《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (3)
辯陽明病脈證 (3)
1. 辯陽明病脈證
此為二字是遙應少陽陽明綱中語,前云煩實大便難是也。上節專應煩字,此應實與大便難字,稱傷寒而不稱陽明者,以按胃中不覺實也,故曰無表裡證。少陽病本目眩,誤汗後變為目中不了了,睛不和。少陽病木在半表半裡,故誤汗後亦無表裡證。
病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善肌;至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵當湯。若脈數不解而下不止,必協熱而便膿血也。
無表證,不惡寒也。無里證,以手按胃不實也。承上文言無表裡證,更有不同。陽明病其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖鞕,大便反易,其色必黑,宜抵當湯下之。此瘀血之證據。
傷寒熱,無汗嘔,不能食,而反濈濈然者,是轉屬陽明也。
此以上三陽明之證治,業已論盡。此以下論不經誤治而轉屬陽明者,即名並病。此節是並病之提筆,其未並之前,本是風寒兩傷營衛之麻黃證,而裡有宿食者也。其後發熱變為潮熱,無汗變為自汗,嘔變為不嘔,不能食變為能食。是寒邪解散,風氣獨存,內合宿食,則轉屬陽明,是並病也。
較之正陽陽明而轉屬差遲,較之太陽陽明又不經誤治,然當其方轉屬之際,未必證證盡變,但認汗出濈濈,即轉屬之機也。前三陽明證,或竟自入者,或因誤治而入者,其來也速,故治宜急。而此之並病,以漸故病,有一分未離太陽者,即不可攻下,故辨證宜細,攻下宜緩。
本太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。推原所以轉屬之故。
二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明。續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆。如此不可發汗,若面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之,熏之。若發汗不徹,不足言陽氣怫鬱,不得越。當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也。更發汗則愈,何以知汗出不徹?以脈澀故知也。
承上論發汗不徹與陽氣怫鬱,似同實異。並提太陽病證不罷者不可下,以起下文。
陽明病,面合赤色,不可攻之。發熱色黃,小便不利也。
承上言面赤不可攻,並指出病證,令人知來路去路。此是寒邪外束之濕溫證也。麻黃連翹赤小豆湯是其主方。除卻惡寒,即是梔子檗皮證;再加腹微滿,即是茵陳蒿證。
陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裡也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者,外未解也。其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微利胃氣,勿令大泄下。
此承上文太陽證不罷來言,汗出不惡寒,未必就是外解,必須兼有潮熱,方是外解,以起下六節。
病人煩熱汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者宜下之,脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。
此言潮熱之狀,又言汗出潮熱證具,猶未盡是可攻證,更當參之於脈。
陽明病,潮熱大便微鞕者,可與大承氣湯。不鞕者,不與之。若不大便六七日,恐有燥屎。欲之法,少與小承氣湯。湯入腹中,轉矢氣者,此有燥屎,乃可攻之。若不轉矢氣者,此但初頭鞭,後必溏,不可攻之。攻之必脹滿,不能食也。欲飲水者,飲水則噦,其後發熱者,必大便復鞭而少也。以小承氣湯和之。不轉矢氣者,慎不可攻也。
白話文:
辨陽明病脈證
「此為」二字是呼應少陽陽明綱目中的內容,前面提到的「煩實大便難」即是如此。上一節專門對應「煩」字,這裡則對應「實」與「大便難」的字義。提到「傷寒」而不稱「陽明」,是因為按壓胃部並未感覺結實,因此說「無表裡證」。少陽病原本會頭暈目眩,誤汗後變為視物不清、眼睛不適。少陽病屬於半表半裡,誤汗後也沒有表裡證。
病人沒有表裡證,發熱七八天,即使脈象浮數,仍可用下法。若已用下法,脈數仍未緩解,且伴有熱象,則容易消穀而頻繁饑餓;若六七天未大便,可能有瘀血,宜用抵當湯。若脈數不減且腹瀉不止,則可能因熱邪而便膿血。
沒有表證,指不惡寒;沒有裡證,指按壓胃部無結實感。承接上文「無表裡證」,但情況有所不同。陽明病患者若容易健忘,必有蓄血。原因是體內長期有瘀血,導致記憶力減退。大便雖硬,排便反而容易,且顏色發黑,宜用抵當湯攻下,這是瘀血的證據。
傷寒發熱,無汗、嘔吐、無法進食,卻反而持續微汗,表示已轉屬陽明。
以上三種陽明病的證治已討論完畢。接下來討論未經誤治而轉屬陽明的情況,稱為「並病」。本節是並病的開端,未併病之前,本是風寒兩傷營衛的麻黃證,且體內有宿食。之後發熱變為潮熱,無汗轉為自汗,嘔吐消失,無法進食轉為能進食。這是寒邪已解,風邪獨留,與宿食結合,轉屬陽明,即為並病。
相較於正陽陽明轉屬較慢,也非誤治導致,但在轉屬初期,未必所有症狀都會改變,只要觀察持續微汗,就是轉屬的跡象。前三種陽明證或直接發病,或因誤治而來,進展較快,治療應迅速。而並病進展較慢,只要還有一分太陽病未解,就不可攻下,因此辨證需細,攻下宜緩。
太陽病初期,發汗未透,因而轉屬陽明。探討轉屬的原因。
太陽與陽明並病時,初期發汗未透,導致轉屬陽明。之後持續微汗、不惡寒。若太陽病症狀未完全消失,不可攻下,誤下為逆治。此時也不宜再發汗。若面色持續潮紅,是陽氣鬱結在表,應解表或熏蒸。若發汗不透,陽氣鬱結未能發越,當汗未汗,患者會躁動不安、疼痛位置不定,時在腹中,時在四肢,按壓無明確痛點,氣短只能坐著,這是因汗出不透。再發汗即可痊癒,如何判斷汗出不透?脈象澀滯即為證據。
承接上文比較發汗不透與陽氣鬱結,看似相同,實則不同。並提到太陽病症狀未解時不可攻下,引出下文。
陽明病,面色潮紅,不可攻下。發熱、色黃、小便不利,是寒邪外束的濕溫證,主方為麻黃連翹赤小豆湯。若無惡寒,屬梔子柏皮湯證;若再加上腹部微脹,則為茵陳蒿湯證。
陽明病脈遲,雖汗出不惡寒,但身體沈重、氣短、腹脹、喘息,且有潮熱,表示表邪已解,可攻裡。若手足持續微汗,大便已硬,宜用大承氣湯。若汗多、微發熱、惡寒,表邪未解,且無潮熱,不可用承氣湯。若腹脹嚴重不通,可用小承氣湯輕瀉胃氣,避免過度瀉下。
承接上文太陽病症狀未解的情況,汗出不惡寒未必代表表邪已解,必須兼有潮熱才能確定,引出後六節討論。
病人煩熱汗出後緩解,又出現類似瘧疾的症狀,傍晚發熱,屬陽明病。脈實宜攻下,脈浮虛宜發汗。攻下用大承氣湯,發汗用桂枝湯。此段說明潮熱的表現,並強調即使具備汗出潮熱的症狀,仍需參考脈象才能判斷是否可攻下。
陽明病有潮熱且大便稍硬,可用大承氣湯;大便不硬則不用。若六七日未大便,可能有燥屎,試探方法為少量給予小承氣湯。服藥後若排氣,表示有燥屎,可攻下;若不排氣,則大便初硬後溏,不可攻下,否則會腹脹、無法進食,甚至飲水後嘔吐。若之後又發熱,大便會再次變硬但量少,宜用小承氣湯調和。若不排氣,切勿攻下。