《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (2)

1. 辯陽明病脈證

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。陽明病發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

言陽明證具，不發汗而汗自多者，此溫熱內入正陽陽明也。燥熱熾盛，津液有立竭之虞，故下之宜急。言急者，以見緩即無及也。因思下不嫌遲之說，貽誤良多矣。

陽明病，脈遲，汗出，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

言陽明病汗出多者，非盡當急下也。如果急下之證，必不惡寒，反惡熱矣。今脈遲微惡寒者，此風傷衛之多汗，實由外邪未解，非燥熱內熾之多汗也。

陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

言胃家雖實，偏脈浮無汗而喘，仍是風寒兩傷營衛，假胃實證也。蓋由上焦不通，故喘；不通則津液不下，胃因不和而似乎實矣。發汗則表寒一散，胃亦得和，故曰發汗則愈。

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

腹滿不減，減不足，言當下之，宜大承氣湯。

發汗，頂上桂枝麻黃兩證來。發汗不解，腹滿痛，當作一句讀。腹滿痛若因表邪未解得來，一經發散，則上焦得通，津液得降，腹滿痛立解矣。倘汗後不能解腹滿痛，或雖減而不大減，是燥熱內盛，不急下之，津液有立竭之虞，故宜大承氣。未發汗時，先有腹滿痛證，所以編入陽明論中。若是汗後增出，又屬厚朴生薑半夏人參證，非陽明承氣證矣。

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭。雖HF鞕，不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及人豬膽汁，皆可為導。

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數。浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。

趺陽脈在足面上，診此以上三節，論誤汗亡津液後，不可輕下。

陽明病，下之，心中懊憹而煩，腸中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

此總提下後懊憹，有可攻不可攻之別。

大下後六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩燥發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱喘冒，不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

以上三節，論有燥屎之據，應上可攻句。小便不利，大便乍難乍易而可攻者，此是變局，宜識之。

陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。

此應上文下後懊憹之不可攻者。前太陽入陽明，因誤汗下利小便三條，今汗下俱已詳論，而獨不及利小便者，豈以誤利小便之亡津液與誤汗同。與陽明病不吐不下心煩者，可與調胃承氣湯。

此與下節論少陽陽明不吐不下心煩者，言不因吐而內煩，不因下而虛煩也。此即誤汗少陽屬胃證。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

白話文：

辯陽明病脈證

脈象浮而虛弱，浮代表陽氣，虛弱代表陰氣，浮與虛弱同時出現，說明胃氣生熱，陽氣將要衰竭。陽明病發熱汗多者，應立即服用大承氣湯瀉下。

陽明病症狀明顯，沒有發汗卻汗出很多，這是溫熱之邪侵入體內，損傷了陽明經氣。燥熱盛極，津液有枯竭的危險，所以必須立即瀉下。所謂「急」，是因為緩慢處理就來不及了。那些認為瀉下不急於一時的說法，已經導致許多錯誤。

陽明病，脈象遲緩，汗出，輕微惡寒，說明表證未解，可以發汗治療，宜用桂枝湯。

陽明病汗出很多，並不一定都要立即瀉下。如果需要立即瀉下的話，病人一定不惡寒，反而惡熱。現在脈象遲緩，輕微惡寒，這是風寒傷及衛氣導致的多汗，是外邪未解，而非內部燥熱盛引起的汗多。

陽明病，脈象浮，無汗而喘，發汗後就會痊癒，宜用麻黃湯。

雖然胃氣實證，但脈象浮，無汗而喘，仍然是風寒傷及營衛，是假性的胃實證。這是因為上焦不通，所以喘息；不通則津液不能下降，胃氣因此不和而看似實證。發汗可以散去表寒，胃氣也能得以調和，所以說發汗則愈。

發汗後症狀不解，腹部脹滿疼痛，應立即瀉下，宜用大承氣湯。

腹部脹滿沒有減輕，或減輕不顯著，應該瀉下，宜用大承氣湯。

發汗後，出現桂枝湯和麻黃湯的證候。發汗後症狀不解，腹部脹滿疼痛，應當一起考慮。如果腹脹痛是由於表邪未解引起的，一旦發散表邪，上焦就能通暢，津液就能下降，腹脹痛就會立即解除。如果汗後腹脹痛不能解除，或者雖減輕但不顯著，這是燥熱內盛，不立即瀉下，津液有枯竭的危險，所以宜用大承氣湯。未發汗前就已有腹脹痛，所以編入陽明論中。如果是汗後加重，則屬於厚朴生薑半夏人參的治法，而非陽明承氣證。

陽明病，本來就汗出很多，醫生又再次發汗，病情已經好轉，但還稍微煩躁不安，這是因為大便乾燥不通的原因。由於津液耗損，胃中乾燥，所以導致大便乾燥。應當詢問病人小便每日排泄幾次，如果原來每日小便三四次，今天又排泄一次，就知道大便不久就會排出。現在小便次數減少，是因為津液要重新回到胃中，所以知道不久就會大便。

陽明病，自汗出，如果再發汗，小便自利，這是因為津液內耗。即使大便乾燥，也不可攻下，應當等到病人自己想大便時，用蜂蜜水誘導通便。土瓜根和豬膽汁都可以作為通便劑。

足陽明脈浮而澀，浮代表胃氣強盛，澀代表小便次數多。浮澀同時出現，大便就難，脾氣受阻，用麻仁丸治療。

足陽明脈位於足面上，診斷以上三節，論述誤用發汗導致津液耗損後，不可輕易瀉下。

陽明病，瀉下後，心中煩躁不安，腸中有乾燥的糞便，可以攻下。腹部輕微脹滿，開始乾燥，後來會轉為稀便，不可攻下。如果有乾燥的糞便，宜用大承氣湯。

這段總結了瀉下後煩躁不安，有可以攻下和不可以攻下的區別。

大瀉後六七天不大便，煩躁不安不能解除，腹部脹滿疼痛，這是因為有乾燥的糞便。原因是本來就有宿食，宜用大承氣湯。

病人不大便五六天，繞臍疼痛，煩躁不安時發時止，這是因為有乾燥的糞便，所以導致不大便。病人小便不利，大便時通時不通，有時輕微發熱喘息，不能臥臥，這是因為有乾燥的糞便，宜用大承氣湯。

以上三節，論述了有乾燥糞便的依據，應當參考「可以攻下」這句話。小便不利，大便時通時不通而可以攻下者，這是病情變化，應該認識到這一點。

陽明病，瀉下後，體表發熱，手足溫暖，沒有胸部脹滿，心中煩躁不安，飢餓但不能進食，只有頭部出汗，用梔子豉湯治療。

這是針對前面瀉下後煩躁不安不可以攻下者。太陽經邪氣入陽明，因為誤用發汗、瀉下、利小便三法，現在發汗、瀉下都已經詳細論述，而獨獨沒有提及利小便，難道是因為誤用利小便導致津液耗損與誤用發汗相同嗎？對於陽明病不吐不下心煩者，可以用調胃承氣湯。

這段與下一節論述少陽與陽明合病不吐不下心煩者，說明不是因為吐而導致內部煩躁，也不是因為瀉下而導致虛煩。這是誤用發汗，少陽病屬胃證。

傷寒病六七天，眼睛模糊不清，眼球不正常，沒有表裡證候，大便困難，身體輕微發熱，這是實證，應該立即瀉下，宜用大承氣湯。