《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (4)
辯陽明病脈證 (4)
1. 辯陽明病脈證
潮熱亦有大便未鞭者,當先與小承氣湯試之。
傷寒噦而腹滿,視其前後知何部不利,利之則愈。
此補上治噦法,前部不利誤下濕溫證也,宜梔豉湯;後部不利早下轉屬證也,俟大便復鞭後用小承氣湯。噦冷呃也屬冷居多,此曰通利前後乃變同也,全在腹滿上看出。
傷寒不大便六七日,頭痛有熱者與承氣湯,其小便清者知不在裡仍在表也,當鬚髮汗。若頭痛者必衄,宜桂枝湯。
上文言六七日不大便與小承氣湯,觀矢氣之有無以驗矢之鞭否。此言與湯後觀小便之清濁,以驗邪之在表在裡。
陽明病發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,小柴胡湯主之。
此言陽明病潮熱己見,而大便反不試而自溏,此不可攻明矣。然小便自可又非小便不利,大便反快之濕溫證。且其人胃中既實而胸脅亦滿,此由上焦不通,因致胃氣不和,當用小柴胡湯以通上焦。顧稱陽明而不稱少陽者,以按胃甚實而無口苦咽乾目眩證也。太陽病中之小柴胡證仿此。
二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。
此以潮熱汗出為太陽證罷,總結上文,提譫語二字以起下文。
夫實則譫語,虛則鄭聲,鄭聲重語也。
譫語鄭聲本自不同而易於相混,然與其就一證上分辯難清,不若合他證辨之尤為易見。故論中諸條無鄭聲字,不論虛實皆稱譫語,於亡陽譫語條可見。
汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下之,過經乃可下之。下之若早,語言必亂,表虛里實故也。下之則愈,宜大承氣湯。
專傷於風則有汗,若兼寒則無汗矣。胃有宿食則陽明已有病根,外傷風寒則太陽與陽明俱病矣。其後惡寒漸退,自汗漸出,則寒邪散去,風邪獨並陽明,是謂並病。並者必以淅而並也,故必待六七日方見此證。若胃有宿食而外感之邪有風無寒,則病起即有汗出,汗出則胃中燥,即發譫語,不待六七日也。然譫語雖見而下之,仍當六日後,過太陽之經乃可,否則表虛里實,語不但譫而且亂矣。
陽明病譫語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉矢氣者,更服一升;若不轉矢氣,勿更與之。明日不大便,脈反微澀者,裡虛也,為難治,不可更與承氣湯也。
譫語潮熱並見,尚有不可攻之證,更當參之於脈。
脈浮而滑,浮為陽,滑為實,陽實相搏,其脈數疾。衛氣失度,浮滑之脈數疾,發熱汗出者,此為不治。
釋上文脈滑而疾之義。
傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裡,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。
傷寒四五日尚在太陽經中,喘滿而脈沉者,當用小承氣微和胃氣。
陽明病其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞭,鞭則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止,更莫復服。
以上二節言多汗後譫語,屬津液內竭,不可大攻。
前誤汗中有發汗多,若重發汗者,亡其陽,譫語脈短者死,脈自和者不死。其不死之法,當從少陰治,用四逆輩,又非承氣輩治矣。二證相似而實相反,故不可不辯,其辯證處全在按胃家實與不實耳。
傷寒若吐若下後不解,不大便五六日至十餘日,日晡發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者但發熱譫語者,大承氣湯主之,若一服利止,後服。
白話文:
辯陽明病脈證
潮熱與大便
即使有潮熱,大便也不一定硬結,此時應先嘗試服用小承氣湯。
呃逆與腹滿
傷寒出現呃逆且腹滿時,需觀察大小便哪一部分不通,通之則可痊癒。
- 前部(小便)不利:誤用下法治濕溫證所致,宜用梔豉湯。
- 後部(大便)不利:因過早使用下法導致病情轉變,應待大便再次變硬後服用小承氣湯。
頭痛與發熱
傷寒六七日不大便,伴頭痛發熱,可用承氣湯。
若小便清長,表示病邪仍在表,應發汗(如桂枝湯);若頭痛劇烈,可能伴隨鼻血。
陽明病潮熱
陽明病出現潮熱,大便溏瀉,小便正常,胸脅滿悶不減者,宜用小柴胡湯。
此類情況雖有潮熱,但大便溏瀉不可攻下,且小便正常亦非濕溫證(濕溫證為小便不利、大便溏快)。胸脅滿悶是因上焦不通導致胃氣不和,需用小柴胡湯疏通上焦。
儘管表現屬陽明病而非少陽病(因胃實但無口苦、咽乾、目眩等症),但治法與太陽病中的小柴胡證類似。
二陽合病
太陽病症狀消失後,僅剩潮熱、手足微汗、大便困難且譫語者,宜用大承氣湯攻下。
此處以潮熱汗出為太陽病結束的標誌,並提及譫語以引出下文討論。
譫語與鄭聲
- 譫語:實證,言語混亂。
- 鄭聲:虛證,言語重複低微。
兩者易混淆,但結合其他症狀較易區分。文中多稱譫語,包括虛實,如亡陽譫語即屬虛證。
汗出譫語
因胃中有燥屎且兼風邪,需待太陽經病過後再攻下(宜大承氣湯)。過早攻下會導致語言混亂,因表虛裡實。
陽明病譫語與潮熱
脈滑而數者用小承氣湯,服藥後若排氣可再服;否則停藥。若次日仍不大便且脈轉微澀,為裡虛難治,不可再用承氣湯。
脈浮滑與不治之證
脈浮滑數疾伴發熱汗出者,為陽實過盛、衛氣失調,屬不治之證。此釋前文「脈滑而疾」之義。
誤汗與譫語
傷寒四五日脈沈、喘滿(病在裡),誤發汗致津液流失,大便困難,表虛裡實,日久則譫語。此時應以小承氣湯調和胃氣。
多汗與譫語
陽明病多汗致胃燥便硬譫語者,用小承氣湯,若譫語停止則停藥。
亡陽譫語
過度發汗致亡陽譫語,脈短者死,脈和者不死。不死者需從少陰論治(如四逆湯類),非承氣湯所宜。此類亡陽譫語與胃實譫語相似但相反,鑑別關鍵在於「胃家實」與否。
重證譫語
傷寒經吐下後仍不解,數日不大便,傍晚潮熱,不惡寒,譫妄如見鬼。重者神昏、循衣摸床、驚恐不安、微喘直視,脈弦可生,脈澀則死。輕微者僅發熱譫語,用大承氣湯,若一服即通便則停藥。