《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (5)

1. 辯陽明病脈證

微者，較前證稍輕耳，故亦治以大承氣湯。

直視譫語喘滿者死，下利者亦死。

此言譫語之死證，上文直視譫語微喘者，尚生死參半，此則喘而且滿，法在必死。

陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

期門，足厥陰宮名，在乳下三肋乳旁三指，此承上言譫語下利者死，下血者可治。

婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。

婦人中風發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲，身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之。

婦人中風七八日，續得寒熱發作，有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

以上四節言熱入血室，亦有譫語者。

陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。

言陽明病，中風可下，中寒不可下，何以別之？蓋能食者風，不能食者寒，應並病提筆中不能食句。

陽明病不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也，以其人本虛，故攻其熱必噦。

陽明病譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能者但鞭耳，宜大承氣湯下之。

能食為中風，可下；不能食為中寒，不可下。此物論不譫語之胃實證耳。若譫語有潮熱，明明是胃中燥熱，非中寒也，放有燥屎者，反不能食，非大承氣攻之不下，若能食者，但鞭耳，無燥屎也。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞭，到四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令少安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭鞭，後必溏，未定成鞭，攻之必溏。須小便利，屎定鞭，乃可攻之，宜大承氣湯。

前論過經，乃可下，此特申明之上截，言四五日未過太陽經，不可下；下截言，即過太陽經，而小便少者，濕氣未除，亦不可攻。拖起下文論小便諸節。蓋五氣入陽明，惟風燥熱二陽邪為可下，略雜寒濕陰邪，即不可下。故不惡寒反惡熱，念其寒邪退也；自汗出，小便利，驗其濕邪退也，然後可用大承氣下法。陽明病，心下鞭滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

心下尚在膈上，乃太陽地面，非陽明胃也，是水飲所聚，非停食之所。若誤下，寒飲必至利不止而死。

陽明病，若中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼，必大便初鞭後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。

初鞭後溏，以病之先後言，非於一便之中分先後也。此無方，即下文四逆主治，稱陽明自燃諸證悉具，惟汗止在手足，而不遍出為異耳。且不能食，而又無譫語潮熱，則中寒明矣；小便不利，則濕無出路明矣。所以大便雖鞭，其後必溏，必曰痼瘕，假陽明也。

脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。若胃中虛寒，不能食者，飲水則噦。

表熱裡寒者，言外雖發熱，而里則有寒也。

陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

陽明病反無汁，而小便利。二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；著不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。

論中咳證，除小青龍，真武，豬苓湯，四逆散，小柴胡湯之外，絕少。今言嘔而咳，手足厥，頭痛諸證並見，似非小柴胡不能主治。以上二節，論陽明病之無汗者，即帶出嘔字，以下數節論嘔，應並病提筆中嘔字。

