《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (4)

1. 第二節，大傷（寒一名正傷寒，張仲景先師但名曰傷寒）

若兼少腹攻衝作痛，嘔酸吐苦，諸藥不效者，更投雪羹合更衣丸（包煎）錢半至二錢，極重三錢，屢奏殊功。危者熱深厥深，胸腹灼熱，手足獨冷，劇則如驚癇，時瘛瘲，神迷發厥，終日昏睡不醒，或譫語呻吟，面色青慘，搖頭鼓頷，忽然坐起，吐瀉不得，腹中絞痛，攢眉咬牙，疼劇難忍，二便俱閉，舌紫赤，苔灰膩帶青，六脈沉細數摶，甚或伏而不見。

此由厥陰鬱火，深伏於肝臟血絡之中，而不發露於大經大絡，直透胃腸而外發也，往往氣閉悶斃，頃刻云亡。治宜先刺要穴出血（如少商、中衝、舌下紫筋、曲池、委中等穴），以開泄其血毒，再灌以紫雪五分、品飛龍奪命丹二分，以開清竅而透伏邪，果能邪透毒泄，脈起而數。

若肝風未熄，神識時清時昏，二便不通，舌卷囊縮，少腹熱痛，不可暫忍者，急用犀連承氣湯加羚角錢半、絳雪二分等，涼通而芳透之，或可挽回於什一。

以上太少兩陽與陽明合病，仲景已有明文；三陰與陽明合病，仲景《傷寒論》雖未指出，而細閱其書，亦未嘗無是證，及臨證實驗，尤為數見不鮮。爰將病狀、脈舌療法藥方，一一標明，以補仲景原書之不逮。從岐伯「中陰溜府」之義，悟出三陰實而邪不能容，邪正互爭，還而併入胃腑以成下證也。

至若發黃、蓄血，本陽明常見之變證，所最難治者，陽明病應下失下，邪盛正虛之壞病耳。先述發黃。陽明病發熱汗出，熱從汗越，不能發黃，但頭汗出，而身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿，腹微滿者，身必發黃，黃而鮮明如橘子色，甚則面目金黃，間或口吐黃汁，甚則心中懊憹，或熱痛，溺赤黃濁，舌苔黃膩，糙而起刺。脈右滑數，左弦滯。

此為瘀熱在裡，熱不得越而成陽黃也。輕則清利小便為君，盪滌黃液佐之，茵陳蒿湯（綿茵陳一兩，用水五碗，煎成四碗，分兩次煎焦梔子十四枚、酒炒生川軍一錢成一碗服）調下礬硫丸（綠礬一兩、倭硫黃一錢、麥粉三兩、黑棗肉二兩，搗勻煉丸，每服三分至五分），使黃從小便去，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹減；重則盪滌黃液為君，清利小便佐之，梔子大黃湯（焦梔子三錢、酒炒生川軍錢半、小枳實一錢、淡香豉錢半）調下礬硫丸，使黃從大便去，疊解惡臭糞而愈。惟形色枯燥如煙燻者，陽黃死證也，不治。

次論蓄血。其人院腹中素有宿瘀，邪傳陽明與胃中燥熱相搏，壅蔽神氣出入之清竅，猝然頭搖目瞪，發躁欲狂，甚則血厥，手指抽掣，厥回則脘腹串痛，身重不能轉側，屎雖硬，大便反易而色黑，小便自利，舌色紫黯，捫之滑潤。脈右沉結，左反弦緊有力。此為瘀熱在裡，《內經》所謂「蓄血在下，其人如狂」是也。

白話文：

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第二節 嚴重的傷寒（又稱正傷寒，張仲景僅稱之為傷寒）

如果病人還出現下腹部劇烈疼痛、嘔吐酸水或苦水，且各種藥物都無效時，可改用「雪羹」搭配「更衣丸」（用布包煎），劑量為一錢半至二錢，嚴重時可用到三錢，這種組合常常效果顯著。

