《傷寒論讀》~ 右九節論熱病

1. 右九節論熱病

太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病。

此是溫病證據。難經、傷寒，有五之一，亦火之氣也。夫火，特五氣之一，乃分而為二者，以陰陽之各異耳。暍熱之火，陽火也，得之烈日，故三時不病，惟夏日太亢，乃病溫病之火，陰火也，得之鬱熱，四時皆有，不要也。素問分，先夏至日為病溫，後夏至日為病暑。此第言其大略，不若本論從脈證上分別，尤確。本條不言脈，難經亦云：溫病之脈，行在諸經，不知何經之病，是憑證不憑脈之說也。必欲擬脈，當即於下文風溫脈推測之。風溫之脈，陰陽俱浮。夫風脈，本陽浮而陰弱，是陽浮而陰不浮也。今因風溫二氣並至，所以陰陽俱浮。若有溫無風，則當陰浮而陽不浮矣。陽即寸，陰即尺。素問云：一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫，尺不熱曰病風，亦以尺部辨溫矣。蓋冬不藏精，春必病溫。藏精者腎，尺外以候腎，所以溫病應在尺部。也是條有證而無治法，條內不惡寒句，已暗遞於陽明矣。陽明論云：病有得之一日不發熱而惡寒者，即遙接此條。顧不稱陽明而稱太陽者，以未見胃家實，而尚有頭項痛也。故太陽病三日發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也。調胃承氣湯主治。

若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠，睡息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視，失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲。若火薰之一逆，尚引日，再逆促命期。

溫熱二病，古人往往互稱，醫者祇須認定脈證，擬河方治，不必拘於名式。難經云：熱病之脈，陰陽俱浮。本條云：風溫為病，脈陰陽俱浮。兩證脈相同也。三陽合病，但欲眠睡，身重，難以轉側。本條身重多眠，兩證病相似也。熱病與合病，俱主以白虎湯，故此條無主治，亦擬白虎湯主治。

邪氣中人，所入之道不同。風寒由皮毛而入，故自外漸及於里。溫熱由口鼻而入，伏於脾胃之膜，原與胃至近，故邪氣向外，則由太陽、少陽轉出；邪氣向里，則徑入陽明。此吳又可溫疫論中語也。彼自以為獨出心裁，故於傷寒論反多辨駁，不知傷寒論中，於熱病則曰：表有熱，里有暍；於溫病則曰：發熱而渴，不惡寒。其曰不惡寒，則邪不在表，可知溫熱徑入於裡，論中早已及之矣。吳不能熟讀深思，自詡創論，其識亦淺矣哉。

或問：在天為燥，在地為金，燥亦五氣之一，陽明非燥不病，少陰急下三條，皆燥氣為患。太陽論中，四氣俱已詳辨，而獨不及燥，豈燥獨不病太陽歟？曰：燥萬物者，莫嘆乎火，故火未有不燥，而燥未有不從火來。溫熱二證，論火即所以論燥也。若非論燥，條內兩渴字，從何處得來？且熱病條云：口燥渴，明將燥字點出。喻嘉言云：古人以燥熱為暑，故用白虎湯主治，此悟徹之言也。至若溫病條不惡寒三字，早已露徑入陽明端倪，其為燥病，尤覺顯然。論中端感一氣者，惟風傷衛一證，其餘皆數氣雜至之病。麻黃證雖云寒傷營，其實兼風；梔子證雖云濕痹，其實兼熱，則溫熱二證，火氣兼燥，夫復何疑？可曰：太陽中無燥論，而竟疑燥不病太陽哉。

右二節論溫病。

白話文：

[對於熱病的右九節討論]

當太陽病引起發燒且患者感到口渴但不畏寒，這就是溫病。這是溫病的一種診斷依據，根據《難經》記載，傷寒有五種，其中一種就是火氣過盛導致的疾病。火氣只是五行氣之一，但它被分成兩類，這是因為陰陽的不同性質。暑熱的火氣屬於陽火，是因為烈日暴曬所引起的，因此除了夏天，其他季節不會出現此病。溫病的火氣屬於陰火，是因為體內熱氣鬱積，這種情況四季都有可能發生。

《素問》將夏至前的病稱作溫病，夏至後的病稱作暑病。這只是一種大略的區分，不如根據脈象和症狀來區分更準確。本條沒有提到脈象，《難經》也指出溫病的脈象在各經絡中都可能出現，這表明診斷溫病不單靠脈象，而是要根據症狀。如果一定要推測脈象，可以參考下文中風溫的脈象描述。風溫的脈象表現為陰陽都浮，風脈本來就應該是陽脈浮而陰脈弱，現在因為風和溫兩種氣候同時影響，所以陰陽脈都浮。如果只有溫氣，沒有風氣，那應該只有陰脈浮。

