《傷寒論讀》~ 右十一節論傷寒

1. 右十一節論傷寒

太陽病發熱脈沉而細者，名曰痙。病身熱足寒，頸項強急，惡寒時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖，卒口噤，背反張者，痙病也。

痙病諸家所主不同，有主濕者，調其脈沉而細，有類濕痹也。然觀主治方中，全無燥藥，可疑。有主燥者，謂金匱方中用栝蔞根主治也，然方中尚用麻桂溫散，可疑。

有主血少者，謂血虛則筋急也，然方中不以補血藥為君，可疑。有主兼病陽明者，謂葛根湯本治兩陽合病，且面赤口噤亦是陽明現證，然條內不稱合病，而獨稱太陽，可疑。竊為此即風傷衛之變局也。

經云：「肉之大會為穀，肉之小會為谿。」谿谷之間，以行營衛。夫衛行脈外，即在肌肉腠理間，風邪中衛，由太陽而入，壅肌腠之間，脈道擠小，所以沉而細也。脈這時通時塞，所以卒口噤背反張也。肌肉不能展舒，所以項背強𠘧𠘧也。陰陽不能升降，所以頭熱足寒面赤目赤也。

方用葛根君桂枝湯，以治柔痙者，前輩云：「葛根象肌肉，取其入肌肉以祛風耳。」即無汗之剛痙，亦風多寒少，病甚於脈外，故不用麻黃湯，中加葛根，仍用桂枝湯中加麻葛，存芍藥，以保不病之營耳。

太陽病發熱無汗反惡寒者，名曰剛痙。太陽病發熱汗出不惡寒者，名曰柔痙。此言痙有剛柔兩種，全在有汗無汗上辨。言痙，則上項脈證俱在內，如無上項脈證，不得名痙。

太陽病項背強，兒幾無汗惡風者，葛根湯主之。此言治剛痙之方。太陽病項背𠘧𠘧反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。此言柔痙之治。太陽病發汗大多，因致痙。

此言發汗大多亡其血液，血虛則筋急，亦能致痙，又非前二方所主矣。猶之傷寒證中，陰陽不足之惡寒發熱，非用麻黃湯主治也。前輩泥於病機屬濕之條，而云汗出多，汗即是濕，是痙病盡由於發汗多，葛根方統可治也。

不思葛根二湯皆發汗之方也，既因發汗太多而致病，豈可復用發汗之藥，以增病乎？右七節論痙病，補難經所未備者也。然即風寒之變證，非五氣外添出。

太陽病關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹之候。其人小便不利，大便反快，但當利其小便。此論濕痹，即難經之濕溫證也。《素問》：「在天為濕，在地為土」，濕乃土之氣也。故濕為五氣之一，濕溫乃傷寒有五之一。難經云：「濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急」，與此少異。

濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃。丹溪云：「如造麴然」，濕熱鬱久則發黃也。傷寒身黃髮熱者，梔子檗皮湯主之。梔檗湯，清熱利小便，治濕熱之主方也。

秪有濕熱而無風寒者宜之，若外兼風寒，又屬麻黃連軺赤小豆湯。程扶生以麻連小豆湯為濕熱主方，不思麻連小豆湯，發汗之方也；梔檗湯，利小便之方也。

若以麻連湯為主方，不惟梔檗湯無著落，即條內「但當利其小便」句，亦無著落。濕家病身上疼痛，發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中利。無病，病在頭中寒濕，故鼻寒。納藥鼻中，則愈。

本論既以六經分表裡，復以小便不利，認水濕；渴字，認燥熱；汗字，判風寒。自太陽拈出，直貫六經，縱橫辨別，使邪無遁形。讀論者，當於此等著實處留心。

白話文：

右十一節論傷寒

太陽病若出現發熱、脈象沈而細的症狀，稱為「痙病」。症狀包括身體發熱但腳部寒冷、頸項僵直緊繃、怕冷、偶爾頭部發熱且臉紅、眼白泛紅、只有頭部搖動、突然牙關緊閉、背部向後反折（角弓反張），這些都是痙病的表現。

關於痙病的病因，歷代醫家看法不一：

• 濕邪論：認為脈沈而細類似濕痹，但治方中未用燥濕藥，令人質疑。
• 燥邪論：引《金匱要略》用栝蔞根為例，但方中仍有麻黃、桂枝等溫散藥，難以全信。
• 血虛論：主張血虛導致筋脈緊急，但治方並未以補血藥為主，推論存疑。
• 兼陽明病論：認為葛根湯原治兩陽合病，且面赤、口噤屬陽明證，但條文僅稱太陽病，未提合病，故仍有疑問。

個人見解認為，痙病是「風邪傷衛氣」的變證。經雲：「肌肉大匯處為穀，小匯處為谿。」衛氣行於脈外，風邪侵襲衛氣後滯留肌腠，壓迫脈道而致脈沈細；脈氣時通時阻，故突然口噤、背反張；肌肉無法舒展致項背僵直；陰陽失調則頭熱足寒、面赤目赤。

治療柔痙用葛根君桂枝湯，前人認為葛根形似肌肉，能深入祛風。即便無汗的「剛痙」屬風多寒少，病在脈外，故不用麻黃湯，而於桂枝湯中加入葛根、麻黃，保留芍藥以護營氣。

痙病分「剛痙」與「柔痙」：

• 剛痙：發熱、無汗、惡寒。
• 柔痙：發熱、汗出、不惡寒。
  區分關鍵在於有無汗出，且須符合前述脈證才能診斷為痙病。

方劑應用：

• 剛痙：葛根湯主治（項背僵直、無汗惡風）。
• 柔痙：桂枝加葛根湯主治（項背僵直、汗出惡風）。

若太陽病發汗過度導致痙病，屬血虛筋急，非前述兩方所治，猶如傷寒中陰陽不足的惡寒發熱不可單用麻黃湯。前人拘泥「病機屬濕」而認為汗多即濕、痙病皆因汗多，並主張葛根湯可通治，此說未察葛根湯本為發汗劑，汗多致病後再發汗將加重病情。

---

濕痹與濕溫
太陽病關節疼痛煩悶、脈沈細者，稱為「濕痹」。若小便不利、大便通暢，應利小便。濕痹即《難經》所稱「濕溫證」。《素問》雲濕為土氣，屬五氣之一，濕溫亦屬傷寒五證之一，但《難經》言其脈象「陽濡弱、陰小急」，與此稍有差異。

濕熱發黃
濕病患者全身疼痛、發熱、膚色如熏黃（朱丹溪喻如製麴，濕熱鬱久則發黃）。傷寒身黃發熱者，用梔子柏皮湯清熱利尿。此方適用純濕熱無風寒者，若兼風寒則用麻黃連翹赤小豆湯。程扶生誤以麻黃連翹湯為濕熱主方，然該方實為發汗劑，梔子柏皮湯方為利尿劑，前者若為主方，則條文「利小便」之說無從解釋。

頭中寒濕
濕病患者身痛發熱、面黃喘促、頭痛鼻塞煩悶、脈大、飲食如常、腹中無恙，此為寒濕聚於頭部所致鼻塞，可納藥鼻中治療。

本論以六經分表裡，並從「小便不利」辨水濕、「渴」辨燥熱、「汗」判風寒，自太陽經貫穿六經，精細辨證使病邪無所隱匿。讀者當重視此類關鍵要點。