《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (17)

1. 第二節，傷寒兼濕（一名寒濕，《內經》分寒氣勝者為寒痹，濕氣勝者為濕痹）

【因】先傷於濕，後傷於寒，或驟傷霧露雨水，或汗出當風，水停其間，多發於夏令初秋，濕由寒熱合化而成。故兼濕者本有寒熱二證，有寒閉於外，濕鬱於內者；亦有濕遏於上，熱鬱於下者。不得以傷寒兼濕，概目為陰邪也。

【證】兼寒濕者，一身盡痛，關節尤疼，凜凜惡寒，甚則足冷，頭重脹痛，如裹如蒙，身重肢懈，胸膈痞滿，口淡不渴，小便不利，大便反快。甚或發熱，身色如熏黃，神沉嗜睡。舌苔白滑而厚，或白苔帶灰而滑，甚或白苔滿布，厚如積粉而浮滑，或兼黑點黑紋而黏膩。

兼濕熱者，四肢倦怠，肌肉煩疼，頭脹昏痛，面色黃赤，如熏油膩，口氣穢濁，胸滿而煩，口燥而渴，渴不能飲，一身無汗，但頭汗出，鼻塞背強，欲得覆被向火，午後寒熱，狀如瘧疾，腹滿便溏，溲短黃熱，甚或嘔吐不納，身黃如橘皮色，或皮膚隱隱見疹。舌苔底白罩黃，或舌苔黃膩，邊白尖紅，或白苔漸黃，兼有灰膩，或黃中帶黑，浮滑黏膩。

【脈】沉而緩，甚或沉細似伏，模糊不清，此寒閉於外，濕痹於內，足太陽經與足太陰經同病也。若沉而弦，甚或沉數，數滯不調，此胸上有寒，丹田有熱，足太陽經與足少陰經同病也。

【治】兼寒濕者，先與蘇羌達表湯加蒼朮一錢、川樸二錢，使其微汗以解表，繼與苓朮二陳煎，溫中化濕以利溺，終與香砂二陳湯加焦穀芽三錢、炒麥芽二錢，溫運中陽以開胃。兼濕熱者，先與藿香正氣湯加冬瓜皮子四兩、絲通草五錢，二味煎湯代水，芳淡化濕以雙解表裡；繼與增減黃連瀉心湯，苦辛通降以肅清濕熱；終與白朮和中湯加黃草川斛三錢、長鬚穀芽用鮮荷葉一角剪碎拌炒香，溫和中氣以開胃，二證照此治法，病無不痊。

若濕竭化燥，熱極發痙者，誤治居多。擇用清燥養營湯、羚角鉤藤湯，隨證加減以救誤。若疹癍不得速透者，新加白虎湯加炒牛蒡三錢、大青葉四錢、鮮西河柳葉三錢，辛涼開達以透發之。若夾食滯便閉者，枳實導滯湯下滯通便以消導之。其間權輕重，度緩急，在臨證者隨機策應之。

秀按，傷寒兼濕熱者甚多，濕熱釀痰者亦甚多。故丹溪翁大闡痰濕法門，謂：十人九濕，濕生痰，痰生熱。然其所論多外生之濕，少及本身之濕熱。仲景書論寒濕、風濕者多，論濕熱惟黃疸及痞證而已，如茵陳梔子等方與小陷胸瀉心諸法，皆為濕熱發黃、濕熱成痞而設。蓋傷寒誤遏，使內濕上甚為熱，熱鬱發黃，輕則茵陳蒿湯、茵陳五苓散等；重則梔子大黃湯、大黃硝石湯等。或利或下，皆以祛內郁之濕熱也。傷寒誤下，則變痞滿，亦有不經攻下而胸痞者，由其人素多痰濕熱，一經外邪觸動，即逆上而痞滿，故仲景特立小陷胸諸瀉心法，正以祛逆上之痰濕熱也。羅謙甫云：瀉心湯諸方，取治濕熱最當，以其辛開苦降也。余謂參、草、棗究宜慎用。乾薑宜易枳實、橘皮，庶免反助濕熱為患之流弊。或佐利溺，如滑石、通草、二苓之類；或佐通便，如清寧丸、枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。

