《傷寒論讀》~ 辨厥陰病脈證 (2)

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辨厥陰病脈證 (2)

1. 辨厥陰病脈證

蛔厥證中下二焦俱寒,膈上獨熱,治當下其逆上之陽,此厥陰之正病也。節首脈微,藏厥與少陰有陰無陽之死證同。

厥陰中風,脈微浮為欲愈,不浮為未愈。

提綱中不言脈,讀此可知厥陰脈本沉也。又讀上條脈微為藏厥,可知厥陰不甚微也。

厥陰病欲解時,從醜至卯上。

厥陰病渴欲飲水者,少少與之愈。

凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也。

此推開說,凡陰陽氣不相順接,便為手足逆冷,故不足冷,他證尚未必即是厥陰病,以起下諸條。

傷寒脈促,手足厥逆者,可灸之。

傷寒六七日,脈微手足厥冷,煩躁,灸厥陰不還者死。

灸厥陰脈起處,足大指叢毛之際。

傷寒脈滑而厥者,里有熟也,白虎湯主之。

白虎證兼有消渴,卻與厥陰病相似,惟脈滑,並無氣上撞心、心中疼為異耳。此巳下數條,俱非厥陰正病,因論手足厥冷,故類敘及之,以便同中審異耳。後嘔論與下利仿此。陽明論中,非陽明而仍稱陽明者,以皆有胃實證也,使人就胃實中分別。厥陰論中,非厥陰即不稱厥陰,而止稱傷寒者,以無氣上撞心、心中疼熱等證故也。

傷寒厥而心下悸者,宜先治水,當且茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。

諸四逆厥者,不可下之。虛家亦然。

下攻下也。虛家亦然者,言虛家亦令四逆厥也。起下三節。

傷寒五六日,不結胸腹濡,脈虛復厥者,不可下。此為亡血下之死。

病者手足厥冷,言我不結胸,小腹滿按之痛者,此冷結在膀胱關元也。論厥而兩言為結胸者,以少陰論中有病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中一條。少陰論中手足冷者頗多,皆不論,獨取未經論者論之。其白虎證雖經論過,但前止去背惡寒,而未及手足冷,故復論人。

手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者,當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之。

上方治腹濡脈虛證,下方治冷結在膀胱關元證。叔和釋脈云:「細極謂之微。」叨此之脈細欲絕,即與微脈混矣。不知微者薄也,屬陽氣虛;細者小也,屬陰血虛。簿者未必小,小者未必薄也。蓋營行脈中,陰血虛則實其中者少,脈故小;衛行脈外,陽氣虛則約乎外者怯,脈故薄。況前人用微字,多取薄字意,試問微云淡河漢,薄乎?細乎?故少陰論中,脈微欲絕,用通脈四逆主治回陽之劑也。兩脈陰陽各異,豈堪混釋?

傷寒熱少厥微,指頤寒,默默不欲食,煩躁數日,小便利色白者,此熱除也,欲得食其病為愈。若厥而便嘔,胸脅煩滿者,其後必便血。

嘔而發熱者,小柴胡湯主之。

此即治上熱未除之證。

嘔而脈弱,小便複利,身有微熱見厥者,難治,四逆湯主之。

緩弱之脈,多屬太陰,非濕即寒。今小便利,非濕也,嘔而厥寒也。故用四逆。乾嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。

陽明論二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛。若求咳不嘔,手足不厥者,頭不痛,亦用吳茱萸湯。今雲頭痛,則嘔與咳在所必有。

嘔家有癰膿者,不可治,嘔膿儘自愈。

傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者,死。

傷寒發熱,下利至甚,咳不止者,死。

二厥論下利發熱之死證。

下利脈沉弦者,下重也。脈大者為未止。脈微弱數者,為欲自止,雖發熱不死。

白話文:

辨厥陰病脈證

蛔厥證表現為中下二焦俱寒,而膈上獨熱。治療應當降逆上浮的陽氣,這是厥陰病的典型證候。開篇提到脈微,這是臟厥,與少陰病純陰無陽的死證相同。

厥陰病中風時,如果脈象微微浮起,表示病情將要痊癒;如果脈不浮,則表示未愈。前文綱要中沒有提及脈象,這裡可以知道厥陰病的脈象本應沈細。從前面"脈微為臟厥"的說法,也可知厥陰病不會出現十分微弱的脈象。

