增訂通俗傷寒論》~ 第一編 傷寒要訣 (7)

第一編 傷寒要訣 (7)

13. 第十一節 三焦內部病用藥法

俞根初曰:上焦主胸中、膈中,橘紅、蔻仁是宣暢胸中主藥,枳殼桔梗是宣暢膈中主藥;中焦主脘中大腹,半夏陳皮是疏暢脘中主藥,川樸、腹皮是疏暢大腹主藥;下焦主小腹少腹,烏藥、官桂是溫運小腹主藥,小茴、橘核是辛通少腹主藥;而棉耆皮為疏達三焦外膜之主藥,焦山梔為清宣三焦內膜之主藥,制香附為疏達三焦氣分之主藥,全當歸為辛潤三焦絡脈之主藥。

14. 第十二節 用藥配製法

麻黃桂枝,重劑發汗;蘇葉合蔥、豉,輕劑發汗;柴胡黃芩,固為和解;麻黃合石膏,亦為和解;蟬、蠶配生軍,為升降和解;茹、橘合蘇枝,是旁達和解;元明粉配白蜜,急性潤下;陳海蛇合地慄,慢性潤下;楂、曲配製軍,是下食滯;桃、紅合醋軍,是下瘀積;礞、沉配製軍,是下痰火;遂、戟合制軍,是下水積;黃耆當歸、蓯蓉,是潤下老人氣秘;桃仁合松、柏二仁,是潤下產婦血秘;萊卜汁配瓜蒂,是急吐痰涎;淡鹽湯合橘紅,是緩吐痰涎;杜牛膝汁,吐喉閉毒涎;制淨膽礬,吐脘中毒食;杏、蔻配薑、橘,是辛溫開上;香、砂合二陳,是辛溫和中;附、桂配丁、沉,是辛溫暖下;蔥、豉配梔、芩,是辛涼解肌;杏、橘合梔、翹,是輕清宣上;芩、連配薑、半,是苦辛清中;五苓合三石,是質重導下;蘆筍配燈心,是輕清宣氣;桑葉合丹皮,是輕清涼血;知母配石、甘,是甘寒清氣;犀、羚合鮮地,是鹹寒清血;橘、半配茯苓,則消濕痰;蔞、貝合竹瀝,則消燥痰;薑、附配荊瀝,則消寒痰;海粉合梨汁,則消火痰;神麯配穀芽麥芽,則消穀食;山楂合卜子,則消肉食;烏梅配蔗漿、葛花,則消酒積;商陸合千金霜,則消水積;參、耆配朮、草,是補氣虛;歸、地合芍、芎,是補血虛;燕窩冰糖,是補津液;棗仁合茯神,是補心神;熟地配杞子,是補腎精;桂、仲合川斷,是補筋節;枳殼桔梗,善開胸膈以疏氣;桃仁合紅花,善通血脈以消瘀。此皆配製之要略,足開後學之悟機。

15. 第十三節,六經總訣

以六經鈐百病,為確定之總訣;以三焦賅疫證,為變通之捷訣。

秀按,病變無常,不出六經之外。《傷寒論》之六經,乃百病之六經,非傷寒所獨也。惟疫邪分布充斥,無復六經可辨,故喻嘉言創立三焦以施治,上焦升逐,中焦疏逐,下焦決逐,而無不注重解毒,確得治疫之要。

