《傷寒論讀》~ 辨少陰病脈證 (3)
辨少陰病脈證 (3)
1. 辨少陰病脈證
少陰病四逆惡寒,而身踡脈不至,不煩而燥者死。
煩乃心煩,躁是身躁,煩者陰邪內盛,孤陽有不得自安之意;不煩而躁者,孤陽巳拒於外,在內絕無陽氣也,即不下利亦死。
少陰病惡寒而踡,時自煩欲去衣被者可治。微陽尚有故可治。
少陰病下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤色,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之;其脈即出者愈。
下利完穀不化,則裡寒明矣,而外反發熱,謂之裡寒外熱。手足雖冷,身反不惡寒,是陰盛格陽於外也。然陽氣雖格於外,尚在軀殼之間,未曾散失,逐退陰邪,陽氣立返,脈亦當即出,故曰其脈即出者愈。至若白通證,身不發熱,則陽氣內外俱微,服藥後令陰漸退陽漸復,則脈亦當漸出;若暴出,則微陽外散矣,故曰暴出者死,微續者生。兩論不同,各有意義。
少陰病下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。上條不言汗出,此多一汗出證。大抵見少陰病下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆者,無論有汗無汗,均宜通脈四逆主治。外有甘草瀉心一證,亦完穀不化,與此相似,然有心下痞鞭,乾嘔,心煩可據。
少陰病自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥,急下之,宜大承氣湯。火性急速,迫水下行,利中之獨異者。
少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。論急下證類敘及之。
少陰病下利,脈微澀,嘔而汗出,必數更衣反少者,當溫其上,灸之。此陽氣下陷證也,溫上灸百會也。扁鵲灸虢太子之五會穴,即此,在頭頂陷中取,內經下者舉之之義。
少陰病脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日,自利復煩燥,不得臥寐者死。
少陰病脈緊,至七八日自下利,脈暴微,手足反溫,脈系反去者,為欲解也,雖煩下利必自愈。其自愈處,未下利時全在脈緊上看出,既下利後全在手足反溫上看出。其下利之故與脾家實腐穢當去條同。
少陰病吐利躁煩四逆者死。
少陰病吐利手足厥冷煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。兩條證同,而一死一可治者,全在四逆與手足冷上分出。蓋手指至肩,足指至髀樞,名四肢,四逆者,皿肢盡冷也。手指至腕,足至踝,名手足,手足冷者,冷止在手足也。輕重固自有分,然何至死生各異,不敢強解。
少陰病吐利,手足不逆冷反發熱者不死,脈不知者,灸少陰七壯。手足不逆冷,較手足逆冷尤輕,即吐利脈不至者,亦不須通脈湯,但灸少陰可愈。
少陰病八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。上言手足不逆冷者可治,因論及一身手足盡熱者,少陰論中無便血方,非缺文也。其曰熱在膀胱,已指出病根,不必另議方治。不見太陽論中云,熱結膀胱,血自下,下者愈,早有桃核承氣湯主治,不必再說。論中僅有此遙遞法。
