《增訂通俗傷寒論》~ 第六章傷寒脈舌 (8)

1. 第四節，鉤玄

凡脈浮、大、數、動、滑為陽；沉、澀、弱、弦、微為陰。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。此為仲景按脈陰陽，斷病死生之總訣。

秀按，陽病見陰脈者，如傷寒邪已傳裡，溫病熱結在裡，不大便，潮熱譫語，脈沉細者死。甚則不識人，獨語如見鬼狀，循衣摸床，微喘直視，脈澀者，死之類。但陰脈雖喜見陽，若忽然暴見，乃陽不附陰，孤陽飛越，又是脫象。如少陰下利，厥逆無脈，服湯脈暴出者死，微續者生之類。

凡脈氣來虛微，是為不及，病在內；氣來實強，是為太過，病在外。此為扁鵲按脈強弱，斷病虛實之總訣。

秀按，凡脈沉、虛、微、細，澀、短、結、芤，皆為無力而氣來虛弱者，其症多虛；浮、洪、弦、牢，長、緊、疾、促，皆為有力而氣來實強者，其症多實。然沉、虛、微、細等脈，故多虛症，而氣滯血瘀者，往往多沉細如絲等脈；凝寒痼冷者，往往多沉極似伏之脈，則又當舍脈從症也。

凡初持脈來疾去遲，及出疾入遲，名曰內虛外實；初持脈來遲去疾，及出遲入疾，名曰內實外虛。此為仲景按脈來去出入，斷病內外虛實之總訣。

秀按，初持脈來疾去遲，言自尺內至於寸口，為心肺盛而肝腎虛，此出疾入遲，言自筋骨出於皮膚，以脈盛於表，故曰內虛外實；初持脈來遲去疾，言自寸口下於尺內，為心肺虛而肝腎旺，此出遲入疾，言自皮膚入於筋骨，以脈盛於內，故曰內實外虛。

凡脈頭小本大，病在表；來微去大，病在裡。上微頭小者，則汗出；下微本大者，不得尿。此為仲景按脈浮沉來去，斷病表裡通塞之總訣。

秀按，脈來頭小本大者，言脈初來雖小，取之則漸漸大，故為病在表；脈來微去大者，言浮取則微，沉取則大，故謂病在裡。上微頭小者，言浮取雖微，而前小後大，故為表氣通泄而自汗；下微本大者，言沉取之微，而按久益大，為里邪鬱閉而關格不通，故不得尿。此症頭無汗者可治，有汗則死者，蓋同是邪閉膀胱，一則陽氣未脫，一則陽氣已脫也。

凡脈浮為在表，沉為在裡；數為在腑，遲為在臟；諸陽、浮、數為乘腑，諸陰、遲、澀為乘臟。此為仲景按脈浮數沉遲為綱，斷陽病由表入腑，陰病由里入臟之總訣。

秀按，浮沉以手之輕重得之，遲數以息之至數辨之，皆為顯而易見，故張長沙取以為綱，以測病之在表、在裡、在腑、在臟。仲景云：熱極傷絡，故諸陽入絡乘腑，脈多浮數，甚則弦細搏數；極寒傷經，故諸陰中經連臟，脈多遲澀，甚則沉微欲絕。

凡察九候，獨小、獨大、獨疾、獨遲、獨熱、獨寒、獨陷下，皆為病脈。此為岐伯按脈三部九候，何候獨異，斷病所在之總訣。

秀按，六脈中有一脈獨乖者，即當於獨乖之一脈求之，景岳所謂「操獨見」也。若素小、素大，六陰、六陽，此為素稟先天之經脈，非病脈也。故《內經》謂：必先知經脈，然後知病脈。

