《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (10)

1. 第二節，大傷（寒一名正傷寒，張仲景先師但名曰傷寒）

四、上寒下熱。水結胸脅，熱結在腸，嘔吐清水，或吐黃黑濁飲，飢不欲食，食則吐蛔，肢厥心悸，腹痛熱瀉，瀉而不暢，或便膿血，裡急後重，溲短赤熱。舌苔前半白滑，後根黃膩而厚，脈右弦遲，左沉弦數。此寒格於上，熱結於下，水逆火鬱之錯雜證也。法當先逐其水，蠲飲萬靈湯主之；繼則清肝泄熱，加味白頭翁湯主之。

以上太陰、少陰、厥陰各臟變證，皆傷寒邪從水火合化之傳變也。就予所驗，凡太陽傷寒，其邪有但傳少陽陽明而止者，有不傳少陽陽明，越傳三陰者，各隨其人之體質陰陽、臟腑寒熱。從火化者為熱證，從水化者為寒證，從水火合化者則為寒熱錯雜之證。醫者能審其陰陽盛衰、寒熱虛實，為之溫涼補瀉於其間，對證發藥隨機應變，心靈手敏，庶可以治傷寒變證矣。若拘守朱南陽「傳經為熱，直中為寒」，則執一不通，活人者適以殺人，良可慨焉。

秀按，此節論傷寒傳變證，抉擇原論之精華，補助仲景之缺略，發明火化、水化、水火合化三端，獨出心裁，非經驗宏富者不能道，學者當奉為準繩。

廉勘，四時皆有傷寒，惟冬三月乃寒水司令，較三時之寒為獨盛，故前哲以冬月感即病者，為正傷寒，非謂春夏秋並無傷寒也。醫者苟能求原確實，辨證清楚，用藥自不泥於時令矣。所最誤人者，一切時感證，古人皆謂之傷寒，遂致後世只知傷寒，且但知溫散發汗。若溫熱暑濕諸病，隨時感發，並不由於風寒誘起者，自當辛涼開達，芳淡清化，對病定方。奈醫家病家，無不通稱曰傷寒，一見此等方藥，即斥為涼遏，世俗竟成為習慣，以致冤死載途，不得不歸咎於創始者之定名失實也。至循經傳遞，太陽由陽明而少陽，而太陰，而少陰，而厥陰。自臨證經驗以來，千萬人中實無一人，無怪南方無真傷寒之說。若照俞氏所論，經驗上數見不鮮，可謂知所取捨，不為古人所欺。但予猶有懷疑者，傷寒一證，輕則用蔥白香豉湯加味，重則用蘇羌達表湯加減，或用麻黃湯減其用量，往往一汗即解，熱退身涼而愈，何至於纏綿床蓆，傳變有如斯之多，變證輕重如斯之不一耶？推原其故，半由因循失治，半由縱橫雜治，或由別兼他邪，或由另夾宿病，或由素稟陰虛多火，或由素體陽虛多濕，或由素性嗜好太多，或由素情憂怒無常，有此種種原因，故變證層出不窮，方法亦隨機策應。俞氏特立火化、水化、水火合化三端，已握傳變之主腦，然後審定各人之特性素因，再將氣候、風土、寒熱燥濕、老幼男女等之各異，及其體質強弱、臟性陰陽，與夫生活狀態、舊病有無等關係，辨其經絡臟腑之外候，斷其寒熱虛實之真相，以決方劑，雖多引用成方，略為加減，而信手拈來，適中病情。細繹其診察之法，大抵以頭項背腰之變化察表，以面目九竅之變化察里，以血脈睛舌之變化，察其病勢之安危，斷其病機之吉凶。予平日研求，服膺葉法，旁參眾法以補助之。茲將葉天士先生傷寒看法及其治例，節述於後，為初學作導線。

