《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (1)

1. 辯陽明病脈證

陽明之為病胃家實也

此是陽明病提綱後稱陽明病三字俱有胃家實在內胃家實言以手按胃中實鞕也加大陷胸證按之石鞕即名實熱梔子豉證按之心下濡即名虛煩夫心下俱以濡鞕分虛實何獨於胃中不以濡鞕分虛實乎注傷寒家皆曰胃家本實所以病人陽明但此作推原入陽明之故則可若即作胃家實正面則本是實而可據之語反成空論救人無處認證此大不可也

問曰陽明病外證云何答曰身熟汗自出不惡寒反惡熱也

陽明病或發熱或潮熱總無身不熱之陽明身不熱而胃似實是太陰而非陽明矣或汗多或微汗總無不汗出之陽明不汗出而胃似實非兼外證即屬久虛與寒濕非真陽明病也夫惡寒太陽證也微惡寒不惡熱者猶未離乎太陽也惟不惡寒反惡熱乃是陽明的證注傷寒家皆以胃家實為在內之府病承氣湯主治以身熱汗出惡熱為在外之經病桂枝湯主治不思桂枝湯為惡寒而設若不惡寒反惡熱如何可用桂枝湯是經病之說謬也況以身熱汗出不惡寒分作經病則其所謂府病者必身不熱汗不出不惡熱反惡寒明矣而可用承氣湯以下之耶要之胃家實是在內之證據本節是在外之證據須內外俱備方是真陽明可下證若一證不具即非真陽明證雖非真陽明而胃實已皆不得不稱陽明稱陽明而類敘一處以便同中審異耳

問曰何緣得陽明病答曰太陽病發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因明得陽明病之故由於誤治太陽病亡其津液即下文太陽陽明也

問曰病有得三日不發熱而惡寒者河也答曰雖得三日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也問曰惡寒何故自罷答曰陽明居中土也萬物所歸無所復傳始雖惡寒二日自止此為陽明病也

此言陽明病不盡由誤治太陽亦有自入者邪熱熾甚逼汗大出此證從太陽病發熱而渴不惡寒之溫病進來即下文之正陽陽明也

問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥煩實大便難是也

此言陽明病不盡由太陽正陽而來更有誤治少陽所致凡太陽亡津液之陽明皆稱脾約不獨麻仁丸一證已也蓋脾主行津液胃即燥則脾無津液之可行故曰約正陽陽明之胃家實不因誤治而自實也少陽陽明者由少陽而入陽明也止言發汗利小便而不言吐下者以吐下少陽或柴胡證未罷但增悸而驚者加龍牡主治或柴胡證已罷但心下痞者三瀉心主治皆不入陽明惟發汗則譫語煩悸而屬胃矣論中無利小便之禁豈誤利小便汗與誤之亡津液等與煩是心煩乃少陽本來面目汗利後見此知自少陽而來一見不惡寒即是調胃承氣證少陽亦是陽明來路喻嘉言認作陽明去路誤矣

脈陽微而汗出少者為自和也汗出多者為太過陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過為陽絕於里亡津液大便因鞕也

關前為陽陽脈微法當自汗出但微汗則邪從汗解而津液不傷此為自和也若汗多則津液耗矣陽脈實法當無汗但邪在表自應發汗然發之太過則津液亦耗，衛氣為陽人之所知也津液為陽人之所未知也經云上焦出氣宣五穀味熏膚充身澤毛若霧露之溉是調氣衛氣即津液也故在外之津液少則曰無陽不能作汗在內亡津液則曰陽絕於里要之言陽也即言衛氣也即言津液也穀食在胃全賴津液充足方能滑潤下達若津液一枯穀食即燥結雖下故陽明非燥不病然燥者五氣之一而五氣中風與熱亦能致燥易曰燥萬物者莫熯乎火又曰風自火出此三氣皆因乎天者若人之致燥有二汗與小便是也苟過多則亦未有不燥者矣

白話文：

陽明病的問題在於胃腸實證。

這句話是陽明病的綱領，提到陽明病就代表胃腸有實證。所謂胃腸實證，是指用手按壓胃部，感覺裡面堅硬。若有大陷胸證，按下去像石頭般堅硬，就屬於實熱，可以用梔子豉湯來治療；若按壓心下感覺柔軟，就屬於虛煩。心下以柔軟或堅硬來區分虛實，為何獨獨胃腸不以柔軟或堅硬來區分虛實呢？醫書常說胃腸本來就實，所以病人得了陽明病。如果把胃腸實證當作是進入陽明病的原因，還可以，但如果直接說胃腸實證就是陽明病，那這個「實」就變得空洞，沒有意義，反而無法讓人辨證，這是絕對不行的。

