《傷寒論讀》~ 右十一節論傷寒

1. 右十一節論傷寒

太陽病發熱脈沉而細者，名曰痙。病身熱足寒，頸項強急，惡寒時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖，卒口噤，背反張者，痙病也。

痙病諸家所主不同，有主濕者，調其脈沉而細，有類濕痹也。然觀主治方中，全無燥藥，可疑。有主燥者，謂金匱方中用栝蔞根主治也，然方中尚用麻桂溫散，可疑。

有主血少者，謂血虛則筋急也，然方中不以補血藥為君，可疑。有主兼病陽明者，謂葛根湯本治兩陽合病，且面赤口噤亦是陽明現證，然條內不稱合病，而獨稱太陽，可疑。竊為此即風傷衛之變局也。

經云：「肉之大會為穀，肉之小會為谿。」谿谷之間，以行營衛。夫衛行脈外，即在肌肉腠理間，風邪中衛，由太陽而入，壅肌腠之間，脈道擠小，所以沉而細也。脈這時通時塞，所以卒口噤背反張也。肌肉不能展舒，所以項背強𠘧𠘧也。陰陽不能升降，所以頭熱足寒面赤目赤也。

方用葛根君桂枝湯，以治柔痙者，前輩云：「葛根象肌肉，取其入肌肉以祛風耳。」即無汗之剛痙，亦風多寒少，病甚於脈外，故不用麻黃湯，中加葛根，仍用桂枝湯中加麻葛，存芍藥，以保不病之營耳。

太陽病發熱無汗反惡寒者，名曰剛痙。太陽病發熱汗出不惡寒者，名曰柔痙。此言痙有剛柔兩種，全在有汗無汗上辨。言痙，則上項脈證俱在內，如無上項脈證，不得名痙。

太陽病項背強，兒幾無汗惡風者，葛根湯主之。此言治剛痙之方。太陽病項背𠘧𠘧反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。此言柔痙之治。太陽病發汗大多，因致痙。

此言發汗大多亡其血液，血虛則筋急，亦能致痙，又非前二方所主矣。猶之傷寒證中，陰陽不足之惡寒發熱，非用麻黃湯主治也。前輩泥於病機屬濕之條，而云汗出多，汗即是濕，是痙病盡由於發汗多，葛根方統可治也。

不思葛根二湯皆發汗之方也，既因發汗太多而致病，豈可復用發汗之藥，以增病乎？右七節論痙病，補難經所未備者也。然即風寒之變證，非五氣外添出。

太陽病關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹之候。其人小便不利，大便反快，但當利其小便。此論濕痹，即難經之濕溫證也。《素問》：「在天為濕，在地為土」，濕乃土之氣也。故濕為五氣之一，濕溫乃傷寒有五之一。難經云：「濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急」，與此少異。

濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃。丹溪云：「如造麴然」，濕熱鬱久則發黃也。傷寒身黃髮熱者，梔子檗皮湯主之。梔檗湯，清熱利小便，治濕熱之主方也。

秪有濕熱而無風寒者宜之，若外兼風寒，又屬麻黃連軺赤小豆湯。程扶生以麻連小豆湯為濕熱主方，不思麻連小豆湯，發汗之方也；梔檗湯，利小便之方也。

若以麻連湯為主方，不惟梔檗湯無著落，即條內「但當利其小便」句，亦無著落。濕家病身上疼痛，發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中利。無病，病在頭中寒濕，故鼻寒。納藥鼻中，則愈。