廉勘,俞東扶曰:《內經》云,熱病者皆傷寒之類也。是指諸凡驟熱之病,皆當從類傷寒觀,蓋不同者但在太陽,其餘則無不同。溫熱病只究三焦,不講六經,此屬妄言。仲景之六經,百病不出其範圍,豈以傷寒之類,反與傷寒截然兩途乎?葉案云:溫邪吸自口鼻。此亦未確。仲景明云伏氣之發,李明之、王安道俱言冬傷於寒,伏邪自口內而發。奈何以吳又可《溫疫論》牽混耶。惟傷寒則足經為主,溫熱則手經病多耳。要訣在辨明虛實,辨得真方可下手。平素精研仲景《傷寒論》者,庶有妙旨。此與楊慄山所云「溫病與傷寒,初病散表,前一節治法雖曰不同,而或清或攻,後一節治法原無大異」,其言適合。由此觀之,定六經以治百病,乃古來歷聖相傳之定法;從三焦以治時證,為後賢別開生面之活法。其實六經三焦,皆創自《內經》。姑述發明三焦者,《內經》云:傷於風者上先受,傷於濕者下先受。又曰:燥熱在上,濕氣居中,風寒在下,火遊行其間。又曰:病在上,取之下;病在中,旁取之;病在下,取之上。是《內經》論病施治,亦不執定六經也。厥後喻西昌從疫證創立三焦治法,葉長洲從《內經》六元發明三焦治法,分出衛氣營血淺深辨法。吳淮陰乃演其說曰:治上焦如羽,治中焦如恆,治下焦如權。又曰:補上焦如鑑之空,補中焦如衡之平,補下焦如水之注。廉臣細參吳氏《條辨》峙立三焦,遠不逮俞氏發明六經之精詳,包括三焦而一無遺憾。噫!《通俗傷寒論》真堪為後學師範。

六經須分看,亦須合看,用以心中先明六經主病,然後手下乃有六經治法。

秀按,仲景六經,為千古不易之定法。百病傳變,本是六經之氣化,凡病發何經,或始終只在一經,或轉屬他經,或與他經合病、並病,各經自有各經之的證可驗。醫必先審定確係那一經之病證,再按各經之主氣,定其微甚,卜其生死,乘其所值之經氣而救治之。治傷寒然,治雜證亦然。

廉勘,陸九芝曰:六經之病以證分,於讀書時,先明何經作何證,則於臨證時,方知何經為何證。病者不告以我病在何經也,故必先讀書而後臨證,乃能明體達用。誠哉是言。

凡勘外感病,必先能治傷寒;凡勘傷寒病,必先能治陽明。陽明之為病,實證多屬於火,虛證多屬於水,暴病多屬於食,久病多屬於血。

秀按,傷寒六經並重,而俞氏獨注重陽明者,以風寒、暑濕、濕溫、溫熱,一經傳到陽明,皆成燥火重病,其生其死,不過浹辰之間,即日用對病真方,尚恐不及,若僅視同他病,力求輕穩,緩緩延之,而病多有迫不及待者。俞氏善用涼瀉,故能善治陽明,而名醫之名,亦由此得。其實臨證審病,火化水化,傷食蓄血,分析極清,即所用方法,輕重合度,非率爾操觚者比。

廉勘,陸九芝曰:病在陽明之經,雖大不大,一用芩、連、膏、知,即能化大為小;病到陽明之腑,不危亦危,非用硝、黃、枳、樸,不能轉危為安。病應下,下之安,乃為穩當,勿專認不敢下而致危者為穩當也。語最精審。

凡傷寒證,惡寒自罷,汗出而熱仍不解,即轉屬陽明之候。當此之時,無論風寒暑濕,所感不同,而同歸火化。

秀按,風寒暑濕,悉能化火,故火病獨多。火必就燥,陽明專主燥氣,故久必歸陽明。

傷寒本無定體,中陽溜經,中陰溜腑。惟入陽經氣分,則太陽為首;入陰經血分,則少陰為先。

秀按

《靈樞·病形篇》曰:中於面則下陽明,中於項則下太陽,中於頰則下少陽,其中於膺背兩脅亦中其經。又曰:中於陰者常從䟰臂始。柯韻伯注《傷寒論》云:本論太陽受邪,有中項中背之別,中項則頭項強痛,中背則背強几几也;陽明有中面中膺之別,中面則目痛鼻乾,中膺則胸中痞硬也;少陽有中頰中脅之別,中頰則口苦咽乾,中脅則脅下痞硬也。此岐伯中陽溜經之義。

其云邪中於陰從䟰臂始者,謂自經及臟,臟氣實而不能容,則邪還於腑,故本論三陰,皆有自利證,是寒邪還腑也。三陰皆有可下證,是熱邪還腑也。此岐伯中陰溜腑之義。至於太陽主通體毫毛,為膚表之第一層,故風寒必首傷太陽。然亦有不從太陽,而竟至手太陰肺經者,以肺主皮毛,《內經》所謂「風寒客於人,病入舍於肺」是也。

