《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (7)

1. 辯陽明病脈證

陽明病脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則燥心憒憒，反譫語；若加燒針，必怵惕煩躁不得眠；若下之則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎老，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加入參湯主之。若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利，老豬苓湯主之。

此條當與風溫證及三陽合病參看，皆無形之燥熱為病，而胃無宿食也。故未經誤治之時，本是白虎湯主治。不惡寒者，豬苓證；惡寒者，五苓散。

陽明病汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。

陽明病但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛。若不咳者，咽不痛。條內無方，須擬方治。論中咳病凡五，惟真武頭眩、柴胡目眩，但云能食，則所中陽邪也。真武陽藥非宜，而柴胡證又不能食，因思頭眩亦聚水之據，擬豬苓主治，爰次豬苓之後。

陽明病口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者，衄。

陽明中風，脈強浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱時時噦，耳前後腫，刺之小差外不解。病過十餘日，脈續「宜作弦」浮者，與小柴胡湯；脈但浮無餘證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。

太陽「脈浮，頭項強痛惡寒」與陽明「胃家實」合病者，必自下利，葛根湯主之。太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃主之。陽明「胃實」，少陽「口苦咽乾目眩」合病，必下利。箕脈不負者順也，負者失也，互相剋賊名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

論中論脈止以開前後分陰陽，從不以左右分藏府。今云互相剋賊名曰負，則不得不以左右分配也。蓋少陽脈本強細，而反見於右關陽明部位；陽明脈本緩大，而反見於左關少陽部位，所謂互相剋賊也。部位本出素難，仲景自敘云：「撰論用素難」，自揣此說不大背謬也。

三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。上關上，寸脈也。

三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿。發汗則譫語；下之則額上汗出，手足厥冷；若自汗出者，白虎湯主之。

白話文：

辨陽明病脈證

陽明病的脈象浮緊，咽喉乾燥、口苦、腹部脹滿、喘息，發熱出汗，不怕冷反而怕熱，身體沈重。如果誤用發汗法，會使心神煩躁、昏亂，甚至出現胡言亂語；若誤用燒針治療，必定會驚恐不安、煩躁難眠；若誤用瀉下法，則胃中空虛，外邪擾動胸膈，導致心中煩悶不安，舌苔厚膩，此時應以梔子豉湯為主方治療。若病患口渴想喝水，口乾舌燥，則適用白虎加入參湯。若脈浮、發熱、口渴想喝水、小便不利，應以豬苓湯為主方。

這條內容應與風溫證及三陽合病相互參照，均屬無形的燥熱致病，而胃中並無宿食。因此在未誤治之前，本應以白虎湯為主方。不惡寒者屬豬苓湯證；惡寒者則適用五苓散。

陽明病若汗出過多而口渴，不可用豬苓湯，因汗多已使胃中乾燥，豬苓湯又會利小便而加重病情。

陽明病若僅有頭暈，不怕冷，胃口尚可卻咳嗽，患者必定會咽喉痛。若不咳嗽，咽喉就不痛。條文中未提供藥方，但需擬定方劑治療。論及咳嗽的病症共有五種，唯獨真武湯證的頭暈與柴胡湯證的目眩提到能進食，屬陽邪所致。真武湯性質偏陽，不太適用，而柴胡湯證又不能進食，因考慮頭暈也可能是水濕積聚所致，故擬以豬苓湯為主方治療，排列於豬苓湯條文之後。

陽明病口乾，只想漱口卻不想吞水者，必定會鼻衄（流鼻血）。若脈浮、發熱、口乾鼻燥、能進食者，也會鼻衄。

陽明中風，脈象強浮大而呼吸短促，整個腹部脹滿，脅下及心口疼痛，按壓許久仍覺氣悶不通，鼻腔乾燥無汗，嗜睡，全身及面色發黃，小便困難，有潮熱並時常呃逆，耳前後腫脹，針刺後症狀稍減但其他問題未解。若病程超過十餘日，脈象仍浮弦者，可用小柴胡湯；若僅有脈浮而無其他症狀，則用麻黃湯。若小便不通，腹部脹滿加劇並持續呃逆者，屬不治之症。

太陽病（脈浮、頭頸僵痛、惡寒）與陽明病（胃家實）合病時，必定會腹瀉，以葛根湯為主方。太陽與陽明合病，若不下利但嘔吐者，用葛根加半夏湯。太陽與陽明合病，喘息且胸悶者，不可用瀉下法，宜用麻黃湯。陽明病（胃實）與少陽病（口苦、咽乾、目眩）合病時，必定下利。脈象若不相互衝突為順，反之則為失調，此即「負」，意指脈象相互剋制。脈滑而數者，表示有宿食，應以瀉下法治療，適用大承氣湯。

論中討論脈象僅以「前後」區分陰陽，從不以「左右」區分臟腑。此處提到「互相剋賊名曰負」，故需以左右分配脈位。少陽脈本應弦細，卻出現在右關陽明部位；陽明脈本應緩大，卻出現在左關少陽部位，此即「互相剋賊」。這些脈位概念源於《素問》《難經》，而張仲景自述其理論參考《素》《難》，故推測此說法並無大誤。

三陽合病，脈象浮大而顯於關上，患者嗜睡，閉目時容易出汗。「上關上」指的是寸脈部位。

三陽合病，腹部脹滿、身體沈重、難以翻身、口舌麻木、面色晦暗、胡言亂語且小便失禁。若誤發汗會加重譫語；誤用瀉下法則額頭出汗、四肢冰冷；若自發性出汗，則以白虎湯為主方。