本論既以六經分表裡，復以小便不利，認水濕；渴字，認燥熱；汗字，判風寒。自太陽拈出，直貫六經，縱橫辨別，使邪無遁形。讀論者，當於此等著實處留心。

白話文：

當太陽病引起發燒，脈搏沉而細，這種情況被稱為痙。

患者身體發熱、腳冷、脖子僵硬、畏寒、偶爾頭熱、臉紅、眼睛和眼脈紅，頭部和麪部突然顫抖，嘴突然閉合，背部呈反弓狀，這些都是痙病的表現。

對於痙病，各家診斷和治療方法各有不同。有人認為是由濕氣引起的，因為脈搏沉細與濕痹相似。然而，從治療方案來看，並沒有使用任何去濕藥物，這令人懷疑。有人認為是由乾燥引起的，因為《金匱要略》中用栝蔞根作為主要治療手段。然而，該方案中還使用了麻桂溫散，這同樣令人懷疑。有人認為是由血量減少引起的，因為血量不足會導致筋肉緊繃。然而，治療方案中並未使用補血藥物作為主要成分，這同樣令人懷疑。有人認為是由太陽和陽明病同時發作引起的，因為葛根湯原本是治療太陽和陽明病的合併症，而且臉紅和口噤也是陽明病的典型症狀。然而，在條文中並未提到合併症，只提到了太陽病，這同樣令人懷疑。我認為這可能是風邪侵襲衛氣的一種變異。經典中說肌肉的聚合點稱為"穀"，肌肉的交匯點稱為"谿"，在谿穀之間行營衛。衛氣行走在脈絡之外，就在肌肉和腠理之間。當風邪侵犯衛氣，通過太陽進入，阻塞在肌肉和腠理之間，脈絡變得狹窄，因此脈搏沉細。脈絡時而通暢，時而堵塞，因此嘴突然閉合，背部呈反弓狀。肌肉無法伸展，因此脖子和背部強硬。陰陽無法上下流動，因此頭熱腳冷，臉紅眼睛紅。治療柔痙的方案使用葛根作為主藥，搭配桂枝湯。前輩們認為，葛根象徵肌肉，可以進入肌肉祛風。即使無汗的剛痙，也是風多於寒，病在脈絡之外，因此不使用麻黃湯，而是在湯中加入葛根，仍然使用桂枝湯，添加麻黃和葛根，保留芍藥以保護營氣。

當太陽病引發發燒，無汗，反而畏寒，這種情況被稱為剛痙。

當太陽病引發發燒，出汗，不畏寒，這種情況被稱為柔痙。

這說明痙病有剛和柔兩種類型，完全取決於是否有汗。如果沒有上述脈象和症狀，就不能被診斷為痙病。

當太陽病導致脖子和背部強硬，無汗，畏風，應使用葛根湯作為治療方案。

這是治療剛痙的方案。

當太陽病導致脖子和背部強硬，卻出汗，畏風，應使用桂枝加葛根湯作為治療方案。

這是治療柔痙的方法。

當太陽病大量出汗，可能導致痙病。

這表明大量出汗會損失血液，血量不足會導致筋肉緊繃，也可能導致痙病。這不再適用於前面提到的兩個治療方案。類似地，在傷寒病中，陰陽不足導致的畏寒和發燒，也不能使用麻黃湯作為治療方案。前輩們對"病機屬濕"的條文過於固執，認為大量出汗就是濕氣，認為痙病完全是因為大量出汗所致，認為葛根湯可以統一治療所有痙病。然而，他們忽略了葛根湯和桂枝湯都是發汗的方劑。既然疾病是由大量出汗導致的，怎麼可能再使用發汗的藥物來加重病情呢？

右邊的七個段落討論了痙病，補充了難經中未涉及的部分。然而，即使風寒的變證，也不是在五行之外增加的。當太陽病導致關節疼痛和煩躁，脈搏沉細，這被稱為濕痹的徵兆。如果病人小便不順利，大便反而暢通，只需利尿即可。

這段講述的是濕痹，即難經中的濕溫病。根據《素問》，濕氣在天是濕，在地是土，濕氣是土的氣質，因此濕氣是五行之一。濕溫是傷寒病中的一種，難經提到濕溫的脈象是陽濡而弱，陰小而急，與此略有不同。

濕氣引起的疾病會使全身疼痛，發燒，皮膚顏色像被燻黃。

丹溪提到，就像釀酒一樣，濕熱長期鬱積會導致黃疸。

當傷寒導致身體發黃和發燒，應該使用梔子檗皮湯作為治療方案。

梔子檗皮湯可以清熱利尿，是治療濕熱的主要方案。只有濕熱而無風寒的情況下適用。如果同時伴有風寒，應該使用麻黃連軺赤小豆湯。程扶生將麻黃連軺赤小豆湯視為濕熱的主要治療方案，但他忽略了麻黃連軺赤小豆湯是發汗的方劑，而梔子檗皮湯是利尿的方劑。如果將麻黃連軺湯作為主要治療方案，不僅梔子檗皮湯無從著落，條文中"只需利尿"這句話也會失去意義。

濕氣引起的疾病會使身體疼痛，發燒，臉色黃，呼吸急促，頭痛，鼻塞，感到煩躁，脈搏大，能進食，腹瀉無礙。病因在於頭部的寒濕，因此鼻子感覺寒冷。將藥物放入鼻子中可以治療。

本論述中，已經將六經分為表裡，並通過小便不順利來識別水濕，通過口渴來識別燥熱，通過出汗來判斷風寒。從太陽病開始，貫穿六經，縱橫辨別，使邪氣無處遁形。讀者在閱讀論述時，應對這些實際操作的細節加以關注。