陽脈代表上半身，陰脈代表下半身。《素問》中提到，呼吸時脈搏每三次跳動，伴有尺部熱象，被視為溫病；如果尺部不熱，則被視為風病。這是通過尺部脈象來判斷溫病的方法。冬季如果不藏精，春天就會生病，而藏精的器官是腎，尺部脈象可以反映腎的狀態，因此溫病的脈象應該在尺部出現。

本條列出了病症，但沒有具體的治療方法。其中“不惡寒”的描述已經暗示了陽明經的問題。陽明經論述中提到，如果病人在第一天就出現發燒而不畏寒的情況，就與本條相呼應。然而，這裡並沒有直接提及陽明經，而是用了太陽經的詞彙，這是因為病人尚未出現胃實的症狀，但仍存在頭頸部疼痛。因此，如果太陽病持續三天，即使發汗治療仍無法緩解，並且出現蒸蒸發熱的症狀，那就屬於胃經的問題，調胃承氣湯是主要的治療方式。

對於風溫病，如果病人已經出汗，身體仍然灼熱，這被稱為風溫病。風溫病的特徵是脈象陰陽都浮，病人自汗、身體沉重、多眠、睡眠時打鼾、語言困難。如果使用下法治療，可能會出現小便不利、直視、尿失禁等症狀。如果使用火療，可能會導致皮膚微黃，嚴重時會出現類似驚癇的癥狀，例如抽搐。如果使用火療過度，病情會進一步惡化，一天內反覆發作，預示著生命危急。

溫病和熱病這兩種病，在古人的描述中經常互換使用。醫生只需要根據脈象和症狀來治療，不需要過分拘泥於病名。《難經》中提到，熱病的脈象是陰陽都浮，而本條也指出風溫病的脈象同樣是陰陽都浮，這兩個病症的脈象相同。對於三陽合病，病人都會感到睏倦、身體沉重、難以翻身，而本條也提到了身體沉重和多眠，這兩個病症的症狀相似。由於這兩種病都可以用白虎湯治療，因此本條雖然沒有具體的治療方式，但也可以推測白虎湯是主要的治療方法。

邪氣進入人體的方式不同，風寒通常是由皮膚進入，逐漸影響到體內；而溫熱是由口鼻進入，停留在脾胃的膜原部位，靠近胃部，因此邪氣如果向體外發展，會經過太陽經和少陽經；如果向體內發展，則會直接進入陽明經。這是吳又可在《溫疫論》中的觀點。他認為自己獨創了這個理論，因此對《傷寒論》中的觀點提出了很多批評。然而，實際上，《傷寒論》中已經提到過溫熱病的特徵，比如說表有熱、裏有暍，溫病會發燒且口渴但不畏寒，這些都表明邪氣已經進入體內。吳又可沒有深入研究和理解，自以為創立新理論，實際上他的認識非常淺薄。

有人問，天氣乾燥和地氣金屬，都是五行氣之一，陽明經如果不受到燥氣的影響就不會生病，少陰經急下三條都是燥氣所致的病。《太陽論》中已經詳細描述了四種氣，但唯獨沒有提到燥氣，難道燥氣不會影響太陽經嗎？回答是：使萬物乾燥的力量無疑是火，火氣本身就具有燥性，而燥氣往往是由火氣引起的。在溫病和熱病的描述中，談論火氣就是在談論燥氣。如果不是這樣，條文中提到的兩次口渴怎麼解釋呢？而且在熱病的條目中，明確提到了口燥渴，這就是把燥氣突出出來。喻嘉言指出，古人將燥熱視為暑病，因此使用白虎湯作為主要治療方式。這是一個深刻的洞察。至於溫病條目中提到的“不惡寒”，這三個字已經暗示了邪氣進入陽明經的可能性，因此它是燥病的特徵就更加明顯了。在《論》中，只有風傷衛這一條是單一氣候因素所致的病，其餘的都是多種氣候因素混合所致。雖然麻黃證被認為是寒氣影響營血，但實際上它同時受到了風氣的影響；梔子柏皮證被認為是濕氣所致的痹病，但實際上它同時受到了熱氣的影響。因此，溫病和熱病同時受到火氣和燥氣的影響，這一點還有什麼疑問嗎？不能因為《太陽論》中沒有提到燥氣，就懷疑燥氣不會影響太陽經。

以上是關於溫病的兩節討論。