病情危重時，可能會出現「熱深厥深」的現象，即胸腹部灼熱，但手腳冰冷；嚴重時甚至會像癲癇一樣抽搐，神志不清、昏厥，整天昏睡不醒，或胡言亂語、呻吟不斷。病人面色青紫、搖頭晃腦、下巴顫動，突然坐起來但無法嘔吐或腹瀉，腹部絞痛難忍，皺眉咬牙、疼痛劇烈，大小便秘結。舌頭呈現紫紅色，舌苔灰膩帶青色，脈搏沈細、急促而有力，甚至可能完全摸不到。

這種情況是因為「厥陰鬱火」深藏在肝臟的血脈中，沒有表現在大經絡，而是直接影響胃腸所導致。若氣機閉塞，可能導致突然死亡。治療時，應先針刺關鍵穴位（如少商、中衝、舌下紫筋、曲池、委中等）放血，以排出體內的血毒；接著灌服「紫雪丹」五分、搭配「飛龍奪命丹」二分，以清醒神志、驅散伏邪。若能順利排出邪毒，脈象便會逐漸恢復。

如果肝風未平，病人神志時而清醒時而昏迷，大小便不通，舌頭捲縮、陰囊緊縮，下腹灼熱劇痛到無法忍受，應緊急使用「犀連承氣湯」加上羚羊角一錢半、絳雪二分等藥物，以涼血通便、芳香開竅，或許還有十分之一的輓救機會。

以上是「太陽病」、「少陽病」與「陽明病」同時發作的情況，張仲景的著作中已有明確記載；至於「三陰病」與「陽明病」合併發作，雖然《傷寒論》沒有特別說明，但仔細閱讀後會發現類似案例，臨床上也相當常見。因此，我在此詳細描述症狀、脈象、舌象及治療方法，補充《傷寒論》的不足。從《黃帝內經》「中陰溜府」的概念，可以理解當「三陰」實證導致邪氣無法排除，邪正相爭後，最終會影響胃腸而出現「下證」。

至於「發黃」和「蓄血」，本是陽明病的常見變證，最難治療的是「陽明病該瀉下卻未瀉下」，導致邪氣盛、正氣虛的壞病。先談「發黃」：

陽明病若發熱出汗，熱隨汗散，就不會發黃；但若只有頭部出汗，身體無汗，汗水僅流到頸部，且小便不暢、口渴想喝水、腹部微脹，就會出現發黃的情況。黃疸顏色鮮明如橘子，嚴重時臉和眼睛會呈現金黃色，甚至吐出黃色液體。病人會感到心中煩躁，或有灼熱疼痛感，小便深黃渾濁，舌苔黃膩且粗糙有刺。脈象右側滑數，左側弦滯。

這是因為熱毒瘀積在體內，無法排出而形成「陽黃」。輕微時，以利小便為主，搭配清理黃液的藥物，如「茵陳蒿湯」（茵陳一兩，加水五碗煎至四碗，再分兩次煎煮焦梔子十四枚和酒炒生大黃一錢，最後合併成一碗服用），並搭配「礬硫丸」（綠礬一兩、倭硫黃一錢、麥粉三兩、黑棗肉二兩，搗勻煉丸，每次服用三分至五分）。這樣能讓黃疸從小便排出，尿液像皂角汁一樣深紅，隔天腹脹便會減輕。嚴重時，則以清理黃液為主、利小便為輔，使用「梔子大黃湯」（焦梔子三錢、酒炒生大黃一錢半、枳實一錢、淡豆豉一錢半）搭配「礬硫丸」，讓黃疸從大便排出，腹瀉惡臭糞便後即可痊癒。但如果病人皮膚枯黃如煙燻，則是「陽黃」的死證，無法治療。

接著論「蓄血」：

如果病人原本腹部就有瘀血，邪氣進入陽明與胃中的燥熱結合，阻塞清竅，可能會突然頭搖、瞪眼、煩躁發狂，甚至昏迷抽筋，清醒後則腹部串痛、身體沈重難以翻身。雖然糞便乾硬，卻容易排出且顏色發黑，小便通暢，舌頭紫暗但觸感滑潤。脈象右側沈結，左側反而弦緊有力。

這就是《內經》所說的「蓄血在下，其人如狂」的情況。

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