厥陰病有望痊癒的時間段是從凌晨1時至5時。

厥陰病患者若有口渴想喝水的情況,少量給予飲水就能痊癒。

凡是出現厥證,都是因為陰陽二氣不能順利交接所致。"厥"就是指手腳逆冷發涼的狀況。

這是泛論的說法:但凡陰陽之氣不能交接,就會出現手腳逆冷。所以單純手腳發涼,還不一定是厥陰病,這是引出下文的鋪墊。

傷寒患者若出現脈促而手腳厥冷的情況,可以用艾灸治療。

傷寒六七天後,如果脈微、手足厥冷、煩躁不安,艾灸厥陰經後脈象不恢復的就會死亡。艾灸部位在厥陰經的起點,即足大趾叢毛邊緣處。

傷寒患者若脈搏滑利而手腳厥冷,說明體內有熱,應該用白虎湯治療。

白虎湯證伴有強烈口渴,與厥陰病症狀相似,區別在於脈滑,且沒有氣上撞心、心中灼熱疼痛的症狀。接下來幾條都不是典型的厥陰病,但因討論手腳厥冷而連帶提及,以便比較鑒別。後文討論嘔吐與下利的情況也類似。陽明病篇中不屬於陽明病仍稱陽明的,是因為都有胃實證,使人能在胃實證中辨別;厥陰病篇中不屬於厥陰病的就不稱厥陰病而只稱傷寒,正是因為缺乏氣上撞心、心中疼熱等症狀。

傷寒患者手足厥冷同時心下悸動的,應該先治水飲,用茯苓甘草湯,然後再治厥冷。否則水飲浸入腸胃,必然導致下利。

各類四肢逆冷厥證,都不能用下法。體虛患者也是如此。"下"指瀉下法。"虛家亦然"是說體虛也會導致四肢厥冷,這是引出下文三節。

傷寒五六天後,未形成結胸、腹部柔軟、脈虛而又手足厥冷的,不能用下法。這是傷血所致,用下法會致死。

病人手足厥冷,自述不覺結胸,但小腹脹滿按壓疼痛的,這是寒邪凝結在膀胱關元部位。討論厥證時兩處提到結胸,因為少陰病篇中有"病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中"一條。少陰病篇手足冷的論述很多,這裡只選前人未論及的內容來討論。白虎證雖已討論過,但之前只涉及背惡寒而未提及手足冷,所以再作補充。

手足厥冷、脈細欲絕的,當用當歸四逆湯。如果病人內有久寒的,則用當歸四逆加吳茱萸生薑湯。

上方治療腹部柔軟脈虛證,下方治療寒結膀胱關元證。叔和解釋脈象說:"細到了極點就是微。"這裡的"脈細欲絕",就和微脈混淆了。實際上,微是指脈象淺薄,屬陽氣虛;細是指脈形細小,屬陰血虛。淺薄的未必細小,細小的未必淺薄。因為營血行於脈中,陰血虛則脈中內容少,所以脈形小;衛氣行於脈外,陽氣虛則約束脈外的功能弱,所以脈勢薄。況且前人用"微"字多取薄弱之意,試問"微雲淡河漢"中的"微",是薄還是細?故少陰病篇中"脈微欲絕"用通脈四逆湯這類回陽劑來治療。這兩種脈象陰陽屬性各異,怎能混為一談?

傷寒發熱輕微、厥逆輕微,表現為手指腳趾發涼、沈默寡言不思飲食、煩躁不安數日,如果小便通利且顏色清白,說明熱邪已除,開始想進食表示病將痊癒。如果厥冷而嘔吐,胸脅煩悶脹滿的,之後可能便血。

嘔吐伴發熱的,用小柴胡湯治療。這是針對上焦熱邪未除的證候。

嘔吐而脈弱,小便又通利,身體微熱又見厥冷的,病情棘手,可用四逆湯治療。緩弱脈象多屬太陰病,不是濕就是寒。這裡小便通利說明不是濕證,嘔吐厥冷說明是寒證,故用四逆湯。

乾嘔、吐涎沫、頭痛的,用吳茱萸湯治療。陽明病篇說兩三天後嘔吐咳嗽、手腳厥冷的必會頭痛。如果咳嗽不嘔吐、手腳不厥冷的,頭不痛,也用吳茱萸湯。這裡說頭痛,那麼嘔吐咳嗽在所難免。

嘔吐者如果有癰膿的,不要治療嘔吐,等膿液吐完自然會好。

傷寒發熱,腹瀉厥逆,躁動不能安臥的,是死證。

傷寒發熱,腹瀉嚴重,咳嗽不止的,是死證。這兩條是討論下利發熱的危重證候。

下利脈象沈弦的,會有里急後重感。脈大的表示下利未止。脈微弱帶數的表示將要自愈,即使發熱也不會致死。