《傷寒論讀》~ 辨誤汗病脈證 (5)

1. 辨誤汗病脈證

風熱未解而誤下之，則成結胸；濕熱未解而誤下之，則發身黃，皆有懊憹而煩之證，其誤下濕熱證，必頭汗出，余無汗可據。

發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者必反覆顛倒，心中懊憹者，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。凡服梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之也。

此治誤下濕熱之方也。濕熱主方，本是梔子檗皮湯；外兼風寒，是即麻黃連軺赤小豆湯；內入陽明，即茵陳蒿湯。若誤汗誤下後，即此梔子豉湯。

不利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

此釋上文虛煩二字。下利後者，用下藥而大便通利後也，雖煩亦當止，若更煩者，此誤下也。按之心下濡者，為虛煩也；按之石鞕者，結胸也。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。此釋上文結胸二字，二節當合看。

傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸起，則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

此誤下茯苓甘草湯證也。原方用苓桂姜甘四味，前論誤汗欲作奔豚者，中州虛，無以坐鎮也，故即於原方去姜加棗，藉以守中也。今論誤下，不但客氣動膈，而脈亦沉緊，則水氣已陷八中州矣，故用原方去姜加朮，藉以除中州之水濕也。

傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

傷寒醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。

傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。

太陽病重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。

恐人誤認陷胸湯，止治心下石鞕，故指出心下至少腹俱鞕者，並治之。傷寒病，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥，而煩欲飲水數升者，白虎加入參湯主之。

此誤下白虎證也。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

結胸證，悉具煩躁者，亦死。

寸口脈浮大，而醫反下之，此為人逆。浮則無血，大則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴。醫乃不知，而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相搏，其人即關。

問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結，舌上白胎滑者，難治。

臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名藏結，死。

小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

寒實結胸，無熱證者，與三物不陷胸湯，白散亦可服。

傷寒發汗，若吐若下解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。此誤下小青龍證也。

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解；若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。怛滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯。

此以下四節，皆由誤下柴胡證得來。誤下柴胡證，分見三處者，有不得不分之勢。少陽論中云：若已吐下發汗溫針，柴胡證罷，此為壞病，依法治之。若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，故存少陽論內者：柴胡桂薑湯、柴胡龍牡湯。存過輕不解內者：大柴胡湯、柴胡加芒硝湯。此數條，皆柴胡證未盡罷者也。至心下痞數條，柴胡湯證已罷，若不歸入誤下痞滿內，如何比顯辨別？況讀文氣，本分三處。少陽條內云：凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，與此條同。過經條內云：柴胡湯證仍在者，先與小柴胡湯，亦與本節同。惟其分在數處見，故為遙應文法，若並見一處，則為重出矣。

白話文：

辨誤汗病脈證

如果風熱尚未痊癒就錯誤地使用了瀉下藥，會導致結胸；如果濕熱尚未痊癒就錯誤地使用了瀉下藥，會導致全身發黃，都會伴隨胸悶煩躁的症狀。錯誤使用瀉下藥治療濕熱證，必然會出現頭部出汗，其他部位不出汗的現象。

發汗或瀉下後，出現虛煩失眠，嚴重者會輾轉反側，心中煩悶，可用梔子豉湯治療；如果氣短，則用梔子甘草豉湯；如果嘔吐，則用梔子生薑豉湯。凡服用梔子湯，如果病人以前就有輕微腹瀉的症狀，就不能服用。

這是治療誤用瀉下藥導致濕熱的處方。濕熱的主方是梔子蘗皮湯；如果兼有風寒，則使用麻黃連軺赤小豆湯；如果濕熱深入陽明經，則使用茵陳蒿湯。如果誤用發汗或瀉下藥後出現上述症狀，則使用梔子豉湯。

瀉下後病情加重，按壓心下柔軟濕潤，這是虛煩，宜用梔子豉湯。

這段解釋了上面提到的「虛煩」二字。「下利後」指的是使用了瀉下藥後大便通暢之後，雖然仍然煩躁，但應該會好轉，如果煩躁加重，那就是誤用了瀉下藥。按壓心下柔軟濕潤，是虛煩；按壓心下堅硬，是結胸。

