《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (3)

1. 辯陽明病脈證

此為二字是遙應少陽陽明綱中語，前云煩實大便難是也。上節專應煩字，此應實與大便難字，稱傷寒而不稱陽明者，以按胃中不覺實也，故曰無表裡證。少陽病本目眩，誤汗後變為目中不了了，睛不和。少陽病木在半表半裡，故誤汗後亦無表裡證。

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善肌；至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數不解而下不止，必協熱而便膿血也。

無表證，不惡寒也。無里證，以手按胃不實也。承上文言無表裡證，更有不同。陽明病其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。此瘀血之證據。

傷寒熱，無汗嘔，不能食，而反濈濈然者，是轉屬陽明也。

此以上三陽明之證治，業已論盡。此以下論不經誤治而轉屬陽明者，即名並病。此節是並病之提筆，其未並之前，本是風寒兩傷營衛之麻黃證，而裡有宿食者也。其後發熱變為潮熱，無汗變為自汗，嘔變為不嘔，不能食變為能食。是寒邪解散，風氣獨存，內合宿食，則轉屬陽明，是並病也。

較之正陽陽明而轉屬差遲，較之太陽陽明又不經誤治，然當其方轉屬之際，未必證證盡變，但認汗出濈濈，即轉屬之機也。前三陽明證，或竟自入者，或因誤治而入者，其來也速，故治宜急。而此之並病，以漸故病，有一分未離太陽者，即不可攻下，故辨證宜細，攻下宜緩。

本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。推原所以轉屬之故。

二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明。續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆。如此不可發汗，若面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之，熏之。若發汗不徹，不足言陽氣怫鬱，不得越。當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也。更發汗則愈，何以知汗出不徹？以脈澀故知也。

承上論發汗不徹與陽氣怫鬱，似同實異。並提太陽病證不罷者不可下，以起下文。

陽明病，面合赤色，不可攻之。發熱色黃，小便不利也。

承上言面赤不可攻，並指出病證，令人知來路去路。此是寒邪外束之濕溫證也。麻黃連翹赤小豆湯是其主方。除卻惡寒，即是梔子檗皮證；再加腹微滿，即是茵陳蒿證。

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微利胃氣，勿令大泄下。

此承上文太陽證不罷來言，汗出不惡寒，未必就是外解，必須兼有潮熱，方是外解，以起下六節。

病人煩熱汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者宜下之，脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

此言潮熱之狀，又言汗出潮熱證具，猶未盡是可攻證，更當參之於脈。

陽明病，潮熱大便微鞕者，可與大承氣湯。不鞕者，不與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭鞭，後必溏，不可攻之。攻之必脹滿，不能食也。欲飲水者，飲水則噦，其後發熱者，必大便復鞭而少也。以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。

白話文：

辯陽明病脈證

這段文字闡述的是少陽與陽明病證的相互影響及辨證論治。之前提到煩躁、便秘等症狀，這裡進一步說明「實」與「大便難」的含義。之所以不直接稱作陽明病，是因為按壓胃部沒有實滿的感覺，因此沒有表裡證候。少陽病本來是頭暈目眩，但誤用汗法後，眼睛會出現模糊不清、眼球不適等症狀。少陽病在半表半裡，因此誤汗後也沒有明確的表裡證候。

若病人沒有明顯的表裡證候，發熱七、八天，脈象浮數，可以服用攻下之劑。如果已經服用攻下藥物，但脈數仍然沒有改善，且伴有發熱、食慾好、肌肉有力等症狀；但六七天沒有大便，則可能是瘀血阻滯，需要服用抵當湯。如果脈數仍然不減，且持續腹瀉膿血，則表示病情加重。

沒有表證，則不惡寒；沒有裡證，則按壓胃部不覺實滿。與之前提到的「無表裡證」有所不同。陽明病患者容易健忘，則必然有瘀血積聚。這是因為長期瘀血阻滯，導致記憶力減退。即使大便乾燥，但排便反而容易，且大便顏色發黑，則需服用抵當湯攻下，這是瘀血的證據。

