《增訂通俗傷寒論》~ 第六章傷寒脈舌 (15)

1. 第二節，察舌色

凡察苔色，與虛實最多關係。如苔色黃濁者為實，可用苦辛通降；若黃白相兼，間有淡灰者為虛，但宜輕清化氣（如杏、蔻、橘、桔等品）；黃厚而糙刺者為實，可攻瀉之；若黃薄而光滑者為虛，切忌攻瀉；苔色黑而芒刺者為實（腸有燥糞無疑），攻下刻不容緩；若黑如煙煤隱隱而光滑者為虛，虛寒、虛熱，當旁參脈症以施治；白色如鹼，白如膩粉者皆為實，均宜苦辛開泄；粉苔乾燥者實熱尤盛，急宜苦寒直降；若白薄而淡，及白而嫩滑者皆為虛，氣虛、陽虛，尤必細參脈症以治之。此為察色辨苔，當分虛實之要訣。

秀按，張氏景岳曰：凡診傷寒，以苔色辨表裡寒熱，確有可據。若以舌色辨虛實，不能無誤。例如黑苔，實固能黑，以火盛而焦也；虛亦能黑，以水虧而枯也。竟有陰虛傷寒，其症似陽，舌黑如炭，芒刺干裂者，用甘溫壯水藥，諸症漸退，但舌黑不減，後數日，忽舌上脫一黑殼，內則新肉燦然，始知其膚腠焦枯，死而復活云云。觀此，則舌黑起芒刺，未必皆實，尤必於其舌本之老嫩、脈症之虛實，詳辨以參定之。

廉勘，楊潛村《觀舌心法》云：凡舌苔由白而黃，由黃而焦，或枯黑燥裂，若察其舌邊胖大、舌底滑潤者，甚有舌底燥嫩，絕無津液，或糙刺如砂皮、或斂束如荔枝殼者，多因勞傷脾肺，氣虛發熱。醫者但知為傷寒，誤用發散，益虛益熱；又誤認為實熱，復用寒涼，重陰內逼，以致虛火上炎，所以白上加黃，黃上加焦，而枯黑燥裂也。不論其脈、不論其症，大劑參附養榮湯，不時灌服，多有得生者，然其舌質，未有不胖且嫩者，苔色乾燥滑潤，又在所不拘也。若苔色因實火焦黑，則其形必堅斂，色必蒼老，其舌質萬無胖嫩，此皆察色者所不可不知也。觀此，則病之虛實，驗之於苔，但能據以定證之虛實，不能據以定體質之虛實。

凡舌有地質，而堅斂蒼老，不拘苔色白黃灰黑，由舌中延及舌邊，揩之不去，刮之不淨，底仍粗澀黏膩，不見鮮紅者，是為有根之真苔，中必多滯；舌無質地，而浮胖嬌嫩，不拘苔色白、黃、灰、黑，滿布舌中，不及舌邊，揩之即去，刮之即淨，底亦淡紅潤澤，不見垢膩者，是為無根之假苔，里必大虛。即看似苔色滿布，飲食後苔即脫去，舌質圓浮胖嫩者，亦屬假苔，一名活苔。

他如食枇杷則苔色黃，食橄欖則苔色青黑，是為假色之染苔。故苔有地質與無地質，延及舌邊與但布舌中，為辨虛實之大綱。此為察色辨苔，當分真假之要決。

廉勘，陸氏《冷廬醫話》曰：臨證視舌，最為可憑，然亦未可執一。《正義》云：凡見黑舌，問其曾食酸鹹等物，則能染成黑色，非因病而生也。然染成之黑，必潤而不燥，刮之即退為異。又惟虛寒舌潤能染。若實熱舌苔乾燥，何能染及耶。凡臨證欲視病人舌苔燥潤。禁飲湯水，飲後則難辨矣。《重慶堂隨筆》云：淡舌白苔，亦有熱證；黃厚滿苔，亦有寒證；舌絳無津，亦有痰證，當以脈症便溺參勘。又如燈下看黃苔，每成白色。然則舌雖可憑，而亦未盡可憑，非細心審察，亦難免於誤治。故俞氏謂：臨證辨舌，亦須活法推求。真閱歷精深之語也。

白話文：

第二節，察舌色

觀察舌苔顏色，與辨別虛實關係最大。例如舌苔顏色黃濁為實證，可用苦辛味能通洩的藥物治療；如果黃白相間，夾雜淡灰色，則為虛證，宜用輕清化氣的藥物（例如杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等）；舌苔黃厚且粗糙有刺，是實證，可用攻瀉的方法治療；如果舌苔顏色發黃但薄而光滑，則是虛證，絕對不能用攻瀉的方法；舌苔黑色且有芒刺，是實證（腸道內有乾燥糞便無疑），必須立即攻下；如果舌苔顏色黑如煙煤隱約可見且光滑，則是虛證，無論是虛寒還是虛熱，都必須參考脈象和症狀來制定治療方案；舌苔白色如同鹼一樣，或白如膩粉，都是實證，都應該用苦辛味能通洩的藥物治療；舌苔乾燥如同粉末狀，是實熱盛極，應立即使用苦寒味能直降的藥物治療；如果舌苔白色但薄而淡，或白色而嫩滑，都是虛證，氣虛或陽虛，更必須仔細參照脈象和症狀來治療。這就是觀察舌苔顏色來辨別虛實的重要訣竅。