手少陰經屬心,心主血,病入陰經血分,自當先傳少陰,然亦有不先傳少陰,而竟至足厥陰肝經者,以肝主藏血,《內經》所謂「風氣通於肝,入則發驚駭」是也。又云:風寒雖入舍於肺,弗治,病即傳而行之肝也。此皆擴充傷寒本無定體之義,故傷寒有循經傳、越經傳、並經傳、逆經傳、首尾傳各種傳變之不同。

凡勘傷寒,先明六氣。風寒在下,燥熱在上,濕氣居中,火遊行其間。不病則為六元,病即為六淫。

秀按,熱指暑言,四時之序,春為風,夏為暑,長夏為濕,秋為燥,冬為寒,皆有外因。火則本無外因,然《內經》言百病之生,皆生於風寒暑濕燥火,則並及於火而為六,病則名曰六淫。蓋以風暑濕燥寒感於外,火即應之於內,則在內之火,即此在外之五氣有以致之,故火但曰遊行其間。後賢所以有五氣皆從火化之說也。

廉勘,氣交之病,未有不因此六者。六氣之病,前哲王秉衡皆主外因。爰述其說曰:傷寒為外感之總名。仲景《傷寒論》,統論外感之祖書。風暑濕燥寒,乃天地之氣行於四時者也,惟夏令屬火,日光最烈。《內經》云:歲火太過,炎暑流行。明指烈日之火而言,然春秋冬三時之暖燠,無非離照之光熱,因皆不可以暑稱,故軒岐於五氣之下,贅一火字,且其言暑,明曰:在天為熱,在地為火,其性為暑,是暑賅熱與火二者而言,經旨已深切著明矣。而人之火病獨多者,以風寒暑濕,悉能化火,五志過動,無不生火,則又天氣與人性交合化火之大源也。

凡勘傷寒,首辨六氣,次辨陰陽虛實。陰證必目瞑嗜臥,聲低息短,少氣懶言,身重惡寒;陽證必張目不眠,聲音響亮,口臭氣粗,身輕惡熱;虛證必脈細,皮寒,氣少,泄利前後,飲食不入;實證必脈盛,皮熱,腹脹,悶瞀,前後不通。

秀按,此辨陰陽虛實之總訣。

傷寒新感,自太陽遞入三陰;溫熱伏邪,自三陰發出三陽。惟疫邪吸自口鼻,直行中道,流布三焦,一經雜見二三經證者多,一日驟傳一二經或二三經者尤多。

秀按,傷寒之邪,自表傳裡,里證皆表證所侵入;溫熱之邪,自里達表,表證皆里證所浮越。惟疫邪由膜原中道,隨表裡虛實乘隙而發,不循經絡傳次,亦不能一發便盡。吳又可發明九傳及熱結旁流,膠閉而非燥結,皆為特識。

凡病傷寒而成溫者,陽經之寒變為熱,則歸於氣,或歸於血;陰經之寒變為熱,則歸於血,不歸於氣。

秀按,傷寒由氣分陷入血分,溫熱由血分轉出氣分,故傷寒多始自太陽,溫熱多始自陽明,或始自少陰,此即熱歸於氣或歸於血之明辨也。

病無伏氣,雖感風寒暑濕之邪,病尚不重,重病皆新邪引發伏邪者也。惟所伏之邪,在膜原則水與火互結,病多濕溫;在營分則血與熱互結,病多溫熱。邪氣內伏,往往屢奪屢發,因而殞命者,總由邪熱熾盛,鬱火熏蒸,血液膠凝,脈絡窒塞,營衛不通,內閉外脫而死。

秀按,伏氣有二:傷寒伏氣,即春溫、夏熱病也;傷暑伏氣,即秋溫、冬溫病也。所伏之氣不同,而受病之體質各異,故治法與傷寒傷暑正法亦異。且邪伏既久,氣血亦鈍而不靈,靈其氣機,清其血熱,為治伏邪第一要義。但人之臟性有陰陽,體質有強弱,故就中又有輕重虛實之分焉。