白話文：

第二節，大傷（寒又稱正傷寒，張仲景先師僅稱之為傷寒）

四、上寒下熱。水氣停積於胸脅，熱邪鬱結在腸道，出現嘔吐清水，或吐出黃黑色混濁液體的情形，雖感飢餓卻不想進食，進食後甚至吐出蛔蟲，四肢冰冷、心悸、腹痛並有熱瀉，腹瀉卻不順暢，或排出膿血便，裡急後重，小便短少而顏色深紅且灼熱。舌苔前半部白而滑膩，後半部則黃膩而厚；脈象右手弦而遲緩，左手沈弦且快。這是寒氣阻滯於上、熱邪結聚於下，水氣上逆與火氣鬱結的複雜證候。治療應先祛除水氣，主方為「蠲飲萬靈湯」；之後再清肝洩熱，主方為「加味白頭翁湯」。

以上太陰、少陰、厥陰各臟的變證，都是傷寒邪氣隨水火之氣轉化而產生的傳變。根據我的經驗，太陽傷寒的邪氣，有的僅傳至少陽、陽明而停止，有的則不傳至少陽、陽明，而是直接傳入三陰經，這取決於患者的體質陰陽與臟腑寒熱傾向。若隨火氣轉化則為熱證，隨水氣轉化則為寒證，若水火共同作用則形成寒熱錯雜的證候。醫者若能細察陰陽盛衰、寒熱虛實，靈活運用溫涼補瀉之法，對證施治，心思敏捷，才能真正應對傷寒的變證。若拘泥於朱南陽「傳經為熱，直中為寒」的說法，則過於死板，本欲救人反致害人，實在令人慨嘆。

【秀按】此段論述傷寒傳變證，擷取原論精華，補足仲景學說的不足，並闡明火化、水化、水火合化三種傳變情況，獨具創見，若非經驗豐富者難以提出，學者應奉為準則。

【廉勘】四季皆有傷寒，但冬季三個月寒氣當令，比其他季節更盛，因此前人將冬季感受寒邪而發病者稱為「正傷寒」，並非指其他季節沒有傷寒。醫者若能準確探求病因、辨證清晰，用藥自然不會受季節限制。最誤導人的是，古人將所有時令外感病皆稱作「傷寒」，導致後世只知傷寒，且僅知用溫散發汗法治療。事實上，溫熱暑濕等病證，若由時令邪氣直接引發而非因風寒誘發，理應採用辛涼透發、芳香淡滲、清熱化濕的方劑。無奈醫家與病家常通稱為「傷寒」，一見此類方藥便譏為寒涼遏邪，世俗成見已成習慣，以致誤治致死的情況屢見不鮮，不得不歸咎於最初命名的不恰當。

至於傷寒循經傳變的理論（太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰），就我臨床經驗觀察，千萬人中實無一例完全符合，難怪南方有「無真傷寒」之說。若依照俞氏所述，此類傳變經驗上常見，足見其取捨有據，不為古人所惑。然而我仍有疑惑：傷寒輕症可用蔥白香豉湯加味，重症則用蘇羌達表湯加減，或稍減麻黃湯劑量，通常一汗而解，熱退身涼即癒，何以會纏綿難癒，甚至出現如此繁多的傳變與輕重不一的變證？推究原因，半因拖延失治，半因雜亂用藥，或夾雜他邪，或兼有宿疾，或患者素來陰虛多火，或陽虛多濕，或嗜好過度，或情緒無常，種種因素交互影響，故變證層出不窮，治法亦需隨機應變。

俞氏提出火化、水化、水火合化三種傳變類型，已掌握傷寒傳變的關鍵，再結合患者體質特點、氣候風土、寒熱燥濕差異，以及年齡性別、體質強弱、臟腑陰陽屬性、生活習慣、舊病史等因素，透過觀察頭項背腰（辨表證）、面目九竅（辨裏證）、血脈舌象（判病勢吉凶），最終斷定寒熱虛實真相而擬定方劑。雖多沿用成方加減，卻能切中病情。我平日研究推崇葉天士之法，並參考各家學說補充，現將葉氏診治傷寒的要點與案例節錄於後，為初學者提供指引。