《傷寒論讀》~ 辯陽明病脈證 (1)
辯陽明病脈證 (1)
1. 辯陽明病脈證
陽明之為病胃家實也
此是陽明病提綱後稱陽明病三字俱有胃家實在內胃家實言以手按胃中實鞕也加大陷胸證按之石鞕即名實熱梔子豉證按之心下濡即名虛煩夫心下俱以濡鞕分虛實何獨於胃中不以濡鞕分虛實乎注傷寒家皆曰胃家本實所以病人陽明但此作推原入陽明之故則可若即作胃家實正面則本是實而可據之語反成空論救人無處認證此大不可也
問曰陽明病外證云何答曰身熟汗自出不惡寒反惡熱也
陽明病或發熱或潮熱總無身不熱之陽明身不熱而胃似實是太陰而非陽明矣或汗多或微汗總無不汗出之陽明不汗出而胃似實非兼外證即屬久虛與寒濕非真陽明病也夫惡寒太陽證也微惡寒不惡熱者猶未離乎太陽也惟不惡寒反惡熱乃是陽明的證注傷寒家皆以胃家實為在內之府病承氣湯主治以身熱汗出惡熱為在外之經病桂枝湯主治不思桂枝湯為惡寒而設若不惡寒反惡熱如何可用桂枝湯是經病之說謬也況以身熱汗出不惡寒分作經病則其所謂府病者必身不熱汗不出不惡熱反惡寒明矣而可用承氣湯以下之耶要之胃家實是在內之證據本節是在外之證據須內外俱備方是真陽明可下證若一證不具即非真陽明證雖非真陽明而胃實已皆不得不稱陽明稱陽明而類敘一處以便同中審異耳
問曰何緣得陽明病答曰太陽病發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因明得陽明病之故由於誤治太陽病亡其津液即下文太陽陽明也
問曰病有得三日不發熱而惡寒者河也答曰雖得三日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也問曰惡寒何故自罷答曰陽明居中土也萬物所歸無所復傳始雖惡寒二日自止此為陽明病也
此言陽明病不盡由誤治太陽亦有自入者邪熱熾甚逼汗大出此證從太陽病發熱而渴不惡寒之溫病進來即下文之正陽陽明也
問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥煩實大便難是也
此言陽明病不盡由太陽正陽而來更有誤治少陽所致凡太陽亡津液之陽明皆稱脾約不獨麻仁丸一證已也蓋脾主行津液胃即燥則脾無津液之可行故曰約正陽陽明之胃家實不因誤治而自實也少陽陽明者由少陽而入陽明也止言發汗利小便而不言吐下者以吐下少陽或柴胡證未罷但增悸而驚者加龍牡主治或柴胡證已罷但心下痞者三瀉心主治皆不入陽明惟發汗則譫語煩悸而屬胃矣論中無利小便之禁豈誤利小便汗與誤之亡津液等與煩是心煩乃少陽本來面目汗利後見此知自少陽而來一見不惡寒即是調胃承氣證少陽亦是陽明來路喻嘉言認作陽明去路誤矣
脈陽微而汗出少者為自和也汗出多者為太過陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過為陽絕於里亡津液大便因鞕也
關前為陽陽脈微法當自汗出但微汗則邪從汗解而津液不傷此為自和也若汗多則津液耗矣陽脈實法當無汗但邪在表自應發汗然發之太過則津液亦耗,衛氣為陽人之所知也津液為陽人之所未知也經云上焦出氣宣五穀味熏膚充身澤毛若霧露之溉是調氣衛氣即津液也故在外之津液少則曰無陽不能作汗在內亡津液則曰陽絕於里要之言陽也即言衛氣也即言津液也穀食在胃全賴津液充足方能滑潤下達若津液一枯穀食即燥結雖下故陽明非燥不病然燥者五氣之一而五氣中風與熱亦能致燥易曰燥萬物者莫熯乎火又曰風自火出此三氣皆因乎天者若人之致燥有二汗與小便是也苟過多則亦未有不燥者矣
白話文:
陽明病的脈證辨析
陽明病的本質是胃家實,即胃部有實邪積聚。胃家實指按壓胃部時感覺堅硬,如大陷胸證按之如石硬即為實熱,梔子豉證按之心下柔軟則屬虛煩。心下部位的虛實以柔軟或堅硬區分,胃部亦同理。有醫家認為陽明病因胃家本實,但此說僅解釋陽明病成因,若直接視為胃家實的典型表現,則流於空洞,缺乏具體辨證依據,實不可取。
問:陽明病的外在表現是什麼?
答: 身體發熱、自汗、不惡寒而反惡熱。
陽明病或表現為持續發熱,或潮熱,但絕不會無發熱症狀。若無發熱卻胃部似實,則屬太陰病而非陽明病。汗出或多或微,但絕不無汗。若無汗而胃部似實,可能兼有外證,或屬久虛、寒濕,非真正陽明病。惡寒為太陽病特徵,僅微惡寒而不惡熱者仍屬太陽病範疇。唯有不惡寒、反惡熱才是陽明病的典型表現。
有醫家認為胃家實屬內腑病,用承氣湯;身熱汗出惡熱屬外經病,用桂枝湯。此說謬誤:桂枝湯本為惡寒而設,若反惡熱豈能再用?且若將身熱汗出不惡寒歸為經病,則腑病便成了身不熱、汗不出、不惡熱反惡寒,豈能妄用承氣湯?實則胃家實為內在依據,身熱汗出惡熱為外在依據,二者兼備方為真陽明可下之證;缺一則非真陽明病。但若胃實已現,仍歸陽明範疇,以便辨證異同。
問:陽明病成因為何?
答: 太陽病誤用發汗、攻下或利小便等法,導致津液耗傷,胃中乾燥,因而轉入陽明病(即“太陽陽明”)。
問:病發三日不發熱反惡寒為何?
答: 陽明位居中土,為萬物所歸,邪無所傳。初雖惡寒,二日後自止,轉為自汗惡熱,此即陽明病(“正陽陽明”)。
陽明病並非全由誤治太陽而來,亦有邪熱熾盛、逼迫大汗的自發病例,如溫病發熱口渴不惡寒者(即“正陽陽明”)。
問:陽明病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明之分,何意?
答:
- 太陽陽明:因誤治太陽導致津傷,脾津不行而便秘(“脾約”)。
- 正陽陽明:未經誤治,胃家自實。
- 少陽陽明:誤用發汗或利小便,致胃燥便難(少陽病多禁吐下,若誤汗則轉為陽明調胃承氣證)。
脈象中,陽脈微弱而汗少為陰陽自和;汗多則為過度。陽脈實者本應無汗,但發汗過多亦傷津液。津液屬“陽”,耗竭則稱“陽絕於里”,致大便硬結。陽明病多因燥邪,風、熱等外邪亦可化燥,而人為致燥則因過汗、過利小便。