廉勘,伏氣溫病,有兼風、兼寒、兼濕、兼毒之不同;伏氣熱病,有兼氣、兼濕、兼燥之不同。惟伏暑之邪,古無是說,至深秋而發者,始見於葉氏《指南》。霜未降者輕,霜既降者重,冬至尤重。然竟有伏至來春始發者,由於秋暑過酷,冬令仍溫,收藏之令不行,中氣因太泄而傷,邪熱因中虛而伏,其綿延淹滯,較《指南》所論更甚,調治之法則尤難,非參、耆所能托,非芩、連所能清,惟藉輕清靈通之品,緩緩撥醒其氣機,疏透其血絡,始可十救一二。若稍一呆鈍,則非火閉,即氣脫矣,臨證者不可不細審也。

六經實熱,總清陽明;六經虛寒,總溫太陰;六經實寒,總散太陽;六經虛熱,總滋厥陰。

秀按,此治六經寒熱虛實之總訣,非博歷知病者不能道。

外風宜散,內風宜熄;表寒宜汗,裡寒宜溫;傷暑宜清,中暑宜開,伏暑宜下;風濕寒濕,宜汗宜溫;暑濕芳淡,濕火苦泄;寒燥溫潤,熱燥涼潤;上燥救津,中燥增液,下燥滋血,久必增精;鬱火宜發,實火宜瀉,暑火宜補,陰火宜引。

秀按,此治四時六淫之總訣。風無定性,視寒熱燥濕為轉移,故風寒溫散,風熱涼散,風燥辛潤,風濕辛燥。寒與暑為對待,燥與濕為對待,各宜對證發藥。惟火證獨多,如風寒濕閉郁表氣,鬱而化火者,治宜辛溫發散;內傷飲食生冷,遏而化火者,治宜辛熱消導。此二者,皆為鬱火,《內經》所謂「火鬱發之」也。外感溫暑燥熱,增助內熱成火者,治宜辛涼甘潤;內傷飲食辛熱,致火得熱愈熾者,治宜苦寒消導。此二者,皆為實火,丹溪所謂「氣有餘便是火」,《內經》所謂「實者瀉之」是也。氣不足,致令脾陽鬱而成火者,李東垣所謂「陽虛發熱」也,治宜甘溫以補中氣,少佐甘涼以瀉浮火;腎水虛,致令肝火沖而上炎者,朱丹溪所謂「陰虛發熱」也,治宜甘平以滋真水,少佐酸辛以泄相火。此二者,皆為虛火,《內經》所謂「精氣奪則虛,虛者補之」是也。若夫鬱火、實火、虛火之外,別有一種陰火者,此即陰盛格陽之火,亦即陰極似陽之火,《木華海賦》所謂「陽冰不治,陰火潛然」者也。其於病也,雖見種種火象,如面赤戴陽,除中能食,手足躁擾,欲入泥水中坐,而用藥則惟大辛大熱,直破其陰以回陽,少佐甘鹹以引火歸元。惟溫熱伏邪,最多假陰火證,如熱壅於上,氣不下行,而見熱深厥深,兩足如冰,或兩手亦冷,確似下寒上熱之證者,切不可誤認為陰火,輒用桂、附,而曰迎陽破陰,導龍歸海,以致酷烈胃液,爍涸腎陰,禍不旋踵,吾輩其審慎之。

傷寒一發汗而表寒即解,溫熱一發汗而裡熱愈熾,故傷寒以發表為先,溫熱以清裡為主。傷寒多傷陽,故末路以扶陽為急務;溫熱多傷陰,故末路以滋陰為要法。扶陽滋陰,均宜側重陽明。

秀按,傷寒注重寒水,表分實寒,自宜發汗,裡氣虛寒,自宜扶陽;溫熱注重燥火,初治清裡,末治滋陰,前哲確定之成法。如伏熱發於上焦,虛煩懊憹,與梔豉湯;伏熱發於中焦,乾燥煩渴,與白虎湯;伏熱發於下焦,小便赤熱,與豬苓湯。上焦清宣,中焦清降,下焦清利,此皆清裡之法也。惟滋陰一法,其先後緩急之間,最宜分際清析。但俞氏獨重陽明者,以胃為十二經之海,五臟六腑之大源也。以余所驗,未經汗下和解者,為陽盛致燥之陽明,以清火瀉陽為急;已經汗下和解者,為陰枯致燥之陽明,以潤燥滋陰為主。滋陰藥之先後宜否,當以此為標準。

