通便以消導之。其間權輕重，度緩急，在臨證者隨機策應之。

秀按，傷寒兼濕熱者甚多，濕熱釀痰者亦甚多。故丹溪翁大闡痰濕法門，謂：十人九濕，濕生痰，痰生熱。然其所論多外生之濕，少及本身之濕熱。仲景書論寒濕、風濕者多，論濕熱惟黃疸及痞證而已，如茵陳梔子等方與小陷胸瀉心諸法，皆為濕熱發黃、濕熱成痞而設。蓋傷寒誤遏，使內濕上甚為熱，熱鬱發黃，輕則茵陳蒿湯、茵陳五苓散等；重則梔子大黃湯、大黃硝石湯等。或利或下，皆以祛內郁之濕熱也。傷寒誤下，則變痞滿，亦有不經攻下而胸痞者，由其人素多痰濕熱，一經外邪觸動，即逆上而痞滿，故仲景特立小陷胸諸瀉心法，正以祛逆上之痰濕熱也。羅謙甫云：瀉心湯諸方，取治濕熱最當，以其辛開苦降也。余謂參、草、棗究宜慎用。乾薑宜易枳實、橘皮，庶免反助濕熱為患之流弊。或佐利溺，如滑石、通草、二苓之類；或佐通便，如清寧丸、枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。

白話文：

第二節，傷寒兼濕（也叫寒濕，《內經》根據寒氣和濕氣哪個更重，把病分為寒痹和濕痹）

病因：

通常是先受濕邪侵襲，之後又受寒邪侵襲；或者突然被霧氣、露水、雨水淋濕；或者出汗後吹風，導致水液停留在體內。這種情況多發生在夏季剛入秋的時候，濕氣是寒邪和熱邪結合而成的。所以，兼有濕邪的病症，本來就有寒證和熱證兩種情況，一種是寒邪閉阻在體表，濕邪鬱積在體內；另一種是濕邪阻遏在上部，熱邪鬱積在下部。不能因為是傷寒兼有濕邪，就一概認為是陰邪。

病症：

• **兼有寒濕：**全身疼痛，關節尤其疼痛，感到寒冷怕冷，嚴重時腳會冰涼，頭部沉重脹痛，像被東西包裹著一樣，身體沉重無力，胸口和腹部脹滿不適，口中無味不想喝水，小便不順暢，大便反而快。嚴重時會發熱，身體膚色像被煙熏黃一樣，精神萎靡嗜睡。舌苔呈現白色、濕滑而厚膩，或者白色苔帶點灰色而濕滑，嚴重時白苔滿布，厚得像積粉一樣而且很浮滑，或者同時帶有黑點黑紋而黏膩。

• **兼有濕熱：**四肢疲乏無力，肌肉煩躁疼痛，頭脹昏沉疼痛，臉色黃中帶紅，像被油熏過一樣油膩，口氣污濁，胸悶煩躁，口乾想喝水卻又喝不下，全身不出汗，只有頭部出汗，鼻子堵塞背部僵硬，想蓋被子烤火，下午會發冷發熱，像瘧疾一樣，腹部脹滿大便稀溏，小便短少而顏色黃熱，嚴重時會嘔吐吃不下東西，身體發黃像橘子皮一樣，或者皮膚隱約可見疹子。舌苔底部是白色，上面覆蓋著黃色，或者舌苔黃膩，邊緣白色，舌尖紅色，或者白色苔漸漸變黃，同時帶有灰膩，或者黃色中帶有黑色，浮滑黏膩。

脈象：

脈象沉緩，嚴重時會沉細像伏在底下一樣，模糊不清，這是因為寒邪閉阻在體表，濕邪痹阻在體內，是足太陽經和足太陰經同時發病的表現。如果脈象沉而弦，或者沉而數，脈搏跳動快慢不均，這是因為胸部有寒邪，下腹部有熱邪，是足太陽經和足少陰經同時發病的表現。

治療方法：

• **兼有寒濕：**先用蘇羌達表湯加蒼朮一錢、厚朴二錢，讓身體微微出汗來解除表邪，接著用苓朮二陳煎，溫中化濕來利小便，最後用香砂二陳湯加焦麥芽三錢、炒麥芽二錢，溫運中陽來開胃。

• **兼有濕熱：**先用藿香正氣湯加冬瓜皮四兩、絲瓜絡五錢，將這兩味藥煎湯代替水，用芳香清淡的藥物來化濕，表裡同治；接著用增減黃連瀉心湯，用苦味和辛味的藥物來通降，以清除濕熱；最後用白朮和中湯加黃草石斛三錢、長鬚穀芽用新鮮荷葉一角剪碎拌炒香，用溫和的藥物調理中氣來開胃。這兩種病症按照這樣的方法治療，沒有不痊癒的。

如果濕邪耗竭轉化為燥邪，熱邪極盛導致抽搐，多半是治療錯誤造成的。可以選擇用清燥養營湯、羚角鉤藤湯，根據具體情況加減藥物來糾正錯誤。如果疹子難以透發出來，可以用新加白虎湯加炒牛蒡三錢、大青葉四錢、鮮西河柳葉三錢，用辛涼的藥物疏通開達來透發疹子。如果同時有積食導致大便不通，可以用枳實導滯湯來疏通大便，消除積滯。在治療過程中，要根據病情的輕重緩急，臨機應變。

秀按：

傷寒兼有濕熱的情況很多，濕熱蘊釀成痰的情況也很多。所以丹溪翁大力闡述痰濕的治療方法，認為：「十個人有九個有濕，濕會生痰，痰會生熱。」但他所說的多是外界產生的濕邪，很少提到身體本身的濕熱。張仲景的書中論述寒濕、風濕的較多，論述濕熱的只有黃疸和痞證，比如茵陳梔子等方劑和小陷胸瀉心等方法，都是為濕熱發黃、濕熱形成痞證而設的。因為傷寒誤治，導致體內濕邪向上發展變成熱邪，熱邪鬱積導致發黃，輕的可以用茵陳蒿湯、茵陳五苓散等方劑；重的可以用梔子大黃湯、大黃硝石湯等方劑。或利小便，或通大便，都是為了祛除體內鬱積的濕熱。傷寒誤用攻下，會變成痞滿，也有人不經過攻下就出現胸痞的情況，這是因為這個人平素就痰濕熱盛，一旦受到外邪侵襲，就會向上逆行導致痞滿，所以張仲景特別設立小陷胸等瀉心法，正是為了祛除向上逆行的痰濕熱。羅謙甫說：「瀉心湯等方劑，治療濕熱最為適宜，因為它們可以辛開苦降。」我認為人參、甘草、大棗等藥物要謹慎使用。乾薑適合換成枳實、橘皮，這樣可以避免反而助長濕熱的弊端。可以佐用利小便的藥物，比如滑石、通草、茯苓等；或者佐用通大便的藥物，比如清寧丸、枳實導滯丸等。這些都要臨證者根據具體情況權宜處理。