《傷寒論讀》~ 辨少陰病脈證 (3)

1. 辨少陰病脈證

少陰病四逆惡寒，而身踡脈不至，不煩而燥者死。

煩乃心煩，躁是身躁，煩者陰邪內盛，孤陽有不得自安之意；不煩而躁者，孤陽巳拒於外，在內絕無陽氣也，即不下利亦死。

少陰病惡寒而踡，時自煩欲去衣被者可治。微陽尚有故可治。

少陰病下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之；其脈即出者愈。

下利完穀不化，則裡寒明矣，而外反發熱，謂之裡寒外熱。手足雖冷，身反不惡寒，是陰盛格陽於外也。然陽氣雖格於外，尚在軀殼之間，未曾散失，逐退陰邪，陽氣立返，脈亦當即出，故曰其脈即出者愈。至若白通證，身不發熱，則陽氣內外俱微，服藥後令陰漸退陽漸復，則脈亦當漸出；若暴出，則微陽外散矣，故曰暴出者死，微續者生。兩論不同，各有意義。

少陰病下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。上條不言汗出，此多一汗出證。大抵見少陰病下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆者，無論有汗無汗，均宜通脈四逆主治。外有甘草瀉心一證，亦完穀不化，與此相似，然有心下痞鞭，乾嘔，心煩可據。

少陰病自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥，急下之，宜大承氣湯。火性急速，迫水下行，利中之獨異者。

少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。論急下證類敘及之。

少陰病下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣反少者，當溫其上，灸之。此陽氣下陷證也，溫上灸百會也。扁鵲灸虢太子之五會穴，即此，在頭頂陷中取，內經下者舉之之義。

少陰病脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利復煩燥，不得臥寐者死。

少陰病脈緊，至七八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈系反去者，為欲解也，雖煩下利必自愈。其自愈處，未下利時全在脈緊上看出，既下利後全在手足反溫上看出。其下利之故與脾家實腐穢當去條同。

少陰病吐利躁煩四逆者死。

少陰病吐利手足厥冷煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。兩條證同，而一死一可治者，全在四逆與手足冷上分出。蓋手指至肩，足指至髀樞，名四肢，四逆者，皿肢盡冷也。手指至腕，足至踝，名手足，手足冷者，冷止在手足也。輕重固自有分，然何至死生各異，不敢強解。

少陰病吐利，手足不逆冷反發熱者不死，脈不知者，灸少陰七壯。手足不逆冷，較手足逆冷尤輕，即吐利脈不至者，亦不須通脈湯，但灸少陰可愈。

少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。上言手足不逆冷者可治，因論及一身手足盡熱者，少陰論中無便血方，非缺文也。其曰熱在膀胱，已指出病根，不必另議方治。不見太陽論中云，熱結膀胱，血自下，下者愈，早有桃核承氣湯主治，不必再說。論中僅有此遙遞法。

少陰病下利便膿血者，桃花湯主之。桃花湯凡兩見，前條有腹滿小便不利證，故與腹痛小便不利並錄。此不言腹滿，止言下利便膿血，故次於便血後。

少陰病下利便膿血者，可刺。

白話文：

少陰病患者若出現四肢冰冷、惡寒，身體蜷縮，脈象微弱或摸不到，且沒有心煩但身體燥熱，則預後不良。

心煩是指心裡煩躁，身體燥熱是指身體感到燥熱。心煩代表陰邪內盛，陽氣虛弱，難以自保；而沒有心煩但身體燥熱，則表示陽氣已經被逼到體表，體內已沒有陽氣，即使沒有腹瀉也會死亡。

若少陰病患者惡寒蜷縮，但偶爾又感到心煩想脫衣服，則尚可治療，因為微弱的陽氣仍然存在。

少陰病患者若出現腹瀉稀薄的米湯樣大便，內寒外熱，手腳冰冷，脈象微弱將絕，但身體卻不覺得惡寒，且伴隨面紅、腹痛、乾嘔、咽喉痛，或腹瀉停止、脈象摸不到等症狀，則應服用通脈四逆湯治療；如果脈象在服用藥物後恢復，則可痊癒。