邪留氣分,每易疏透,輕則自汗而解,重則解以戰汗、狂汗;邪留血分,恆多膠滯,輕則發疹而解,重則解以發癍、發瘡。

秀按,氣,輕清也。正虛邪實,邪氣與正氣爭,則發戰汗出而解;正不虛,邪已甚,正氣欲逼邪外出,與邪氣競爭,則發狂汗出而解;邪正俱衰,陰陽自和,則不戰不狂,汗自出而解。邪之從自汗、戰汗、狂汗而解者以此。至於血,重濁也。邪留血分,則邪氣遏伏甚重,急則從疹癍解,稍緩則從瘡瘍解,皆為外解。若邪不從外解而傳裡,則依附胃腸糟粕,必從大便解。傷寒重病然,溫熱伏邪然,時行疫病亦然。

《內經》治傷寒,只有汗下兩法,謂未入於腑者,可汗而已;已入於腑者,可下而已。又云:發表不遠熱,攻裡不遠寒。治法何等直捷。余謂發表不但一汗法,凡發疹、發癍、發瘄、發痘,使邪從表而出者,皆謂之發表;攻裡亦不僅一下法,凡導痰、蠲飲、消食、去積、通瘀、殺蟲、利小便、逐敗精,使邪從里而出者,皆謂之攻裡。

秀按,此語極為明通。凡邪從外來,必從外去,發表固為外解,攻裡亦為外解,總之使邪有出路而已,使邪早有出路而已。即有人虛證實者,不過佐以托邪之法、護正之方,究當以祛邪為主。邪早退一日,正即早安一日,此為治一切感證之總訣。

邪去正乃安,故逐邪以發表攻裡為先;正足邪自去,故扶正以滋陰補陽為主。古人去病補虛,總不外發表、攻裡、滋陰,補陽四大要法。

秀按,凡治傷寒,必先去病,病去則虛者亦生,病留則實者亦死,不拘風寒暑濕溫熱疫癘,總以逐邪為功,宜發則發,宜攻則攻,不必論邪之同異。惟四損四不足,如大勞大欲及大病久病後,氣血兩虛,陰陽並虧,名為四損。若感時邪,正氣先虧,邪氣自陷,此為內傷兼外感。凡遇此等,不可以常法正治,當從其損而調之,損其肺者益其氣,損其心者調其營衛,損其脾者調其飲食、適其寒溫,損其肝者緩其中,損其腎者益其精。調之不愈者,稍以常法治之。一損二損,輕者或可挽回,重者治之不及;三損四損,化源已絕,枯魄獨存,雖盧扁亦無所施其技矣。若四不足:(一)氣不足。如氣不足以息,言不足以聽,或欲言而不能,感邪雖重,反無脹滿痞塞之證。(二)血不足。如面色萎黃,唇口刮白,或因吐衄血崩,或因產後亡血過多,或因腸風臟毒所致,感邪雖重,面目又無陽色。(三)陰不足。如五液乾枯,肌膚甲錯,感邪雖重,應汗不汗。(四)陽不足。如四肢厥逆,下利清穀,肌體惡寒,恆多泄瀉,至夜益甚,或口鼻冷氣,感邪雖重,反無發熱、燥渴、苔刺等症,此為虛中夾實。若遇此等,宜急峻補,虛症補回。感邪未盡,稍從感症法治之,但必辨虛多實多,或標急本急,細參現症脈舌,如虛多實少而為本急者,先補其虛以顧本;實多虛少而為標急者,先去其實以治標。若補後虛症不退,及加變症者危;去邪後正隨邪去,反現脫象者死。

廉勘,凡時感病,夾脾虛者難治,夾腎虛者尤難治。蓋外感邪氣,多從汗下清泄而外解,若夾脾虛者,脾陽虛則表不能作汗,脾陰虛則里不任攻下,或得汗矣則陽氣隨汗而脫,或得下矣則陰氣從下而脫。即純用清泄,中氣亦不克支持,藥愈涼而邪愈遏,脾氣不得上升,往往中滿便泄,氣怯神倦,卒至自汗氣脫而死。又夾腎虛者,有陰虛陽虛之分。陽虛者,一經汗下清利,則脫絕之症隨見;陰虛者,一經汗下溫散,則枯竭之症隨見。往往邪未去而正氣即脫,到此虛實關頭,必須時時診察。