《增訂通俗傷寒論》~ 第六章傷寒脈舌 (10)

1. 第四節，鉤玄

秀按，有是病必有是脈，乃病症之常也。然有昨日浮，今日變沉；晨間脈緩，夕間脈數；午前脈細，午後脈洪；先時脈緊，後時脈伏；或小病而見危脈，或大病而見平脈；或全無病，而今脈異於昔脈。變態不常，難以拘執。但既有變態，定有變故，惟在善用心者，詳問其故，覈對於先後所診之脈症，則其脈變之由及新夾之症，皆洞明矣。故診脈須臨證既多且久，胸有成竹，機圓法活，診時自有把握。細參望、聞、問三者，庶免顢頇錯誤之弊。若但憑脈斷症，據脈立方，鮮不誤人。

廉勘，前哲王燕昌曰：臨證先問病因。因，乃病之由來也。問明病因，然後切脈問證，望其形體之強弱、容色之枯潤，聞其聲音之鉅細、吸之緩急，則是據其病因，參合望、聞、問、切四法。雖一脈有籠統，或反形、或閉伏，而病情已得於四法中矣，指下之疑自釋也。否則脈僅二三十象，病乃千變無窮，一脈不僅屬一病一症，而一病一症亦不僅見於一脈，故臨診先據見症，最有把握。如九竅者，臟腑之門戶也，必先據九竅所見之症，與脈覈對。自胸至頭有症，脈必見象於寸；臍上、兩手、兩脅有症，脈必見象於關；少腹、兩腿、二便有症，脈必見象於尺，此其大要也。總之，凡診諸脈，均合四診以施治，乃不致率爾操觚。如謂不須望、聞、問，但一診脈，即能悉其病狀，抉其病隱，明其病源，達其病變，乃術士欺人語耳。

又曰：每臨一症，六脈皆動，須先明其何部之脈無病，然後一一比較，乃知其何經有病。如診外感時病，執定浮沉以辨其寸關尺。蓋初感由於經絡，病在表，輕者寸浮盛，重者關尺亦浮盛；迨傳入里生內熱，則沉部盛矣。病在上則見於寸，病在中則見於關，病在下則見於尺。

又診內傷雜症，執定寸關尺以辨其浮沉。蓋初病即分臟腑，其脈各見於本位，病在腑則本部浮，病在臟則本部沉；迨日久有腑病而連引臟者，有臟病而傷及腑者，有數經兼病者，皆按部而察其浮沉。凡數經兼病，須治其緊要者為主，蓋有當前之症候形色，與致病之原因，覈對於所診脈象，要歸一路，則得其主腦而治之。其餘連類相及，與舊有之病，或可兼治緩治，尤必問其本脈，庶診時之脈，乃能有準。

觀此二則，洵得診脈之實情實理，簡而得要，足補俞氏之所未言者也。總之，脈之作用，不過揣測心力之強弱、肺氣之盛衰，以定其病之表裡陰陽、寒熱虛實而已，於望、聞、問三者，已得其病之真相，然後與脈覈對互勘耳。

白話文：

第四節，鉤玄

秀按
有特定的病症就必然會對應特定的脈象，這是疾病與脈象的一般規律。然而，也存在昨日脈浮而今日變沈、早晨脈緩而傍晚脈數、午前脈細而午後脈洪、先前脈緊而後來脈伏的情況。有時雖是小病卻出現危脈，或是大病反而顯示平脈，甚至有些人看似無病，脈象卻與以往不同。這些變化無常，難以一概而論。但既然脈象有變，必定有其原因，關鍵在於醫者能否細心詢問緣由，並結合前後診斷的脈象與症狀，如此一來，脈象變化的原因與新出現的症狀便能清晰掌握。因此，診脈必須建立在豐富的臨床經驗上，心中自有定見，診斷時才能靈活準確。此外，仔細觀察「望、聞、問」三診，才能避免模糊錯誤。若僅憑脈象斷症、開方，很容易誤診害人。

廉勘
前賢王燕昌曾說：診病時應先詢問病因，因為病因是疾病的根源。問明病因後，再進行切脈與詢問症狀，觀察患者體質強弱、面色潤枯，聆聽聲音大小、呼吸緩急，如此一來，便能根據病因，綜合「望、聞、問、切」四診。即使脈象籠統難辨，或出現反常、閉伏之象，病情仍可透過四診掌握，脈象的疑惑自然迎刃而解。否則，脈象僅有二三十種表現，疾病卻千變萬化，單一脈象未必對應單一病症，而單一病症也不必然僅顯現於一種脈象。因此，診斷時應先根據當前症狀最具可靠性。例如，九竅（眼、耳、鼻、口、前後二陰）是臟腑的門戶，必須先依據九竅的症狀與脈象對照：胸腔至頭部的病症，脈象多見於寸部；臍部以上、雙手、兩脅的病症，脈象多見於關部；少腹、雙腿、大小便的病症，脈象多見於尺部，此為概要原則。總之，診脈時需結合四診才能施治，不可草率行事。若有人聲稱不需「望、聞、問」，僅靠脈診就能斷定病情、挖掘病因、預測病變，實屬江湖術士的欺人之談。

王燕昌又說：診斷時若六部脈象皆顯異常，應先辨明哪些部位的脈象屬正常，再逐一比較，才能確定病變經絡。例如診斷外感時病，可依據浮沈脈區分寸關尺：初感病邪在經絡，屬表證，輕者寸脈浮盛，重者關尺亦浮盛；若病邪入裡化熱，則沈部脈象轉盛。病在上焦顯於寸，病在中焦顯於關，病在下焦顯於尺。

診斷內傷雜症時，則應以寸關尺定位，再辨浮沈：內傷初期即分臟腑，脈象各現於本部，腑病則本部脈浮，臟病則本部脈沈；若病程日久，可能腑病波及臟，或臟病連累腑，甚至多經同病，此時需按部位觀察浮沈。多經同病時，應以主要病症為治療重點，須結合當前症狀、病因與脈象，歸納核心病機對症下藥。其餘相關病症或舊疾，可酌情兼治或緩治，但務必瞭解患者平時的脈象，診斷時才不至失準。

綜觀上述兩段論述，實為診脈的實際要領，簡明扼要，足以補充俞氏未盡之言。總之，脈診的作用在於推測心力強弱、肺氣盛衰，進而定出表裡、陰陽、寒熱、虛實等病機方向。真正的病情真相，仍需透過「望、聞、問」三診掌握，再與脈象相互驗證。