《增訂通俗傷寒論》~ 第六章傷寒脈舌 (10)

1. 第四節，鉤玄

秀按，有是病必有是脈，乃病症之常也。然有昨日浮，今日變沉；晨間脈緩，夕間脈數；午前脈細，午後脈洪；先時脈緊，後時脈伏；或小病而見危脈，或大病而見平脈；或全無病，而今脈異於昔脈。變態不常，難以拘執。但既有變態，定有變故，惟在善用心者，詳問其故，覈對於先後所診之脈症，則其脈變之由及新夾之症，皆洞明矣。故診脈須臨證既多且久，胸有成竹，機圓法活，診時自有把握。細參望、聞、問三者，庶免顢頇錯誤之弊。若但憑脈斷症，據脈立方，鮮不誤人。

廉勘，前哲王燕昌曰：臨證先問病因。因，乃病之由來也。問明病因，然後切脈問證，望其形體之強弱、容色之枯潤，聞其聲音之鉅細、吸之緩急，則是據其病因，參合望、聞、問、切四法。雖一脈有籠統，或反形、或閉伏，而病情已得於四法中矣，指下之疑自釋也。否則脈僅二三十象，病乃千變無窮，一脈不僅屬一病一症，而一病一症亦不僅見於一脈，故臨診先據見症，最有把握。如九竅者，臟腑之門戶也，必先據九竅所見之症，與脈覈對。自胸至頭有症，脈必見象於寸；臍上、兩手、兩脅有症，脈必見象於關；少腹、兩腿、二便有症，脈必見象於尺，此其大要也。總之，凡診諸脈，均合四診以施治，乃不致率爾操觚。如謂不須望、聞、問，但一診脈，即能悉其病狀，抉其病隱，明其病源，達其病變，乃術士欺人語耳。

又曰：每臨一症，六脈皆動，須先明其何部之脈無病，然後一一比較，乃知其何經有病。如診外感時病，執定浮沉以辨其寸關尺。蓋初感由於經絡，病在表，輕者寸浮盛，重者關尺亦浮盛；迨傳入里生內熱，則沉部盛矣。病在上則見於寸，病在中則見於關，病在下則見於尺。

又診內傷雜症，執定寸關尺以辨其浮沉。蓋初病即分臟腑，其脈各見於本位，病在腑則本部浮，病在臟則本部沉；迨日久有腑病而連引臟者，有臟病而傷及腑者，有數經兼病者，皆按部而察其浮沉。凡數經兼病，須治其緊要者為主，蓋有當前之症候形色，與致病之原因，覈對於所診脈象，要歸一路，則得其主腦而治之。其餘連類相及，與舊有之病，或可兼治緩治，尤必問其本脈，庶診時之脈，乃能有準。

觀此二則，洵得診脈之實情實理，簡而得要，足補俞氏之所未言者也。總之，脈之作用，不過揣測心力之強弱、肺氣之盛衰，以定其病之表裡陰陽、寒熱虛實而已，於望、聞、問三者，已得其病之真相，然後與脈覈對互勘耳。

白話文：

第四節，鉤玄

醫生診斷疾病，脈象固然重要，但脈象變化多端，不能單憑脈象下判斷。脈象可能一天之內發生變化，例如早上浮，下午沉；早上脈緩，晚上脈數；上午脈細，下午脈洪；之前脈緊，之後脈伏；輕微疾病卻出現危急脈象，嚴重疾病卻出現平緩脈象，甚至完全沒病的人脈象也可能與以往不同。這些變化非常複雜，無法一概而論。但脈象既有變化，病情一定也發生了變化，關鍵在於醫生要仔細詢問病史，將現在的脈象與之前的脈象和症狀進行比較，就能夠明白脈象變化的原因以及新的症狀。因此，診脈需要豐富的臨床經驗，胸有成竹，臨機應變，才能把握診斷的準確性。要仔細結合望、聞、問三法，才能避免診斷錯誤。單憑脈象斷症，開方用藥，很容易誤診。

前輩王燕昌說：診斷疾病，首先要詢問病因，也就是疾病的起因。問清楚病因之後，再切脈、詢問症狀，觀察病人的形體強弱、面色枯榮，聽其聲音的強弱、呼吸的緩急，這樣就能根據病因，結合望、聞、問、切四法進行診斷。即使脈象比較籠統，或者脈象反常、隱伏，病情也能從四診中得到體現，診斷中遇到的疑惑也能迎刃而解。否則，脈象只有二三十種，而疾病卻變化無窮，一種脈象不一定只代表一種疾病或症狀，一種疾病或症狀也不一定只表現為一種脈象。所以，臨床上要先根據已有的症狀進行診斷，這樣把握性最大。例如，九竅是臟腑的門戶，必須先根據九竅的症狀，與脈象互相印證。胸部以上有症狀，脈象一定會在寸關反映；肚臍以上、兩手、兩脅有症狀，脈象一定會在關脈反映；小腹、兩腿、大小便有症狀，脈象一定會在尺脈反映，這就是診脈的大原則。總之，診脈必須結合四診施治，才能避免草率診斷。如果認為不需要望、聞、問，只診脈就能了解全部病症、找出病因和病變過程，那是江湖術士欺騙人的話。

王燕昌還說：每次診斷疾病，六脈都會有變化，要先弄清楚哪個部位的脈象沒有問題，然後再一一比較，才能知道哪條經脈有病。例如診斷外感疾病時，要根據寸、關、尺三部脈象的浮沉來判斷。剛開始感染，病在表，輕症寸脈浮盛，重症關、尺脈也浮盛；等到病邪侵入里，產生內熱，則沉脈就會盛。病在上則見於寸脈，病在中則見於關脈，病在下則見於尺脈。

診斷內傷雜症時，也需根據寸、關、尺三部脈象的浮沉來判斷。因為內傷疾病一開始就分臟腑，脈象會在各自的部位反映出來，腑病則該部位脈象浮，臟病則該部位脈象沉；時間長了，腑病累及臟，或臟病累及腑，或多經兼病，都要根據部位觀察脈象的浮沉。多經兼病，要先治療主要的疾病，因為有當前的症狀表現和致病原因，要根據診脈的結果，找出主要的疾病進行治療，其他相關疾病可以同時治療或延後治療。尤其要詢問病人的以往脈象，才能判斷現在脈象的準確性。

這兩段話真實地反映了診脈的實際情況和道理，簡潔扼要，彌補了以前醫書中未曾闡述的地方。總之，診脈的作用不過是推測心臟功能的強弱、肺氣的盛衰，以判斷疾病的表裡、陰陽、寒熱、虛實。通過望、聞、問三法已經了解疾病的真相，然後再與脈象互相印證。