《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (4)

1. 辯陽明病脈證

潮熱亦有大便未鞭者，當先與小承氣湯試之。

傷寒噦而腹滿，視其前後知何部不利，利之則愈。

此補上治噦法，前部不利誤下濕溫證也，宜梔豉湯；後部不利早下轉屬證也，俟大便復鞭後用小承氣湯。噦冷呃也屬冷居多，此曰通利前後乃變同也，全在腹滿上看出。

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者與承氣湯，其小便清者知不在裡仍在表也，當鬚髮汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。

上文言六七日不大便與小承氣湯，觀矢氣之有無以驗矢之鞭否。此言與湯後觀小便之清濁，以驗邪之在表在裡。

陽明病發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。

此言陽明病潮熱己見，而大便反不試而自溏，此不可攻明矣。然小便自可又非小便不利，大便反快之濕溫證。且其人胃中既實而胸脅亦滿，此由上焦不通，因致胃氣不和，當用小柴胡湯以通上焦。顧稱陽明而不稱少陽者，以按胃甚實而無口苦咽乾目眩證也。太陽病中之小柴胡證仿此。

二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

此以潮熱汗出為太陽證罷，總結上文，提譫語二字以起下文。

夫實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲重語也。

譫語鄭聲本自不同而易於相混，然與其就一證上分辯難清，不若合他證辨之尤為易見。故論中諸條無鄭聲字，不論虛實皆稱譫語，於亡陽譫語條可見。

汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

專傷於風則有汗，若兼寒則無汗矣。胃有宿食則陽明已有病根，外傷風寒則太陽與陽明俱病矣。其後惡寒漸退，自汗漸出，則寒邪散去，風邪獨並陽明，是謂並病。並者必以淅而並也，故必待六七日方見此證。若胃有宿食而外感之邪有風無寒，則病起即有汗出，汗出則胃中燥，即發譫語，不待六七日也。然譫語雖見而下之，仍當六日後，過太陽之經乃可，否則表虛里實，語不但譫而且亂矣。

陽明病譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

譫語潮熱並見，尚有不可攻之證，更當參之於脈。

脈浮而滑，浮為陽，滑為實，陽實相搏，其脈數疾。衛氣失度，浮滑之脈數疾，發熱汗出者，此為不治。

釋上文脈滑而疾之義。

傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。

傷寒四五日尚在太陽經中，喘滿而脈沉者，當用小承氣微和胃氣。

陽明病其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。

以上二節言多汗後譫語，屬津液內竭，不可大攻。

前誤汗中有發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短者死，脈自和者不死。其不死之法，當從少陰治，用四逆輩，又非承氣輩治矣。二證相似而實相反，故不可不辯，其辯證處全在按胃家實與不實耳。

傷寒若吐若下後不解，不大便五六日至十餘日，日晡發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發熱譫語者，大承氣湯主之，若一服利止，後服。

白話文：

辯陽明病脈證

病人發燒(潮熱)，但大便尚未通暢，可以先試用小承氣湯。

傷寒病人嘔吐(噦)且腹部脹滿，觀察脹滿的位置(前後)，找出不通暢的地方加以治療，就能痊癒。

這是治療嘔吐的補上治法，如果前部不通暢，誤認為是下焦濕溫證，應該用梔豉湯；如果後部不通暢，是早早就應該用下焦的治療方法，等到大便通暢後再用小承氣湯。嘔吐伴隨腹冷呃逆，多屬寒證，這裡所說的通利前後，其實治療方法相同，關鍵在於腹部脹滿的部位。

傷寒病人六七天未解大便，伴隨頭痛發熱，應該服用承氣湯；如果小便清澈，表示邪氣不在裡而在表，應該讓病人發汗。如果頭痛，則應該放血(衄)，宜用桂枝湯。

上面提到六七天未解大便而服用小承氣湯，要觀察放屁(矢氣)的情況來判斷大便是否通暢。這也提到服用湯藥後觀察小便的清濁，來判斷邪氣是在表還是裡。

陽明病發燒(潮熱)，大便稀溏，小便正常，胸脅滿悶不適，應該服用小柴胡湯。

這裡提到陽明病已經出現潮熱，但大便卻自行稀溏，這就不能攻下治療了。然而，小便正常，又不是小便不通，大便稀溏反而是濕溫證。而且病人胃部脹滿，胸脅也滿悶，這是因為上焦不通，導致胃氣不和，應該用小柴胡湯來疏通上焦。雖然稱為陽明病，卻不稱為少陽病，是因為按壓胃部非常脹滿，而沒有口苦、咽乾、目眩等症狀。太陽病中出現類似小柴胡湯證型的也以此類推。