張景岳說：診斷傷寒，用舌苔顏色來辨別表裡寒熱，的確有依據。但是用舌頭顏色來辨別虛實，則容易出錯。例如黑苔，實證的確會出現黑苔，這是因為火盛而導致舌苔焦黑；虛證也會出現黑苔，這是因為津液虧損而導致舌苔枯黑。甚至有些陰虛傷寒，症狀類似陽證，舌頭黑如炭，有芒刺且乾燥裂開，用甘溫補益津液的藥物治療，諸多症狀逐漸減輕，但舌苔仍然發黑，幾天後，突然舌苔脫落一層黑殼，裡面則出現新的鮮紅舌苔，才知道原來是舌苔的表層焦枯，死而復生。由此可見，舌苔發黑起芒刺，並不一定都是實證，必須仔細觀察舌根的老嫩程度、脈象和症狀的虛實，仔細辨別才能確定。

楊潛村在《觀舌心法》中說：舌苔由白變黃，由黃變焦，或枯黑乾燥裂開，如果觀察到舌邊胖大、舌底濕潤，或者舌底乾燥嫩薄，完全沒有津液，或粗糙有刺像砂紙一樣，或收縮像荔枝殼一樣，大多是因為勞傷脾肺，氣虛發熱。醫生如果只知道是傷寒，錯誤地使用發散的藥物，反而會加重虛弱和發熱；又錯誤地認為是實熱，再次使用寒涼藥物，會加重陰寒內逼，導致虛火上炎，所以才會由白變黃，由黃變焦，而最終枯黑乾燥裂開。不論脈象如何，不論症狀如何，大量服用參附養榮湯，不斷灌服，許多人都能得救，而他們的舌質，都必定是胖嫩的，舌苔乾燥滑潤，則不在考慮之列。如果舌苔顏色因實火而焦黑，則其形狀必定堅硬收斂，顏色必定蒼老，舌質絕不會胖嫩，這些都是觀察舌苔顏色的人必須要知道的。由此可見，疾病的虛實，可以從舌苔來驗證，但只能據此確定病證的虛實，不能據此確定體質的虛實。

凡是舌苔有質地，而且堅硬收斂蒼老，不論舌苔顏色是白、黃、灰、黑，從舌頭中間延伸到舌邊，擦拭不去，刮也刮不乾淨，舌底仍然粗糙黏膩，看不到鮮紅色，這是具有根基的真苔，體內必定有很多瘀滯；舌苔沒有質地，而浮胖嬌嫩，不論舌苔顏色是白、黃、灰、黑，布滿舌頭中間，不到達舌邊，擦拭即去，刮除即淨，舌底也淡紅潤澤，沒有垢膩，這是沒有根基的假苔，體內必定大虛。即使看起來舌苔布滿舌面，但飲食後舌苔就脫落，舌質圓潤浮胖嬌嫩，也屬於假苔，也叫活苔。

例如吃枇杷會讓舌苔變黃，吃橄欖會讓舌苔變青黑，這是食物染色導致的假性舌苔。所以，舌苔有沒有質地，是否延伸到舌邊，是辨別虛實的大原則。這就是觀察舌苔顏色來辨別真假舌苔的重要訣竅。

陸氏《冷廬醫話》說：臨證觀察舌苔，是最為可靠的，但也不能拘泥於一點。《傷寒論正義》說：凡是看到黑舌，詢問病人是否曾食用酸鹹等食物，這些食物都能染成黑色，並非因為疾病而產生。但是食物染色的黑色，必定潤澤而不乾燥，刮掉即可消除。而且只有虛寒的舌頭才容易被染色。如果實熱的舌苔乾燥，怎麼可能被染色呢？臨證觀察病人舌苔的乾燥潤澤程度，要禁止病人飲用湯水，飲用後就難以辨別了。《重慶堂隨筆》說：淡白的舌苔，也可能有熱證；黃厚滿布的舌苔，也可能有寒證；舌頭紅絳無津，也可能有痰證，必須參考脈象、症狀、大小便來綜合判斷。例如燈下看黃苔，常常會變成白色。所以，雖然舌苔可以作為參考，但也並非完全可靠，如果不能細心審察，也很容易誤診。所以俞氏說：臨證辨舌，也必須靈活運用，這才是真正經驗豐富的說法。