傷寒病五六七日，出現結胸，熱盛實證，脈象沉而緊，心下疼痛，按壓心下堅硬，可用大陷胸湯治療。這段解釋了上面提到的「結胸」二字，需與前文一起理解。

傷寒病發汗或瀉下後，心下逆氣滿脹，氣往上衝，導致頭暈，脈象沉緊，發汗會加重病情，身體顫抖，可用茯苓桂枝白朮甘草湯治療。

這是誤用瀉下藥導致茯苓甘草湯證的治療方法。原方是茯苓、桂枝、生薑、甘草四味藥，以前論述誤用發汗藥導致奔豚症，是因為中焦虛弱，無法鎮守，所以原方去薑加棗，以加強中焦的穩定。現在論述誤用瀉下藥，不僅是外邪導致膈肌受阻，而且脈象沉緊，說明水濕已經侵入中焦，所以原方去薑加朮，以去除中焦的水濕。

傷寒病五六日，瀉下後，身熱不退，心中絞痛，說明病情尚未痊癒，可用梔子豉湯治療。

傷寒病用丸藥瀉下後，身熱不退，輕微煩躁，可用梔子乾薑湯治療。

傷寒病瀉下後，心煩腹脹，臥不安席，可用梔子厚朴湯治療。

太陽病大量發汗後又使用瀉下藥，五六日不解大便，舌苔乾燥口渴，午後略有潮熱，從心下到小腹脹滿疼痛，按壓疼痛難忍，可用大陷胸湯治療。

擔心人們誤認大陷胸湯只治療心下堅硬，所以指出心下到小腹都堅硬的症狀，也可用大陷胸湯治療。傷寒病，發汗或瀉下後，七八日不解，裡熱結聚，表裡俱熱，時時惡風，口渴，舌苔乾燥，煩躁想喝大量水，可用白虎加人參湯治療。

這是誤用瀉下藥導致白虎湯證的治療方法。

結胸的脈象浮大，不可瀉下，瀉下則死。

結胸伴隨明顯煩躁，也會死亡。

寸口脈浮大，醫生卻使用瀉下藥，這是逆治。脈象浮則血虛，脈象大則為寒，寒邪互相搏結，會導致腸鳴。醫生卻不知道，反而讓病人喝冷水，導致大量出汗，寒水相搏，病人就會死亡。

問：結胸和藏結的症狀如何？答：按壓疼痛，寸脈浮，關脈沉，稱為結胸。什麼是藏結？答：與結胸症狀相似，但飲食如常，時時腹瀉，寸脈浮，關脈細小沉緊，稱為藏結，舌苔白膩滑者，難以治療。

藏結沒有陽證，沒有寒熱往來，病人反而安靜，舌苔白膩滑者，不可攻治。

脅下本來就有痞塊，連接著臍旁，疼痛牽引到小腹及陰部，這叫做藏結，會死。

小結胸病位於心下，按壓則痛，脈象浮滑，可用小陷胸湯治療。

寒實結胸，沒有熱證，可用三物不陷胸湯，白散也可以服用。

傷寒病發汗，或吐或瀉後，心下痞塊堅硬，噫氣不止，可用旋覆代赭湯治療。這是誤用瀉下藥導致小青龍湯證的治療方法。

傷寒病五六日，嘔吐發熱，柴胡湯證俱全，卻用其他藥物瀉下，柴胡證仍然存在，再次服用柴胡湯，雖然已經瀉下，也不算逆治。必然會感到蒸蒸而振，然後發熱出汗而痊癒；如果心下滿脹疼痛，這是結胸，用大陷胸湯治療；如果脹滿但不疼痛，這是痞證，柴胡湯不適用，應該用半夏瀉心湯。

以下四節，都是因為誤用瀉下藥導致柴胡證的治療方法。誤用瀉下藥導致柴胡證，分佈在三處，不得不分開論述。少陽病篇中說：如果已經吐瀉發汗針灸，柴胡證消失，這是病情好轉，按照方法治療即可。如果柴胡證沒有消失，再次服用柴胡湯。所以保留在少陽病篇中的方劑有：柴胡桂薑湯、柴胡龍牡湯。保留在過經篇中，病情較輕，內邪未盡的方劑有：大柴胡湯、柴胡加芒硝湯。這幾條，都是柴胡證尚未完全消失的情況。至於心下痞塊的幾條，柴胡湯證已經消失，如果不歸類到誤用瀉下藥導致的痞滿，如何區分？況且從文章的氣勢來看，本來就分為三處。少陽篇中說：凡是柴胡湯證而瀉下，如果柴胡證沒有消失，再次服用柴胡湯，必然會感到蒸蒸而振，然後發熱出汗而痊癒，與此條相同。過經篇中說：柴胡湯證仍然存在，先服用小柴胡湯，也與本節相同。只是因為分佈在多處出現，所以是遙相呼應的文法，如果都放在一處，就是重複了。