白話文：

【第二節，傷寒兼濕（又名寒濕，《內經》將寒氣偏重的稱為寒痹，濕氣偏重的稱為濕痹）】

病因
先因濕氣侵襲，後又受寒邪傷害，或突然遭遇霧露雨水，或出汗時吹風，導致水濕停滯體內。此症多發於夏季和初秋，濕氣由寒熱交互作用形成。因此，傷寒兼濕原本就有寒證和熱證兩種情況：有的是寒邪閉阻體表，濕邪鬱結體內；有的是濕邪阻遏在上，熱邪鬱積在下。不能一概將傷寒兼濕視為陰邪。

症狀

• 兼寒濕者：全身疼痛，關節尤其劇痛，惡寒明顯，甚至腳冷，頭部沈重脹痛，感覺像被包裹或蒙住，身體沈重、四肢鬆懈，胸腹悶脹，口淡不渴，小便不順，大便反而通暢。嚴重時會發熱，膚色如燻黃，精神不振、嗜睡。舌苔白滑且厚，或白苔帶灰而滑，甚至白苔滿布，厚如積粉且浮滑，或夾雜黑點黑紋且黏膩。
• 兼濕熱者：四肢疲倦，肌肉痠痛，頭脹昏沈，面色黃赤如油膩，口氣混濁，胸悶煩躁，口乾卻喝水不多，全身無汗但頭部出汗，鼻塞背僵，喜歡蓋被烤火，午後寒熱交替如瘧疾，腹脹腹瀉，小便短赤灼熱，甚至嘔吐、食慾不振，膚黃如橘皮，或皮膚隱現紅疹。舌苔白底黃罩，或黃膩、邊白尖紅，或白苔漸黃且灰膩，或黃中帶黑、浮滑黏膩。

脈象

• 脈沈而緩，甚至沈細似伏、模糊不清，屬寒邪閉表、濕痹於內，為足太陽經與足太陰經同病。
• 若脈沈而弦，甚至沈數且滯澀不調，屬胸上有寒、丹田有熱，為足太陽經與足少陰經同病。

治療

• 兼寒濕者：先用蘇羌達表湯加蒼朮一錢、川樸二錢，發微汗以解表；接著用苓朮二陳煎溫中化濕、利小便；最後用香砂二陳湯加焦穀芽三錢、炒麥芽二錢，溫運脾胃以開胃。
• 兼濕熱者：先用藿香正氣湯加冬瓜皮子四兩、絲通草五錢（煎湯代水），芳香化濕、雙解表裡；接著用增減黃連瀉心湯苦辛通降、清熱祛濕；最後用白朮和中湯加黃草川斛三錢、鮮荷葉拌炒的長鬚穀芽，調和中氣以開胃。依此法治療，多能痊癒。

若濕邪化燥、熱極生痙，多為誤治所致，可選用清燥養營湯或羚角鉤藤湯加減補救。若疹斑不透，用新加白虎湯加炒牛蒡三錢、大青葉四錢、鮮西河柳葉三錢，辛涼透發。若夾雜食滯便秘，用枳實導滯湯通便消導。具體用藥需權衡輕重緩急，臨證靈活應變。

補充說明
傷寒兼濕熱的案例很多，濕熱生痰的情況亦常見。丹溪先生強調痰濕治法，認為「十人九濕，濕生痰，痰生熱」，但其論述多偏重外濕，少涉體內濕熱。仲景著作中探討寒濕、風濕較多，濕熱僅見於黃疸和痞證，如茵陳梔子湯、小陷胸湯、瀉心湯等，均為濕熱發黃或痞滿而設。

傷寒誤治可能導致濕熱鬱結發黃，輕者用茵陳蒿湯、茵陳五苓散；重者用梔子大黃湯、大黃硝石湯，通過利小便或通大便祛除濕熱。誤下或素體痰濕者易生痞滿，仲景因此創制小陷胸湯、瀉心湯等法，以祛除上逆的痰濕熱。羅謙甫認為瀉心湯類方劑（辛開苦降）治濕熱最適宜，但人參、甘草、大棗需謹慎使用，乾薑可改為枳實、橘皮，避免助長濕熱。必要時可佐以利尿（如滑石、通草、茯苓）或通便藥（如清寧丸、枳實導滯丸），臨證時須靈活變通。