太陽和陽明兩種病症同時存在，太陽病症狀減輕，但仍然發燒(潮熱)，手腳發熱出汗，大便困難且神志不清(譫語)，瀉下就能痊癒，應該服用大承氣湯。

這以潮熱出汗作為太陽病症狀減輕的判斷，總結上文，並用神志不清(譫語)一詞引出下文。

病情嚴重則神志不清(譫語)，病情虛弱則語聲低微(鄭聲)，語聲低微是神志不清的加重。

神志不清(譫語)和語聲低微(鄭聲)本質上不同，但容易混淆，如果單從一個症狀區分很難清楚，不如結合其他症狀來判斷更容易分辨。因此，文中其他條目沒有提到語聲低微(鄭聲)，不論虛實都稱為神志不清(譫語)，在亡陽神志不清(譫語)的條目中可以看出。

出汗並神志不清(譫語)，是因為胃中有乾燥的大便(燥屎)，這是風邪引起的，必須瀉下，等過了太陽經的病程才能瀉下。如果太早瀉下，病情會加重，因為是表虛裡實造成的。瀉下後就會痊癒，應該服用大承氣湯。

單獨受風邪侵害會出汗，如果兼有寒邪則不會出汗。胃中有宿食，則陽明經已有病根，外感風寒則太陽和陽明經都生病了。之後惡寒逐漸減退，自汗逐漸出現，則寒邪散去，風邪單獨侵犯陽明經，這就是兩種病同時存在。兩種病同時存在必然是逐漸加重的，所以必須等到六七天才能見到這種症狀。如果胃中有宿食，外感邪氣有風邪而無寒邪，則發病初期就會出汗，出汗則胃中乾燥，就會神志不清(譫語)，不需要等到六七天。但即使出現神志不清(譫語)，瀉下也要等到六天後，過了太陽經的病程才能瀉下，否則表虛裡實，語言不僅僅是神志不清(譫語)，還會胡言亂語。

陽明病神志不清(譫語)，發燒(潮熱)，脈象滑數，應該服用小承氣湯。服用承氣湯一升後，腹部有腸鳴音(轉矢氣)，再服用一升；如果沒有腸鳴音，就不要再服用了。第二天未解大便，脈象反而細澀，這是裡虛，難以治療，不能再服用承氣湯。

神志不清(譫語)和潮熱同時出現，有些情況是不可以攻下的，更應該參考脈象。

脈象浮滑，浮主陽，滑主實，陽實相搏，脈象數疾。衛氣失調，脈象浮滑數疾，發熱出汗，這是難以治療的。

解釋上面脈象滑數的意思。

傷寒四五天，脈象沉而喘滿，沉主裡，卻反而出汗，津液外泄，大便困難，是表虛裡實，時間長了就會神志不清(譫語)。

傷寒四五天還在太陽經的病程，喘滿且脈象沉，應該用小承氣湯來稍微調和胃氣。

陽明病病人多汗，因為津液外泄，胃中乾燥，大便一定通暢，大便通暢則神志不清(譫語)，小承氣湯主之。如果服用一次後神志不清(譫語)停止，就不要再服用了。

以上兩段提到多汗後神志不清(譫語)，屬於津液內竭，不能大力攻下。

以前錯誤地認為汗多可以發汗，如果過度發汗，就會耗損陽氣，神志不清(譫語)且脈象微弱則會死亡，脈象自和則不會死亡。不死亡的方法，應該從少陰經治療，用四逆湯類藥物，而不是承氣湯類藥物。這兩種情況看起來相似，實際上卻相反，所以必須區分，區分的關鍵在於按壓胃部是否脹滿。

傷寒病人嘔吐或瀉下後病情沒有好轉，六七天甚至十多天未解大便，下午發燒(潮熱)，不惡寒，獨自說話像見到鬼一樣。如果病情嚴重，發病時不認識人，摸衣摸床，坐立不安，輕微喘息直視前方，脈象弦者能活，脈象澀者死亡。輕症只是發熱神志不清(譫語)，大承氣湯主之，如果服用一次後通暢，再服用。