腹瀉排出未消化的食物，說明內寒明顯，但體表卻發熱，這就是所謂的裡寒外熱。雖然手腳冰冷，但身體卻不覺得惡寒，這是因為陰盛之氣將陽氣逼至體表。但是，陽氣雖然被逼到體表，仍然存在於身體內，尚未完全散失，只要驅除陰邪，陽氣就會恢復，脈象也會恢復正常，所以說脈象恢復則可痊癒。如果脈象恢復得太快，說明微弱的陽氣外散了，所以脈象快速恢復則預後不良，緩慢恢復則可以痊癒。這兩種說法不同，但各有道理。

少陰病患者若出現腹瀉稀薄的米湯樣大便，內寒外熱，手腳冰冷，且伴有汗出，則應服用通脈四逆湯治療。前面一條未提及汗出，此條則多了一個汗出的症狀。總之，少陰病患者只要出現腹瀉稀薄的米湯樣大便，內寒外熱，手腳冰冷，不論是否有汗出，都應該用通脈四逆湯治療。甘草瀉心湯治療的症狀也類似，同樣是未消化的食物腹瀉，但伴有心下痞塊、乾嘔、心煩等症狀，以此區別。

少陰病患者若腹瀉清水樣大便，顏色青綠，心下必痛，口乾，則應立即使用大承氣湯瀉下。大承氣湯性急，能快速瀉下，這是瀉下法中獨特的治療方法。

少陰病患者如果持續六七天，腹部脹滿且沒有大便，則應立即使用大承氣湯瀉下。關於急下法的論述中也有提及。

少陰病患者若腹瀉，脈象微弱而澀滯，嘔吐且出汗，但頻繁更換衣物後反而感覺寒冷，則應溫暖其上半身，並灸百會穴。這是陽氣下陷的表現，溫暖上半身並灸百會穴可以治療。扁鵲為虢太子施灸的五個穴位，就是這個意思，在頭頂的凹陷處施灸，《內經》中也有記載。

少陰病患者若脈象微弱細小而沉沒，只想臥床休息，出汗但不心煩，想嘔吐，持續五六天后，腹瀉再次出現，並伴有煩躁不安，無法入睡，則預後不良。

少陰病患者若脈象緊，持續六七天后出現腹瀉，脈象突然變弱，手腳反而溫熱，脈象的搏動感消失，這是病情好轉的徵兆，即使伴有煩躁和腹瀉，也會自行痊癒。其自行痊癒的跡象，在腹瀉前完全體現在脈象緊上，腹瀉後完全體現在手腳變溫上。其腹瀉的原因與脾胃積滯腐敗需要排出類似。

少陰病患者若出現嘔吐、腹瀉、煩躁、四肢冰冷，則預後不良。

少陰病患者若出現嘔吐、腹瀉、手腳冰冷、煩躁不安，危及生命，則應服用吳茱萸湯治療。這兩條證狀相似，但一個預後不良一個可以治療，區別在於四肢冰冷和手腳冰冷的程度。四肢冰冷是指從手指到肩膀，從腳趾到髖關節都冰冷；手腳冰冷是指冰冷僅限於手腳。輕重程度固然有差別，但為什麼會導致預後不同，不敢妄加解釋。

少陰病患者若出現嘔吐腹瀉，但手腳沒有冰冷反而發熱，則不會死亡，如果脈象摸不到，則灸少陰穴七壯。手腳沒有冰冷比手腳冰冷輕得多，即使嘔吐腹瀉且脈象摸不到，也不需要服用通脈湯，灸少陰穴即可痊癒。

少陰病患者若持續八九天，全身手腳都發熱，這是熱在膀胱的表現，必然會便血。前面提到手腳不冰冷可以治療，這裡又提到全身手腳都發熱，少陰病的論述中沒有治療便血的方劑，這並不是缺漏，因為它已經指出病根在膀胱，不必再另議方劑治療了。太陽病的論述中提到熱結膀胱，則會便血，便血則痊癒，並用桃核承氣湯治療，不必再說了，這裡只是間接提及。

少陰病患者若腹瀉排出膿血，則用桃花湯治療。桃花湯在前面也出現過，前面一條有腹部脹滿、小便不利，所以與腹痛、小便不利一起記載。此條未提及腹部脹滿，只提及腹瀉排出膿血，所以排在便血之後。

少陰病患者若腹瀉排出膿血，可以針刺治療。