問：陽明病的外在症狀是什麼？答：身體發熱、自己出汗，不畏寒反而怕熱。

陽明病可能發熱或潮熱，總之身體一定會發熱，否則就不是陽明病。如果身體不發熱，但胃腸好像有實證，那就是太陰病而不是陽明病。陽明病可能汗多或微汗，總之一定會出汗。如果不出汗，但胃腸好像有實證，若不是兼有其他外在症狀，就是久病體虛或寒濕，不是真正的陽明病。怕冷是太陽病的症狀，稍微怕冷但不怕熱，還沒離開太陽病。只有不怕冷反而怕熱，才是陽明病的症狀。醫書常將胃腸實證歸類為在內腑的病，用承氣湯來治療；把身體發熱、出汗、怕熱歸類為在外經絡的病，用桂枝湯來治療。桂枝湯是為怕冷而設，如果病人不怕冷反而怕熱，怎麼能用桂枝湯呢？所以經絡病的說法是錯誤的。況且，如果將身體發熱、出汗、不怕冷歸類為經絡病，那麼所謂的腑病必定是身體不發熱、不出汗、不怕熱反而怕冷，這樣就應該用承氣湯來攻下嗎？總之，胃腸實證是在內部的證據，身體發熱出汗怕熱是外在的證據。內外證據都具備，才是真正的陽明病，才能用攻下的方法治療。如果缺少一項證據，就不是真正的陽明病。雖然不是真正的陽明病，但胃腸已經有實證，還是不得不稱作陽明病，只是把它們歸在一起，以便在同類中辨別差異。

問：是什麼原因會得陽明病？答：太陽病時發汗、攻下、或利小便，導致津液喪失，胃腸乾燥，因此轉為陽明病。陽明病的原因在於治療太陽病時的錯誤，導致津液喪失，這也是下文所說的太陽陽明病。

問：有些病人得病三日不發熱反而怕冷，是怎麼回事？答：雖然病了三天怕冷，但會自己停止，隨後就會出汗而且怕熱。問：為什麼怕冷會自己停止？答：陽明病位於脾胃的中土，萬物都歸屬它，不會再傳到其他經絡。開始時雖然怕冷，但兩天後就會停止，這是陽明病的表現。

這說明陽明病不一定都是治療太陽病錯誤所致，也有自己發病的。邪熱過盛，迫使大量出汗。這種情況是從太陽病發熱、口渴、不怕冷的溫病發展而來，就是下文所說的正陽陽明病。

問：疾病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，是什麼意思？答：太陽陽明，指的是脾約證；正陽陽明，指的是胃腸實證；少陽陽明，指的是發汗、利小便後，胃中乾燥煩躁、大便難解。

這說明陽明病不一定是由太陽病發展而來，也可能是治療少陽病錯誤所致。凡是由於太陽病喪失津液而導致的陽明病，都稱為脾約證，不只是麻仁丸證而已。因為脾主運行津液，胃腸一旦乾燥，脾就沒有津液可以運行，所以稱為約。正陽陽明病的胃腸實證，不是因為治療錯誤，而是自然形成。少陽陽明病是由少陽病轉為陽明病。這裡只提到發汗、利小便，沒提到吐、下，是因為吐、下少陽病，若柴胡證還沒解除，只是增加心悸、驚恐，可以用加龍骨牡蠣湯治療；若柴胡證已經解除，只是心下痞塞，可以用三瀉心湯治療，這些都不會轉為陽明病。只有發汗才會導致譫語、煩躁、心悸，而屬於胃腸病。論中沒有禁止利小便，可知錯誤利小便與錯誤發汗一樣，都會喪失津液，導致煩躁。心煩是少陽病原本的面貌，發汗、利小便後出現心煩，可知病由少陽而來。一旦出現不怕冷，就屬於調胃承氣湯證。少陽病也是陽明病的來源之一。喻嘉言認為少陽是陽明病的去路，是錯誤的。

脈象微弱但出汗少，表示身體自行痊癒；出汗過多，表示病情太過。陽脈強實但因發汗導致汗出過多，也表示病情太過。太過表示陽氣衰竭於內，津液喪失，導致大便乾硬。

關前脈屬於陽，陽脈微弱應當自汗，但微汗表示邪氣隨汗而解，津液未受損傷，這是自行痊癒。如果出汗過多，則津液就會耗損。陽脈強實應當不出汗，但邪氣在表，自然會發汗，如果發汗太過，津液也會耗損。衛氣是陽氣，眾人皆知。津液也是陽氣，眾人卻不了解。《內經》說，上焦將五穀之味化為氣，滋潤皮膚、充養身體，就像霧露滋潤萬物一樣，這就是調養氣。衛氣就是津液。所以在外的津液少，就說「無陽不能作汗」；在內津液喪失，就說「陽氣衰竭於內」。總之，說到陽氣，就是指衛氣，也指津液。食物進入胃腸，全靠充足的津液才能滑潤下行。如果津液枯竭，食物就會乾燥結塊，即使攻下也難以排出。所以，陽明病若不乾燥就不會發病。乾燥是五氣之一，但五氣中的風和熱也能導致乾燥。《易經》說：「燥萬物者，莫熯乎火。」又說：「風自火出。」這三種氣都是天生的。而人為導致乾燥的原因有二：汗和小便。如果汗和小便過多，沒有不乾燥的。