《傷寒論讀》~ 辨誤汗病脈證 (5)

1. 辨誤汗病脈證

風熱未解而誤下之，則成結胸；濕熱未解而誤下之，則發身黃，皆有懊憹而煩之證，其誤下濕熱證，必頭汗出，余無汗可據。

發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者必反覆顛倒，心中懊憹者，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。凡服梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之也。

此治誤下濕熱之方也。濕熱主方，本是梔子檗皮湯；外兼風寒，是即麻黃連軺赤小豆湯；內入陽明，即茵陳蒿湯。若誤汗誤下後，即此梔子豉湯。

不利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

此釋上文虛煩二字。下利後者，用下藥而大便通利後也，雖煩亦當止，若更煩者，此誤下也。按之心下濡者，為虛煩也；按之石鞕者，結胸也。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。此釋上文結胸二字，二節當合看。

傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸起，則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

此誤下茯苓甘草湯證也。原方用苓桂姜甘四味，前論誤汗欲作奔豚者，中州虛，無以坐鎮也，故即於原方去姜加棗，藉以守中也。今論誤下，不但客氣動膈，而脈亦沉緊，則水氣已陷八中州矣，故用原方去姜加朮，藉以除中州之水濕也。

傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

傷寒醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。

傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。

太陽病重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。

恐人誤認陷胸湯，止治心下石鞕，故指出心下至少腹俱鞕者，並治之。傷寒病，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥，而煩欲飲水數升者，白虎加入參湯主之。

此誤下白虎證也。

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

結胸證，悉具煩躁者，亦死。

寸口脈浮大，而醫反下之，此為人逆。浮則無血，大則為寒，寒氣相搏，則為腸鳴。醫乃不知，而反飲冷水，令汗大出，水得寒氣，冷必相搏，其人即關。

問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結，舌上白胎滑者，難治。

臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名藏結，死。

小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

寒實結胸，無熱證者，與三物不陷胸湯，白散亦可服。

傷寒發汗，若吐若下解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。此誤下小青龍證也。

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解；若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。怛滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯。

此以下四節，皆由誤下柴胡證得來。誤下柴胡證，分見三處者，有不得不分之勢。少陽論中云：若已吐下發汗溫針，柴胡證罷，此為壞病，依法治之。若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，故存少陽論內者：柴胡桂薑湯、柴胡龍牡湯。存過輕不解內者：大柴胡湯、柴胡加芒硝湯。此數條，皆柴胡證未盡罷者也。至心下痞數條，柴胡湯證已罷，若不歸入誤下痞滿內，如何比顯辨別？況讀文氣，本分三處。少陽條內云：凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，與此條同。過經條內云：柴胡湯證仍在者，先與小柴胡湯，亦與本節同。惟其分在數處見，故為遙應文法，若並見一處，則為重出矣。

白話文：

辨誤汗病脈證

若風熱未解卻誤用瀉下藥，會形成結胸；濕熱未解而誤下，則會出現身體發黃，均伴隨煩悶不安的症狀。誤下濕熱證時，必定頭部出汗，但其他部位無汗可察。

發汗、催吐或瀉下後，因虛熱煩躁無法入睡，嚴重者甚至會輾轉反側、心中煩悶，可用梔子豉湯治療；若兼有氣短症狀，則用梔子甘草豉湯；若有嘔吐，則用梔子生薑豉湯。凡是服用梔子湯的患者，若平素大便稀溏，不可服用。

此方用於誤治濕熱之證。濕熱的主方本是梔子柏皮湯；若兼外感風寒，則用麻黃連翹赤小豆湯；若熱邪傳入陽明，則用茵陳蒿湯。若誤汗或誤下後，便適用此梔子豉湯。

瀉下後反而更加煩躁，按壓心窩部感覺柔軟的，屬於虛煩，宜用梔子豉湯。
此處解釋“虛煩”二字。所謂“瀉下後”，指用瀉藥後大便通利，此時煩躁應消退；若反而加重，則是誤下所致。按壓心窩柔軟者為虛煩；若按壓堅硬如石，則是結胸。

傷寒六七日，結胸實熱證，脈象沈緊，心窩疼痛、按之硬如石的，用大陷胸湯治療。此段解釋“結胸”二字，應與前文對照。

傷寒經過催吐或瀉下後，心窩脹滿不適，氣逆上衝胸部，起身時頭暈，脈象沈緊。若再發汗會擾動經脈，導致身體震顫搖晃的，用茯苓桂枝白術甘草湯治療。

此段為誤下後茯苓甘草湯證的變證。原方用苓、桂、姜、甘四味，前文論誤汗欲發奔豚時，因中焦虛弱需固護，故去生薑加紅棗以守中。此處誤下後，不僅邪氣擾動胸膈，脈象亦沈緊，說明水濕已陷中焦，故去生薑加白術以祛中焦水濕。

傷寒五六日，大瀉下後，身熱不退、心窩結塊疼痛的，為病未解，用梔子豉湯。
傷寒用丸藥大瀉後，身熱不退、微覺煩躁的，用梔子乾姜湯。
傷寒瀉下後，心煩腹脹、坐臥不安的，用梔子厚朴湯。
太陽病反復發汗又用瀉下，五六日不大便，舌燥口渴，傍晚輕微潮熱，從心窩到小腹硬滿劇痛拒按的，用大陷胸湯。
此處強調大陷胸湯不僅治心窩硬痛，更包括小腹硬滿的情況。

傷寒吐下後七八日未解，熱邪內結，表裡俱熱，時而惡風、大渴、舌燥，煩躁欲飲大量水的，用白虎加人參湯。此屬誤下導致的白虎湯證。

結胸證脈象浮大的，不可用瀉下法，誤下則死。
結胸證症狀俱全且極度煩躁的，亦屬死證。
寸口脈浮大卻誤用瀉下，屬治療錯誤。浮脈主血虛，大脈主寒，寒邪相搏則腸鳴。醫者不知，反讓患者飲冷水，致大汗出，水寒相搏，病情加劇。

問：結胸與臟結如何區分？答：按壓疼痛，寸脈浮、關脈沈者為結胸；若症狀類似結胸但飲食如常、時有腹瀉，寸脈浮、關脈細沈緊者為臟結，舌苔白滑的難治。
臟結無陽證，不顯寒熱往來，患者反顯安靜，舌苔滑的不可攻下。
若脅下原有痞塊連至臍旁，疼痛牽引少腹及陰部的，屬臟結，預後不良。

小結胸病位僅在心窩，按壓痛，脈浮滑的，用小陷胸湯。
寒實結胸無熱證的，可用三物白散（不陷胸湯）。

傷寒發汗或吐下後，心窩痞硬、噯氣不除的，用旋覆代赭湯。此屬誤下小青龍湯證的變證。

傷寒五六日，嘔吐發熱的柴胡湯證，誤用他藥瀉下後，若柴胡證仍在，可再予柴胡湯——此時雖誤下，尚未逆亂。服藥後可能先戰慄後發熱汗出而愈；若心窩硬滿劇痛則為結胸，用大陷胸湯；若僅脹滿不痛則是痞證，不宜用柴胡湯，宜半夏瀉心湯。

以下四段皆因誤治柴胡證所致。誤下柴胡證的條文分散三處有其必要：少陽篇指出，若汗吐下後柴胡證未罷，可再予柴胡湯（如柴胡桂枝幹姜湯、柴胡龍骨牡蠣湯）；輕證不愈者用大柴胡湯或柴胡加芒硝湯；若柴胡證已罷轉為痞滿，則歸入誤下痞證類（如本段半夏瀉心湯）。此分類既避免重復，亦便於對比鑒別。