《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (5)
辯陽明病脈證 (5)
1. 辯陽明病脈證
微者,較前證稍輕耳,故亦治以大承氣湯。
直視譫語喘滿者死,下利者亦死。
此言譫語之死證,上文直視譫語微喘者,尚生死參半,此則喘而且滿,法在必死。
陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。
期門,足厥陰宮名,在乳下三肋乳旁三指,此承上言譫語下利者死,下血者可治。
婦人傷寒發熱,經水適來,晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。
婦人中風發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲,身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當刺期門,隨其實而瀉之。
婦人中風七八日,續得寒熱發作,有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。
以上四節言熱入血室,亦有譫語者。
陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。
言陽明病,中風可下,中寒不可下,何以別之?蓋能食者風,不能食者寒,應並病提筆中不能食句。
陽明病不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也,以其人本虛,故攻其熱必噦。
陽明病譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能者但鞭耳,宜大承氣湯下之。
能食為中風,可下;不能食為中寒,不可下。此物論不譫語之胃實證耳。若譫語有潮熱,明明是胃中燥熱,非中寒也,放有燥屎者,反不能食,非大承氣攻之不下,若能食者,但鞭耳,無燥屎也。
得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁,心下鞭,到四五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令少安;至六日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭鞭,後必溏,未定成鞭,攻之必溏。須小便利,屎定鞭,乃可攻之,宜大承氣湯。
前論過經,乃可下,此特申明之上截,言四五日未過太陽經,不可下;下截言,即過太陽經,而小便少者,濕氣未除,亦不可攻。拖起下文論小便諸節。蓋五氣入陽明,惟風燥熱二陽邪為可下,略雜寒濕陰邪,即不可下。故不惡寒反惡熱,念其寒邪退也;自汗出,小便利,驗其濕邪退也,然後可用大承氣下法。陽明病,心下鞭滿者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。
心下尚在膈上,乃太陽地面,非陽明胃也,是水飲所聚,非停食之所。若誤下,寒飲必至利不止而死。
陽明病,若中寒不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作痼,必大便初鞭後溏。所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。
初鞭後溏,以病之先後言,非於一便之中分先後也。此無方,即下文四逆主治,稱陽明自燃諸證悉具,惟汗止在手足,而不遍出為異耳。且不能食,而又無譫語潮熱,則中寒明矣;小便不利,則濕無出路明矣。所以大便雖鞭,其後必溏,必曰痼瘕,假陽明也。
脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀者,四逆湯主之。若胃中虛寒,不能食者,飲水則噦。
表熱裡寒者,言外雖發熱,而里則有寒也。
陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。
陽明病反無汁,而小便利。二三日,嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;著不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。
論中咳證,除小青龍,真武,豬苓湯,四逆散,小柴胡湯之外,絕少。今言嘔而咳,手足厥,頭痛諸證並見,似非小柴胡不能主治。以上二節,論陽明病之無汗者,即帶出嘔字,以下數節論嘔,應並病提筆中嘔字。
白話文:
【辨陽明病脈證】()
情況較輕微的,比前證稍輕一些,仍可用大承氣湯治療。
若病人直視、胡言亂語、喘息脹滿的,會死亡;若同時腹瀉的,也會死亡。
此段說明胡言亂語的致命症狀。前文提到直視、譫語且輕微喘息的,尚有一半生機;但此處若喘息且脹滿,則必死無疑。
陽明病患者,若下血並胡言亂語,這是熱邪侵入血室。若只有頭部出汗,可針刺期門穴,根據實證瀉熱,待全身微微汗出即可痊癒。
(期門穴屬足厥陰經,位於乳下三肋、乳旁三指處。)此處承接上文,指出譫語兼腹瀉者會死,但下血者可治。
婦人患傷寒發熱,月經剛來,白天神志清醒,夜晚卻胡言亂語如見鬼魅,這是熱入血室。勿傷胃氣及上中二焦,病情會自行好轉。
婦人感受風寒而發熱怕冷,月經剛來,病發七八日後,熱退但脈象遲緩、身體涼,胸脅脹滿如結胸狀,且胡言亂語,也是熱入血室,應針刺期門穴瀉熱。
婦人風寒病七八日,後續出現寒熱交替、發作有定時,且月經中斷,此為熱入血室,瘀血凝結,故症狀如瘧疾般定時發作,可用小柴胡湯治療。
以上四段說明熱入血室也可能導致譫語。
陽明病患者,若還能進食,稱為「中風」;無法進食則為「中寒」。
意指陽明病中風可用攻下法治療,中寒則不可。如何區分?能食為風證,不能食為寒證。(應與前文「並病」中「不能食」一段對照。)
陽明病無法進食時,若強行清熱會引發呃逆。這是因為胃中虛寒,患者體質本虛,攻熱必致胃氣上逆。
陽明病譫語兼發潮熱,卻反不能食,表示胃中有五六枚燥屎;若尚能進食則僅為大便硬結,宜用大承氣湯攻下。
能食屬中風,可攻下;不能食屬中寒,不可攻下。此段專論非譫語的胃實證。若譫語潮熱明顯是胃中燥熱,非中寒,故有燥屎者反不能食,必用大承氣湯;若能食則僅為大便硬,無燥屎。
得病二三日,脈弱,無太陽或柴胡證,但煩躁、心下硬結。到四五日時,雖能進食,也僅可少量服用小承氣湯緩和症狀,暫緩不適;至六日再服一升承氣湯。
若六七日未排便且小便量少,即便不能食,大便也僅初頭硬而後必溏軟,此時攻下會導致腹瀉。必須待小便通利、大便確定硬結,才可攻下,宜用大承氣湯。
前文提過「過經才可攻下」,此處補充說明:四五日未過太陽經不可下;即使過太陽經,若小便少(濕未除)仍不可攻。為後文論小便諸證鋪墊。五氣入陽明,唯風、燥、熱等陽邪可下;若夾雜寒濕陰邪則不可。需確認不惡寒反惡熱(寒邪已退)、自汗且小便利(濕邪已退),方可用大承氣湯。
陽明病若心下硬滿,不可攻下。誤攻導致腹瀉不止者死,腹瀉停止者可癒。
心下部位屬太陽經範疇,是水飲停聚處,非陽明胃腑。誤下會使寒飲下注而腹瀉致死。
陽明病若中寒不能食,小便不利,手足微汗出,將形成痼瘕(假性燥結),大便初硬後溏。原因是胃中虛冷,水穀不分。
「初硬後溏」指先後狀況,非單次排便分前後。此無具體方劑,下文用四逆湯治療。看似陽明實證,但汗僅限手足、無譫語潮熱、不能食,顯為中寒;小便不利則濕無出路,故大便雖初硬終必溏,屬假陽明證。
脈浮遲、表熱裡寒而下利清穀者,用四逆湯。若胃中虛寒不能食,飲水會呃逆。
「表熱裡寒」指外表發熱而內在寒盛。
陽明病本應多汗,若反無汗且皮膚如蟲爬行,是體質久虛所致。
陽明病無汗但小便利,二三日後嘔吐咳嗽、手足厥冷者,必頭痛;若無咳嘔厥冷,則頭不痛。
原文論咳嗽證候多用小青龍、真武等湯,此處嘔咳、厥冷、頭痛並見,似非小柴胡湯不可治。
以上兩段論陽明病無汗,並帶出嘔吐症狀,接續數段將討論嘔吐相關證治。