白話文：

微症比之前的病情略輕，因此也用大承氣湯治療。

眼神呆滯、胡言亂語、呼吸困難且腹部脹滿者，將會死亡；腹瀉者也會死亡。

這是指胡言亂語的死症，前面提到眼神呆滯、胡言亂語、輕微呼吸困難者，生死各半；而這裡呼吸困難且腹部脹滿，則必定死亡。

陽明病，下血且胡言亂語，這是熱邪侵入血室，但如果頭部出汗，就刺期門穴，隨著病情變化瀉出氣血，汗出即愈。

期門穴，是足厥陰經的穴位，位於乳房下方第三肋骨與乳頭旁三指寬處。這段承接上文「胡言亂語、腹瀉者會死亡」，說明下血的情況是可以治療的。

婦女患傷寒，發熱，月經恰巧來潮，白天神志清楚，晚上則胡言亂語，像看見鬼一樣，這是熱邪侵入血室，沒有侵犯胃氣及上焦，必然自愈。

婦女中風發熱惡寒，月經恰巧來潮，病程七八天，熱退脈遲，身體發涼，胸脅下腹部脹滿，像結胸一樣，胡言亂語，這是熱邪侵入血室，應該刺期門穴，隨著病情變化瀉出氣血。

婦女中風七八天，接著寒熱發作，間歇性發作，月經恰巧停止，這是熱邪侵入血室，血氣凝滯，所以像瘧疾一樣間歇發作，小柴胡湯主治。

以上四段都說明熱邪侵入血室，也會出現胡言亂語的情況。

陽明病，如果能進食，稱為中風；不能進食，稱為中寒。

陽明病，中風可以瀉下，中寒不可以瀉下，如何區別？因為能進食的是風邪，不能進食的是寒邪。應在「不能進食」一句上作標記。

陽明病不能進食，攻其熱邪必定嘔吐，原因是胃中虛冷，因為病人本身虛弱，所以攻其熱邪必定嘔吐。

陽明病胡言亂語，有潮熱，反而不能進食，胃中必定有乾燥的糞便五六枚。如果能進食，只需輕瀉即可，應該用大承氣湯瀉下。

能進食為中風，可以瀉下；不能進食為中寒，不可以瀉下。這段只論述不胡言亂語的胃實證。如果胡言亂語且有潮熱，明明是胃中燥熱，而非中寒；即使有乾燥的糞便，反而不能進食，非用大承氣湯瀉下不可；如果能進食，只需輕瀉即可，沒有乾燥的糞便。

得病二三日，脈象微弱，沒有太陽經、少陽經的症狀，煩躁，心下痞滿，到四五日，即使能進食，也用小承氣湯，少量服用，使其緩和；到第六天，服用大承氣湯一升。如果大便不通六七天，小便量少，即使不能進食，也先輕瀉，之後必定大便溏瀉，尚未成形就瀉下，必定大便溏瀉。需要小便通暢，大便成形，才可以瀉下，應該用大承氣湯。

先前論述過經後才可以瀉下，這裡只是進一步說明上文，說明四五日內未經過太陽經，不可以瀉下；下文說明，如果經過太陽經，而小便量少，濕邪未除，也不可以攻下。引出下文論述小便的幾段。因為五氣入陽明，只有風、燥、熱三種陽邪可以瀉下，略帶寒、濕、陰邪，則不可以瀉下。所以不惡寒反而惡熱，說明寒邪已退；自汗出，小便通暢，說明濕邪已退，然後才可以采用大承氣湯瀉下的方法。陽明病，心下痞滿，不可以攻下，攻下後腹瀉不止則會死亡，腹瀉停止則痊癒。

心下位於膈膜之上，是太陽經的部位，不是陽明經的胃部，是水飲聚集的地方，不是食物停滯的地方。如果錯誤瀉下，寒飲必定導致腹瀉不止而死亡。

陽明病，如果中寒不能進食，小便不利，手足突然出汗，這是要變成痼疾的徵兆，必定是大便先成形後溏瀉。原因是胃中寒冷，水穀不分。

先成形後溏瀉，是根據病情先後順序來說的，不是指一次大便中先成形後溏瀉。這沒有處方，即下文四逆湯主治，陽明病自燃的諸多症狀都具備，只是汗出侷限於手足，而不是遍身出汗不同。而且不能進食，又沒有胡言亂語、潮熱，則中寒明確；小便不利，則濕邪無出路明確。所以大便雖然先成形，其後必定溏瀉，必定是痼疾，是假陽明病。

脈象浮而遲，表熱裡寒，下利清穀，四逆湯主治。如果胃中虛寒，不能進食，飲水則嘔吐。

表熱裡寒，是指外雖發熱，而裡則有寒邪。

陽明病，通常多汗，反而無汗，其身體像蟲子在皮膚裡爬一樣，這是因為久病虛弱。

陽明病反而沒有津液，而小便通暢。二三日，嘔吐咳嗽，手足厥冷，必定頭痛；沒有咳嗽嘔吐，手足不厥冷，則不頭痛。

論述咳嗽的證候，除了小青龍湯、真武湯、豬苓湯、四逆散、小柴胡湯之外，很少。現在說嘔吐咳嗽，手足厥冷，頭痛等症狀同時出現，似乎非小柴胡湯不能主治。以上兩段，論述陽明病無汗者，就帶出了嘔吐這個詞，以下幾段論述嘔吐，應在嘔吐這個詞上作標記。