傷寒發熱，無汗嘔吐，不能進食，但卻感覺到胃脘部空虛不適，這是轉屬陽明病的表現。

以上是三陽明病證的診治，已經闡述完畢。以下論述的是非經誤治而轉屬陽明者，也就是所謂的「並病」。本節是並病的開端，並病之前，主要是風寒兩邪侵犯營衛，屬於麻黃湯證，且有宿食積滯。之後發熱轉為潮熱，無汗轉為自汗，嘔吐轉為不嘔吐，不能進食轉為能進食。這是寒邪已解，風邪獨存，內合宿食，轉屬陽明，屬於並病。

與典型的陽明病相比，這種轉屬的病程較為緩慢，與太陽陽明病的轉屬又不同，並非經由誤治而來。但當其轉屬之際，未必所有症狀都完全改變，只要出現汗出不暢，便是轉屬陽明病的徵兆。之前的三陽明證，有的直接發病，有的因誤治而轉化，病程發展迅速，故治療宜果斷。而這種並病，病程發展緩慢，如果尚有一部分病邪未脫離太陽經，就不能使用攻下之法，所以辨證要仔細，攻下要謹慎。

太陽病初期，發汗治療，汗出不透，就會轉屬陽明。這是轉屬的原因。

太陽與陽明並病，太陽病初期，發汗治療，汗出不透，就轉屬陽明。之後持續微汗，不惡寒。如果太陽病症狀未除，就不能攻下，攻下則屬逆治。如果不能發汗，但面色紅潤，則是陽氣鬱滯於表，應該解表散寒，可以用熏蒸的方法。如果發汗不透，不能說陽氣鬱滯，不能輕易使用發汗的方法。如果應該發汗卻沒有發汗，病人煩躁不安，不知道疼痛的部位，時而位於腹部，時而在四肢，按壓也找不到確切的疼痛點，病人呼吸短促，只能坐著，這是因為汗出不透的緣故。再次發汗則會痊癒。如何知道汗出不透呢？通過脈象澀滯就可以知道。

上面論述了汗出不透與陽氣鬱滯，看似相同，實則不同。再次強調太陽病症狀未除，不能攻下，為下文做鋪墊。

陽明病，面色紅赤，不能攻下。發熱、面色黃染、小便不利。

承接上文提到面色紅赤不能攻下，並指出病證，讓人了解病情的來龍去脈。這是寒邪外束的濕溫證，麻黃連翹赤小豆湯是主方。如果沒有惡寒，就是梔子柏皮證；如果再加腹部微脹，就是茵陳蒿證。

陽明病，脈象遲緩，即使汗出也不惡寒，身體一定沉重，呼吸短促，腹部脹滿而喘息，有潮熱，此外想要通便，可以攻下。手足溫熱，並且汗出，這是大便已經乾燥，大承氣湯主治。如果汗多，微發熱惡寒，則表邪未解，熱象不呈潮熱狀態，還不能使用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以使用小承氣湯，略微通利胃氣，不要使其過度瀉下。

承接上文太陽證未除的論述，汗出不惡寒，並不一定代表表邪已解，必須同時伴有潮熱，才是表邪已解，為下六節做鋪墊。

病人煩熱，汗出則解，又像瘧疾一樣，午後發熱，屬於陽明病。脈象實大者宜攻下，用大承氣湯；脈象浮虛者宜發汗，用桂枝湯。

這段描述了潮熱的症狀，又說汗出潮熱的證候俱全，但還未必是可以攻下的證候，還需要結合脈象來判斷。

陽明病，潮熱，大便略乾燥，可以使用大承氣湯。大便不乾燥，則不予使用。如果六七天沒有大便，恐怕是乾燥的糞便堵塞。處理的方法是少量服用小承氣湯。藥物入腹後，如果能排出臭氣，則表示有乾燥糞便，可以攻下。如果不能排出臭氣，則只是最初的通便效果，之後必然會腹瀉，不能攻下。攻下必然會導致腹脹滿，不能進食。如果想喝水，喝水就會呃逆，之後發熱，必然是大便又乾燥而量少，用小承氣湯調和。如果不能排出臭氣，則需謹慎，不可攻下。