《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (6)

1. 辯陽明病脈證

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

此證非由胃中虛寒，即屬少陽。

食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

吳茱萸湯治胃中虛寒方也，上文久虛條無方，疑即此方主治。得湯反劇，但云屬上焦，而亦無方治，即是下文小柴胡湯，蓋小柴胡通上焦方也。

陽明病，脅下鞭滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈燃而汗出解也。

以上論嘔，亦是不能食之證。

陽明病，欲食小便反不利，大便自調，其人骨節疼翕翕，如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝穀氣與汗其並，脈緊叫愈。

翕翕如有熱狀，則身不大熱也。濈然汗出而解，則前此之時無汗也。外證全不似陽明，而得稱陽明病者，以胃家按之實也。然無汗，小便不利，水無出路，胃中全是水濕，並非燥實。但胃中既有水濕，自應作利，而大便自調者，以無寒邪故耳。無寒故飲食欲食，則穀氣勝，可濈然解矣。

陽明病欲解時，從申至戌上。

陽明病，無汗小便不利，心中懊憹者，身必發黃。

無汗小便不利，濕鬱也。心中懊憹，熱瘀也。此以下論濕熱二氣併入中州。陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

申明上文出方主治。

陽明病，被火額上微汗出，小便不利者，必發黃。

陽明病，脈遲食難用飲，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疽，雖下之腹滿如故，所以然者，脈遲故也。

傷寒，脈浮而緩，手足自溫，老是為系在太陰太隊，當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，大便鞭者，為陽明病也。

傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。

陽明太陰，俱屬土，同主中州，而陰陽不同，陽道實，陰道虛之各異耳。故陰陽五氣之偏犯著中州地面，陽邪病陽，陰邪病陰，各從其類。蓋風燥熱三氣，天之陽也，入中州必犯陽明；寒濕二氣，天之陰也，入中州必犯太陰。然人之專感一氣，老少而數氣並感者多，如濕熱二氣並感，熱為陽邪，入中州則犯陽明，濕為陰邪，入中州則犯太陰。條內稱陽明病系在太陰者，即濕熱並感證也。其人但頭汗出身無汗，小便不利，濕熱內郁，所以發黃，茵陳湯主治。若發熱汗出，謂之熱越，不能發黃，或汗雖不出而小便自利者，亦不能發黃。總之濕熱有出路也。其小便自利證，至七八日或暴煩下利，謂之脾家實腐穢當去，必自愈，倘腐穢不去，小便日利，則大便漸鞭，即為陽明病矣。但系在太陰者，轉系陽明，非僅小便利，汗亦當濈然出也。

陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發作有時；但浮者，必盜汗出也。

此言陽明病潮熱汗出，雖似可下，而脈浮，究非可下證也。蓋脈浮緊者，必潮熱；脈但浮者，必盜汗。此類頗多，不可執定一端，遽認作可下證，以起下文諸節。

傷寒腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱刺期門。

傷寒發熱嗇嗇，惡寒渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫刺期門。

陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。

口苦咽乾，少陽證也。發熱悉寒，脈浮而緊，太陽證也。雖稱陽明，實未離乎太少，故列之合病之前。此陽邪內伏，風寒外朿，大青龍之類也。

白話文：

以下為：

陽明病的脈象與症狀辨析

傷寒患者嘔吐頻繁，即使有陽明病的症狀，也不可用瀉下法治療。這種情況要麼是因胃中虛寒，要麼屬於少陽病。如果進食後想嘔吐，屬於陽明病，可用吳茱萸湯治療。若服藥後症狀反而加劇，則病在上焦。

吳茱萸湯是治療胃中虛寒的方劑，前文提到久虛的條文未列出方劑，推測可能就是用此方。服藥後病情加重，僅說明病在上焦，也未給出具體方劑，實際下文的小柴胡湯就是針對上焦的方劑。

陽明病患者，如果脅下發硬脹滿、便秘且嘔吐，舌苔白，可用小柴胡湯。上焦通暢後，津液下行，胃氣調和，就會微微汗出而病癒。以上討論的嘔吐症狀，其實也屬於“不能食”的範疇。

陽明病患者，想進食但小便不暢，大便正常，骨節疼痛，身體微熱，突然煩躁狂亂，隨後汗出而愈的，是因水濕不敵谷氣與汗液共同作用，脈象緊促即可痊癒。

身體微熱，說明發熱不嚴重；汗出而愈，說明之前無汗。外表症狀不像陽明病，卻稱之為陽明病，是因為按壓胃部有實感。然而無汗、小便不利，水濕無法排出，胃中充滿濕氣而非燥熱實結。胃中雖有濕氣，本應腹瀉，但大便正常，是因沒有寒邪。無寒邪故食慾正常，谷氣旺盛，故能汗出而愈。

陽明病緩解的時間通常在下午3點至9點之間。

陽明病患者若無汗、小便不利，並有心煩不安的症狀，體表必定發黃。無汗、小便不利是濕邪郁結；心煩不安是熱邪瘀滯。以下討論濕熱二邪同時侵犯中焦的情況。陽明病發熱汗出，是熱邪外散，不會發黃。若僅頭部汗出，身無汗，小便不利，口渴喜飲，則是熱邪內郁，必定發黃，可用茵陳蒿湯治療。

陽明病若誤用火療法，導致額頭微汗、小便不利，必會發黃。

陽明病脈象遲緩、進食困難，飽食後微煩頭暈、小便困難，是即將形成谷疸的表現。即便用瀉下法，腹脹依舊，因脈遲所致。

傷寒脈象浮緩，手足溫暖，通常與太陰病相關，應當體表發黃；若小便通暢，則不會發黃。若七八日後大便乾硬，即為陽明病。傷寒轉歸陽明病的患者，會微微汗出。

陽明與太陰同屬土，主司中焦，但陰陽屬性不同：陽明屬陽，主實證；太陰屬陰，主虛證。因此外邪侵犯中焦時，陽邪犯陽明，陰邪犯太陰。風、燥、熱屬陽邪，侵犯中焦必入陽明；寒、濕屬陰邪，侵犯中焦必入太陰。但臨床常見多邪並犯，如濕熱共存時，熱邪犯陽明，濕邪犯太陰。條文中“陽明病系在太陰”即指濕熱並犯之證，表現為頭汗身無汗、小便不利，濕熱內郁致黃疸，用茵陳湯治療。若發熱汗出（熱邪外散），或小便通利，均不會發黃。總之，濕熱需有出路。若小便通利，七八日後可能突然煩躁腹瀉（脾家實，穢濁排出），病自愈；若穢濁未除，小便持續通利，大便漸乾，則轉為陽明病。太陰轉陽明時，不僅小便利，還應有微微汗出。

陽明病脈浮緊者，必發潮熱；僅脈浮者，必盜汗。此現象常見，不可僅憑此斷為可下之證。

傷寒腹脹譫語，寸口脈浮緊，是肝克脾，稱為“縱”，可刺期門穴。

傷寒發熱畏寒，口渴欲飲，腹脹，自汗出、小便通利者，病將愈，是肝犯肺，稱為“橫”，可刺期門穴。

陽明中風，口苦咽乾、腹脹微喘，發熱惡寒，脈浮緊，若用瀉下法，會加重腹脹和小便困難。口苦咽乾屬少陽證，發熱惡寒、脈浮緊屬太陽證，雖稱陽明病，實未脫離太陽少陽，故列於合病之前。此證為陽邪內伏、風寒外束，類似大青龍湯證。