白話文：

（直接呈現）

第四節 鈎玄

脈象中，浮、大、數、動、滑屬陽脈；沈、澀、弱、弦、微屬陰脈。陰病出現陽脈者預後良好，陽病出現陰脈者預後凶險。這是張仲景依據脈象陰陽判斷疾病生死的關鍵法則。

註解：
陽病出現陰脈的情況，例如傷寒邪氣已傳入裡，或溫病熱邪內結、便秘潮熱、言語錯亂時，若脈象沈細則凶險；若病情加重至神志不清、胡言亂語、出現幻覺、雙手無意識抓摸床沿、呼吸微弱並兩眼發直，此時脈澀者多不治。陰病雖喜見陽脈，但若陽脈突然劇烈顯現，則屬陽氣脫離陰液依附而浮越的危象。例如少陰病腹瀉、四肢冰冷無脈，服藥後脈象驟然暴出者預後差，若脈象逐漸恢復則有望生還。

若脈象虛弱細微，屬正氣不足，病位在體內；脈象實而強勁，屬邪氣過盛，病位在體表。這是扁鵲通過脈象強弱判斷疾病虛實的關鍵法則。

註解：
脈象沈、虛、微、細、澀、短、結、芤均屬無力虛弱之脈，多對應虛證；浮、洪、弦、牢、長、緊、疾、促均屬有力實強之脈，多對應實證。但需注意，沈細微脈雖多見於虛證，若因氣滯血瘀或寒邪深伏，亦可能出現沈細如絲或極沈似伏的脈象，此時應結合症狀而非單憑脈象判斷。

診脈時，若脈搏來得快而去得慢，或由內向外跳得快而由外向內跳得慢，稱為“內虛外實”；若脈搏來得慢而去得快，或由內向外跳得慢而由外向內跳得快，稱為“內實外虛”。這是張仲景通過脈搏往來速度判斷內外虛實的關鍵法則。

註解：
“來疾去遲”指脈氣從尺部至寸部顯現旺盛，表示心肺氣盛而肝腎氣虛；“出疾入遲”指脈氣由深層向表層跳動強勁，反映體表邪盛而內在正虛，故稱“內虛外實”。“來遲去疾”則相反，寸部脈弱而尺部脈旺，脈氣由表入裡深伏，故稱“內實外虛”。

若脈象起始細微而末端粗大，病位在表；若輕按細微而重按粗大，病位在里。上部脈微弱前端細者易汗出，下部脈沈弱末端粗者可能小便閉塞。這是張仲景依據脈象浮沈變化判斷表裡氣機通阻的關鍵法則。

註解：
“頭小本大”指脈初按雖弱但逐漸增強，主表證；“來微去大”指輕按弱而重按強，主里證。“上微頭小”即浮取弱而前細後粗，表氣外洩故汗出；“下微本大”即沈取弱但久按愈強，屬里氣郁閉致小便不通。此類病症若無頭汗可治，有頭汗則危，因同為膀胱邪阻，前者陽氣未脫，後者陽氣已亡。

脈浮主表證，沈主里證；數主腑病，遲主臟病。陽脈（浮、數等）多見於腑病傳變，陰脈（遲、澀等）多見於臟病傳變。這是張仲景以浮數沈遲為綱領，判斷陽病由表入腑、陰病由里入臟的關鍵法則。

註解：
浮沈通過按壓力度辨別，遲數通過脈搏頻率判斷，二者直觀易察。張仲景指出：熱極損傷絡脈時，陽邪入腑多現浮數脈，甚則弦細急數；寒極損傷經脈時，陰邪入臟多現遲澀脈，甚則沈微欲絕。

診察三部九候時，若有某一處獨小、獨大、獨快、獨慢、獨熱、獨寒或獨陷下，均屬病脈。這是岐伯通過九候異常判斷病變部位的關鍵法則。

註解：
六部脈中單獨異常者，需重點探查異常部位（即張景岳所謂“操獨見”）。但若素來脈象偏小、偏大，或六陰六陽體質屬先天稟賦，則非病脈。《內經》強調：必先瞭解常脈，才能辨識病脈。