少陰病下利便膿血者,桃花湯主之。桃花湯凡兩見,前條有腹滿小便不利證,故與腹痛小便不利並錄。此不言腹滿,止言下利便膿血,故次於便血後。
少陰病下利便膿血者,可刺。
白話文:
辨別少陰病的脈象與症狀
少陰病患者出現四肢冰冷、怕冷、身體蜷縮、脈搏微弱到幾乎摸不到,不感到心煩但躁動不安的,是死症。心煩是心中煩悶,躁動是身體不安;心煩說明陰邪在體內強盛,僅存的陽氣無法安定;不心煩卻躁動,表示陽氣已被排擠到體表,體內完全沒有陽氣,即便沒有腹瀉也會死亡。
少陰病怕冷且身體蜷縮,但偶爾感到心煩想掀開衣被的,可以治癒,因為還有微弱陽氣。
少陰病腹瀉且糞便中有未消化的食物,屬於里寒外熱,手腳冰冷,脈搏微弱幾乎消失,身體反而不怕冷,面色發紅,可能伴隨腹痛、乾嘔、咽痛,或腹瀉停止但脈搏仍未恢復的,可用通脈四逆湯治療;若服藥後脈搏恢復則能痊癒。腹瀉完全未消化代表裡寒明顯,但體表發熱稱為里寒外熱。手腳雖冷,身體卻不怕冷,是陰寒過盛將陽氣逼迫到體表。雖然陽氣被格拒在外,但仍在體表未散失,若能驅散陰邪,陽氣會立即返回,脈搏也會恢復,因此說“脈搏恢復即愈”。至於白通湯證的患者體表不發熱,代表陽氣內外皆微弱,服藥後陰邪漸退、陽氣漸復時,脈搏應逐漸恢復;若突然恢復,可能是微弱陽氣外散,因此“突然恢復是死症,逐漸恢復才能活”。兩段論述角度不同,各有道理。
少陰病腹瀉未消化食物、里寒外熱、出汗且四肢冰冷的,用通脈四逆湯治療。前段未提出汗,此段多了汗出症狀。只要是少陰病腹瀉未消化、里寒外熱且手腳冰冷的,無論有無出汗,都適合用通脈四逆湯。另有一例甘草瀉心湯證也有未消化腹瀉,與此類似,但有心下硬滿、乾嘔、心煩等症狀可區分。
少陰病排出純青色清水樣糞便,心窩部必疼痛,口乾燥的,需急用大承氣湯攻下。此為火邪急速逼迫水液下行,屬腹瀉中的特殊類型。
少陰病六七天,腹部脹滿且無排便的,需急用大承氣湯攻下(急下證相關論述已提及)。
少陰病腹瀉,脈搏微弱澀滯,嘔吐且出汗,頻繁如廁但量少者,應溫灸上部穴位(如百會穴)。這是陽氣下陷之證,《內經》“下者舉之”即為此理,扁鵲救虢太子時灸的五會穴即此處。
少陰病脈搏微細沈弱,只想躺臥,出汗不煩,想嘔吐,持續五六天後出現腹瀉、煩躁不安、無法入睡的,是死症。
少陰病脈搏緊,到七八天時自然腹瀉,脈搏突然轉弱但手腳反變溫暖、緊脈消失的,是將要痊癒的徵兆,即便有煩躁腹瀉也會自愈。判斷依據在於未腹瀉時從緊脈觀察,腹瀉後從手腳轉溫判斷。此腹瀉原理與“脾家實,腐穢當去”條文相同。
少陰病嘔吐腹瀉、躁動不安且四肢冰冷的,是死症。少陰病嘔吐腹瀉、手腳冰冷、煩躁瀕死的,用吳茱萸湯治療。兩症相似但一死一生,關鍵在“四肢冰冷”與“手腳冷”的區別:四肢指手指到肩、腳趾到大腿根,全部冰冷稱“四逆”;手腳冷僅指腕踝以下。雖程度不同,但不解為何生死懸殊。
少陰病嘔吐腹瀉,手腳不冰冷反發熱的不致死;若脈搏消失,可灸少陰經穴位七壯。手腳不冷比冰冷更輕,即便嘔吐腹瀉且無脈,也不需通脈湯,灸少陰經即可治癒。
少陰病八九天時全身手腳發熱的,是熱邪在膀胱,可能尿血。前文提到手腳不冷可治,此處延伸討論全身發熱。少陰病篇雖無治尿血方劑,但“熱在膀胱”已指出病因(太陽病篇有桃核承氣湯治膀胱熱結出血,可參考)。
少陰病腹瀉帶膿血的,用桃花湯治療。桃花湯條文出現兩次:前條有腹脹、小便不利,故與相關症狀並列;此條僅提膿血便,故排在尿血證之後。
少陰病腹瀉排膿血的,可用針刺治療。